Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
4) Операции при водянке яичка. Анатомическое обоснование, сущность и техника операций. Водянка оболочек яичка — скопление серозной жидкости между собственными оболочками яичка, при котором оно увеличивается в размерах. Метод Винкельмана. Разрезом длиной до 5—7 см по ходу пахового канала рассекают кожу и подкожную клетчатку. В рану осторожно выводят гидроцельный мешок с яичком. Переднюю стенку собственно влагалищной оболочки яичка вскрывают, опорожняют мешок от жидкости и извлекают яичко. Оболочку выворачивают серозным покровом наружу, края ее сшивают узловыми кетгутовыми швами позади яичка и семенного канатика. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают наглухо. При больших гидроцеле с утолщенными оболочками яичка показана операция Бергмана. Метод Бергмана. После вскрытия гидроцельного мешка оболочки яичка не выворачивают, а резецируют, затем на остатки собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. Яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо. 51 билет 1 Тыл стопы. 2 Латеральный треугольник шеи и межлестничная щель. 3. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову 4. Аппендэктомия. Доступы, методы 1) Топография тыльной области стопы. На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности. На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется (ссадины, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются истоки vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы расположена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев. Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также стволa. dorsalis pedis (продолжение передней большеберцовой артерии) с одноименными венами иn. peroneus profundus. Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, покрытые межкостной фасцией. A. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыл ьные плюсне вые а рт е рии; гл уб о кую под ошв енную в е т в ь , анастомозирующую с латеральной подошвенной артерией. 2) Топография наружного треугольника шеи. Клиническое значение межлестничной щели. Область отграничена спереди задним краем грудино-ключично-сосковой мышцы, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей. Слои Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижне- переднем отделе области — подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично- сосковой мышцы, проходит v. jugularis externa. В этом же месте находятся кожные ветви шейного сплетения, nn. supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn. occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli). Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края. Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижне-передний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare. В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет. Там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm. scaleni, levator scapulae и др. В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов. Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже — пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок. Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника составляет подключичная артерия (ее третий отдел), подключичная вена и плечевое сплетение. Они выходят сюда через межлестничный промежуток (spatium interscalenum). Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключичная вена — ниже и кнутри, артерия – между ними. Артерия, вена и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфатических узлов. От подключичной артерии здесь отходит последняя ветвь — a. transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимфатических узлов. В пределах наружного шейного треугольника проходят в косо-поперечном направлении три ветви подключичной артерии: 1) a. cervicalis superficialis, идущая кпереди от плечевого сплетения; 2) a. transversa colli, проходящая между стволами сплетения; 3) a. suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице. Межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения. МЕЖЛЕСТНИЧНАЯ БЛОКАДА На уровне межлестничного промежутка хорошо доступны верхние и средние корешки сплетения, что обуславливает отсутствие анестезии локтевого нерва при этом типе блокады. Анатомическим ориентиром для введения иглы служит межлестничный промежуток. Следует помнить, что в межлестничном промежутке плечевое сплетение граничит с такими анатомическими образованиями как сонная и позвоночная артерии, внутренняя и наружная яремные вены, эпидуральное и субарахноидальное пространство, возвратный гортанный и диафрагмальный нервы, звездчатый ганглий, что обуславливает высокую частоту повреждений и непреднамеренных блокад этих структур. Показания Межлестничная блокада подходит для оперативных вмешательств в области надплечья и плеча. 3) Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Показания, сущность, техника операции, топографо-анатомическое обоснование. Ампутация Пирогова • костнопластическая горизонтальная ампутация голени на уровне середины лодыжек с закрытием опила костей поперечно рассеченной пяточной костью и мягкими тканями пяточной области с целью создания опорной культи. Условием этой операции является сохранность лодыжкового канала на медиальной поверхности голеностопной области, так как в нем от a. tibialis posterior отходит питающая пяточный бугор ветвь-a.calcanea. Операцию Пирогова не следует производить первично. Короткие мышцы сокращаются, и, будучи инфицированными приносят к своему основанию патогенные микроорганизмы. Выгоднее произвести хирургическую обработку в области самого повреждения, выждать 2—4 недели и по исчезновении опасности развития нагноительного процесса и по образовании грануляционного вала в спокойной обстановке произвести ампутацию Пирогова. Костно-пластичнские ампутации проводятся в три этапа: -рассечение мягких тканей -обработка надкостницы и кости -туалет культи Разрез в виде стремени до кости, идущий через подошву от одной лодыжки к другой. Второй разрез, дугообразный, соединяет начало и конец подошвенного разреза и располагается впереди голеностопного сустава. Отсепаровывается кожа, перерезаются разгибательные сухожилия, вскрывается голеностопный сустав. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют, а пяточная, остающаяся в своем нормальном ложе, перепиливается параллельно кожному разрезу. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени, отпиливают их на уровне лодыжек. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Пяточный бугор с мягкими тканями поворачивается на 90° кпереди и кверху и фиксируется к костному опилу костей голени швами. Сшиваются надкостницы, затем края кожных лоскутов. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Это рассчитано на получение культи голени одинаковой длины с оставшейся здоровой ногой. По заживлении операционной раны и приживлении трансплантата получается булавовидная культя, покрытая кожей, вполне приспособленной к нагрузке весом всего тела. -«длинная пироговская культя». После операции надо наложить гипсовую шину по Юсевичу на культю до половины бедра при сгибании коленного сустава до 170°. Гипсовая шина накладывается непосредственно на операционную рану без всякого подстилочного материала. 4) Аппендэктомия. Анатомо-физиологическая характеристика оперативных доступов. Способы аппендэктомии. Техника операции. Доступы: по Волковичу-Дьяконову, реже-парарект.р-з по Леннандеру. В правой подвздошной области проводят переменный разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея, которая находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость . Сначала скальпелем рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем по ходу волокон тупым способом разводят внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (мышцы нельзя пересекать скальпелем в связи с последующим нарушением кровоснабжения в них). Далее скальпелем рассекают поперечную фасцию живота, париетальную брюшину и входят в брюшную полость. Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва. Виды: Антеградная: 1.У верхушки отростка на его брыж. накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается.У основания отростка накладывают зажим. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура. Далее наклад.кисетный серозно-мышечный шов на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов. Ретроградная: выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка. В а р и а н т ы р а с п о л о ж е н и я а п п е н д и к с а : Ретроцек.,ретроперит.,подпечён.,тазовое,медиальное.__ БИЛЕТ 52 1) Топографическая анатомия подошвенной области стопы. На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, толстая. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апоневрозом. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы. Подапоневротическое пространство стопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное. Медиальное подапоневротическое ложе содержит m.flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа выделяют пяточный канал, образованный m. abductor hallucis и пяточной костью и содержащий медиальныйсосудисто- нервныйпучок подошвы. В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi. Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое.В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adductor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представлены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии. 2) Подчелюстной треугольник. Треугольник Пирогова, его клиническое значение. Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы. Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к a. lingualis. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, - сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, -а свободный задний край m. mylohyoideus — спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней — вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Пирогова треугольник - место выбора для перевязки язычной артерии. Для операции на треугольнике Пирогова больного укладывают с запрокинутой назад и повернутой в противоположную сторону головой. Разрез проводят от переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы посередине между нижней челюстью и подъязычной костью. Дойдя до подчелюстной слюнной железы, ее отсепаровывают и откидывают кверху, разделяют тупым путем тонкую медиальную стенку ее ложа, после чего обнажается клетчатка, выстилающая треугольник Пирогова, и под ней - подъязычно-язычная мышца. 3) Конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову. Ее анатомо- функциональная характеристика, техника выполнения. Конусо-круговая ампутация по Н. И. Пирогову несколько сложнее и травматичнее, но дает лучшие функциональные результаты, так как при этом способе получается культя, обычно не требующая реампутации. Конусо-круговая ампутация выполняется в три этапа: вначале производят круговое сечение кожи и фасции, затем рассекают мышцы и наконец, перепиливают кость. Круговым разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию и по краю сократившейся кожи пересекают мышцы до кости. Перед пересечением мышечных массивов целесообразно поднять конечность кверху. Это делается для того, чтобы сохранить кровь из сегмента, который будет удален. С этой же целью рекомендуется вначале перевязать магистральную артерию, а затем — вену. Делают циркулярный разрез надкостницы и слегка сдвигают ее к периферии. Кость перепиливают по краю надкостницы строго перпендикулярно длинной оси кости. После отсечения конечности перевязывают сосуды. Кровотечение из костномозгового канала останавливают тампоном. Костный мозг из культи вычерпывать не следует, так как это нарушает питание кости и способствует образованию так называемых венечных секвестров. Если раненый потерял много крови или был оперирован в состоянии шока, необходимо произвести переливание крови. Особенно тщательного выполнения требует обработка нервов. Бурденко называл ампутацию — нейрохирургической операцией. Нерв нельзя вытягивать, скручивать, сдавливать. Нерв пересекают на 5 см выше уровня рассеченных мышц, так как вовлечение культи нерва в общий рубец может служить причиной болей. Мышцы над спилом кости сшивать не следует. На рану культи накладываются редкие швы с введением по углам на 24—48 часов резиновых дренажных трубок для стока раневого отделяемого. Ампутационная культя иммобилизируется гипсовой лонгетой. 4) Оперативные доступы к печени. Классификация операций на печени. Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние. Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые. К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени. Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см. Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см. К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный. Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез. Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур). |