Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
пункциями плевральной полости и ｫзакрытымｻ дренированием (торакоцентез). При помощи пункций обосновано лечение закрытых эмпием плевры, небольшого объема (менее 300 мл) или экссудативных плевритов, начинающих трансформироваться в гнойный, без значительного количества фибринозных напластований на плевральных листках и образования плевральных спаек. Иногда пункционный метод является наиболее оправданным при лечении эмпием, локализующихся в «труднодоступных» отделах гемиторакса – апикальных, парамедиастинальных, наддиафрагмальных, междолевых. 3) Гастроэнтероанастомоз. Показания, виды. Гастроэнтероанастомоз– создание соустья между желудком и тонкой кишкой. Показания к гастроэнтероанастомозу: -Неоперабельный рак пилорического отдела желудка. Виды (способы) гастроэнтероанастомоза: -передний желудочно-кишечный анастомоз, -задний желудочно-кишечный анастомоз. Передний желудочно-кишечный анастомоз 1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия. 2. Подготовка петли тонкой кишки. В рану выводят большой сальник с поперечной ободочной кишкой и отбрасывают их кверху. Отступя на 30 см от связки Трейца (дуоденально-еюнальной складки) проводят две держалки через брыжейку тощей кишки. Петлю кишки укладывают впереди поперечной ободочной кишки на переднюю стенку желудка по диагонали. Брюшную полость изолируют стерильными салфетками. 3. Наложение желудочно-кишечного соустья. Накладывают задний ряд серозно-мышечных швов (непрерывных или узловых) между желудком и кишкой длиной 10 см. Стенку желудка в зоне анастомоза отжимают мягким изогнутым желудочным жомом. Рассекают желудок и кишку вдоль линии швов (скальпель, ножницы, электроотсос или несколько больших тупферов). Проводят гемостаз перевязкой сосудов или электрокоагуляцией. Накладывают сквозные швы рассасывающейся нитью 2/0 вначале на заднюю стенку анастомоза, а затем на переднюю. Производят смену инструментов, обкладочных материалов и перчаток хирургов. На переднюю стенку анастомоза - ряд узловых швов нерассасывающейся нитью 2/0 или 3/0. Проверяют проходимости анастомоза. Накладывают межкишечный анастомоз по типу «бок в бок» на 3-4 см ниже связки Трейца (Брауновское соустье). Вводят зонд в желудок. 4. Удаляют салфетки, послойное ушивают рану брюшной стенки. Задний желудочно-кишечный анастомоз 1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия. 2. Подготовка петли тонкой кишки. В рану выводят большой сальник с поперечной ободочной кишкой и отбрасывают их кверху. Отступя на 10 см от связки Трейца (дуоденально-еюнальной складки) проводят держалку через брыжейку тощей кишки. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки делают отверстие, через которое проводят заднюю стенку желудка к петле тощей кишки. Брюшную полость изолируют стерильными салфетками. 3. Наложение желудочно-кишечного соустья. Накладывают задний ряд серозно-мышечных швов (непрерывных или узловых) между желудком и кишкой длиной 10 см. Стенку желудка в зоне анастомоза отжимают мягким изогнутым желудочным жомом. Рассекают желудок и кишку вдоль линии швов (скальпель, ножницы, электроотсос или несколько больших тупферов). Проводят гемостаз перевязкой сосудов или электрокоагуляцией. Накладывают сквозные швы рассасывающейся нитью 2/0 вначале на заднюю стенку анастомоза, а затем на переднюю. Производят смену инструментов, обкладочных материалов и перчаток хирургов. На переднюю стенку анастомоза - ряд узловых швов нерассасывающейся нитью 2/0 или 3/0. Проверяют проходимости анастомоза. Соустье фиксируют швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. Вводят зонд в желудок. 4. Удаляют салфетки, послойное ушивают рану брюшной стенки. 4) Операции при паховых грыжах. Топографо-анатомическое обоснование выбора способов пластики при прямых и косых грыжах. Современные тенденции выбора способа пластики. Операция выполняется под общим наркозом. В ней выделяют следующие этапы: 1. Доступ к паховому каналу; 2. Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка; 3. Ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении; 4. Пластика пахового канала. Натяжной Сейчас используется редко, так как высок процент рецидивов. Дефект устранят при помощи собственных тканей, а края разреза стягиваются. Герниопластика Используется специальная сетка из синтетического материала. Риск осложнений при таком способе – минимальный. Самым грозным осложнением паховой грыжи является ее ущемление, поэтому все грыжи передней брюшной стенки подлежат обязательному оперативному лечению. Наиболее надежной и эффективной операцией при паховой грыже является Герниоаллапластика - операция с использованием медицинского полипропиленового сетчатого импланта. Во время проведения операции открытым способом, хирург делает надрез в области образования грыжи параллельно паховой связки. После этого рассекается грыжевой мешок и проводится осмотр внутренних органов, которые в него сместились. Если не произошло ущемление и некроза тканей, органы помещаются на свои места, а мешок отсекается. В случает осложнений, грыжевой мешок удаляется вместе с содержимым. В процессе сшивания пахового канала используется специальная синтетической сеткой, в которой моделируется пховый канал. Использование сетчатого импланта имеет несколько неоспоримых преимуществ, в частности, отсутствие рискарецидива заболевания и расхождения швов Лапароскопическая операция Считается самой передовой и щадящей методикой. Через проколы вводят эндоскоп и другие медицинские инструменты, при помощи которых устанавливают сетку. Инвазивность метода минимальная, процесс заживления идет гораздо быстрее, а пациент почти сразу может вернуться к обычной жизни. При нежизнеспособности участка кишечника, ущемлённого в грыжевом мешке, выполняется лапаротомия. Критерии жизнеспособности кишечника: • цвет серозной оболочки, • пульсация, • перистальтика. Косая паховая грыжа При косой паховой грыже через глубокое паховое кольцо входит грыжевой мешок, далее проходит через весь паховый канал с выходом через поверхностное паховое кольцо. Расположение грыжевого мешка – под наружной семенной фасцией, а медиально кпереди от грыжевого мешка располагаются элементы семенного канатика. Прямая паховая грыжа Если грыжевой мешок с внутренними органами направлен к поверхностному паховому кольцу через медиальную паховую ямку, то это – прямая паховая грыжа. При таком развитии патологии постепенно растягивается и разрушается задняя стенка пахового канала. При этом грыжа расположена вне семенного канатика. Внутренние пучки мышц, поддерживающих яичко, расположены таким образом, что это не позволяет грыже спуститься в мошонку. Грыжевой мешок идет в прямом направлении, так как внутренняя ямка и наружное отверстие пахового канала расположены друг напротив друга. Исходя их этого пластика при паховой грыже прямого типа направлена на то, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала. Именно она в процессе выхода грыжи подвержена истончению и разрушению. Традиционные методы. 1 ) П л а с т и к а п о Б а с с и н и и е е р а з н о в и д н о с т и ( п л а с т и к а по Н И. Кукуджанову и т д.) Пластика по Marcy, Способ Боброва-Жирара, Способ С.И. Спасокукоцкого, пластика по McVay, Способ М.А. Кимбаровского 2) Пластика по Е Е. Shouldice. Современные методы 3)Операция I.L. Lichtenstein. 4)Пластика с использованием PHS (prolen hernia system) 5)Методика “plug and patch” (пробка и заплата) 6)Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)).__ БИЛЕТ 55 1) Топография воротной вены, ее связи с системой полых вен, прикладное значение. Воротная вена (v. portae hepatis) собирает кровь от непарных и по-лых органов брюшной полости. Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I по- ясничного позвонка в результате слияния 2-х вен: верхней брыжеечной ве-ны (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. splenica). Эти 2 вены на-зываются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) может служить притоком верхней брыжеечной вены. Кроме того, воротная вена принимает правую и левую желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra), предпривратниковую вену (v. prepylorica), околопупочные вены (vv. paraumbilicales), желчно-пузырную вену (v. cystica). +Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части 12-перстной кишки и вступает в печеночно-12- перстную связку, проходит между листками последней и достигает ворот печени. В воротах печени вена делится на 2 ветви — пра-вую и левую соответственно правой и левой долям печени. Операции при портальной гипертензии. Показания. Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки. Причиной повышенного давления в системе воротной вены может быть внутрипеченочная или внепеченочная блокада. Внутрипеченочная блокада является результатом развивающегося цирроза печени, внепеченочная — следствием закупорки главного ствола воротной вены или одной из составляющих ее ветвей (чаще селезеночной). Существуют три типа операций для паллиативного лечения портальной гипертензии: 1) ангиоанастомозы, 2) органоанастомозы, 3) создание дренажа. Целью их является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости. 2) Топография задней поверхности передней брюшной стенки пахово- подчревной области. Места выхода грыжевых мешков при паховых и бедренных грыжах. Топография задней поверхности передней брюшной стенки Паховая грыжа Из-за отличий в строении пахового канала (короткий, широкий и слабо защищен мышечным корсетом) паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин. В зависимости от места формирования и хода канала, грыжи делятся на косые, прямые, внутристеночные, околопаховые, скользящие и комбинированные. Неосложненная паховая грыжа проявляется припухлостью в паховой области, которая увеличивается при натуживании, кашле, чихании. Возможны боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, мошонку, нарушение стула и мочеиспускания. Пальцевое исследование грыжевого канала позволяется определить вид грыжи. Дополнительную диагностику проводят с помощью ультразвука, рентгена, лабораторных анализов. Бедренная грыжа Этот вид грыж чаще диагностируются у женщин по причине особенностей строения таза. Её воротами является бедренное кольцо, которое имеет сложное анатомическое строение и заполнено жировой тканью. Содержимое грыжи – кишечник и большой сальник. Характерным проявлением бедренной грыжи является выпячивание чуть ниже паховой связки. У пациентов отмечаются боли в паху, которые отдают в ногу, и симптомы диспепсии. Для диагностики проводят пальпацию места выпячивания, ультразвуковое исследование грыжи и органов брюшной полости, ирригоскопию и лабораторные тесты. 1-Пупок 6-Семявыносящий проток 2-Наружная пупочная складка 7-Мочевой пузырь 3-Средняя пупочная складка 8-Внутренняя паховая ямка 4-Срединная пупочная складка 9-Надпузырная ямка 5-Наружная паховая ямка 10-Прямая мышца 3) Обработка кости, мышц, сосудов, нервов при ампутации. Опорная культя. Требования, предъявляемые к культе. Обработка мышц: Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию (обеспечивали движение культи) их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают. Устранение дефектов достигается сшиванием мышц-антагонистов. Обработка кости: Необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани. Просто отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем привести к образованию на костной культе остеофитов – костных шипов, получающихся в результате воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила существуют: апериостальный, субпериостальный, и транспериостальный методы обработки. Обработка сосудов производится после отсечения конечности. Крупные сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2 см от перерезанного конца, перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют, артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. В некоторых случаях применяют двойные лигатуры. Более мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; лигатуры при этом накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как может образоваться гематома с последующим нагноением. Обработка нервов: Пересеченные нервные стволы образуют на конце невромы, которые при сращении с операционным рубцом могут стать источником фантомных болей. Чтобы избежать этого применяют вторичное усечение всех видов нервов на 5-8 см выше общего уровня, это производят после того как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий, инфильтрируют 0,25 – 1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия бритвы в направлении перпендикулярном его оси. Требования: -Должна иметь установившуюся форму и размеры; -должна быть безболезненной; -суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны _ _ _ сохранять нормальную подвижность; -кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор». 4) Способы пластики пищевода. Пути проведения искусственного пищевода. Методы пластики пищевода. Внутригрудные методы лечения 1. Загрудинные внеплевральные пластики. 2. Чресплевральные пластики в средостении. 3. Сегментарная резекция пищевода с анастомозом без замещения. 4. Анастомоз пищевода с желудком. 5. Резекции пищевода с замещением дефекта желудком, тонкой или толстой кишкой, кожей. Пластика пищевода желудком. Показания для пластики пищевода: Атрезия пищевода: при наличии очень большого диастаза, когда отсроченный анастомоз не уда лось наложить, а также в случаях неудачи при наложении первичного анастомоза, закончив шимся шейной эзофагостомией. Каустический ожог пищевода, когда бужирование оказалось неэффективным. Повреждение пищевода в результате длительного нахождения в нем инородного тела. Опухоли пищевода, например диффузный лейоматоз, воспалительные псевдоопухоли. Расстройства двигательной активности. 4 метода пластики пищевода: толстокишечным трансплантатом; желудочной трубкой; тощекишечным трансплантатом; перемещение желудка в грудную клетку Метод обладает следующими преимуществами: Желудок имеет прекрасное кровоснабжение. Размеры желудка вполне достаточны, чтобы провести его до шеи. Метод подразумевает наложение лишь одного анастомоза. Несостоятельность анастомоза и стриктуры возникают редко. Технически метод довольно прост в исполнении. Ход операции. 1. Производят срединную верхнюю лапаротомию. На шее производят эллипсоидный разрез вокруг шейной эзофагостомы или, в качестве альтернативы, «низкий» поперечный правосторонний или левосторонний разрез, чтобы выделить шейный отдел пищевода. Может потребоваться боковая торакотомия, если хирург встретится с любыми трудностями при мобилизации торакального отдела пищевода подобная ситуация бывает в случаях эзофагита после каустического ожога, а также после различных повторных попыток сохранения собственного пищевода.лапаротомию 2. Выводят в рану желудок и гастростомическое отверстие ушивают. Мобилизуют желудок по большой и малой кривизне, сохраняя целостность аркад правых желудочно-сальниковой и желудочной артерий.Мобилизацию продолжают проксимально, перевязывая и пересекая короткие желудочные сосуды между дном желудка и селезенкой, а также левые желудочные артерию и вену. 3. Культю дистального отдела пищевода (в случае большого диастаза) мобилизуют из заднего средос тения путем пересечения диафрагмально- пищеводной «мембраны». Пересекают передний и задний стволы блуждающего нерва. Пищевод отсекают на уровне пищеводно-желудочного перехода и дефект в желудке ушивают. 4. Производят пилоропластику. Эзофагогастроанастомоз будет накладываться на самом высоком месте («вершине») дна желудка. 5. Из шейного разреза мобилизуют пищевод. Возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) должен быть сохранен при мобилизации. Медиастинальный туннель создают кпереди от паравертебральной фасции. Выделение продолжают сверху в заднем средостении непосредственно кзади от трахеи и вниз, снизу в паравертебральной пространстве позади сердца под визуальным контролем. Завершают формирование туннеля в заднем средостении, используя выделение пальцами сверху и снизу. 6. Однорядный анастомоз между шейным отделом пищевода и дном желудка накладывают нитью 5/0 или 6/0 через все слои. Перед завершением сшивания передней губы анастомоза в желудок проводят назогастральную трубку 10Р-12Е Раны ушивают, оставляя мягкий резиновый дренаж на шее. У детей с атрезией пищевода, которые до этого никогда не принимали пищу через рот, настоятельно рекомендуется наложить еюностому для питания. Послеоперационное ведение в основном не отличается от такового после любых больших вмешательств.дренаж__ 56 билет 1.Синусы твёрдой оболочки и соединяющие с внешними покрова и венами 2.Вена порта и портокавальные анастамозы 3.Ампутации 4. Гастростома по топареву 2) Твёрдая оболочка головного мозга Твёрдая оболочка головного мозга (dura mater encephali) состоит из двух слоев плотной фиброзной соединительной ткани, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, что позволяет легко разделять её плотные слои. Между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга расположено щелевидное субдуральное пространство (spatium subdurale). В расщеплении листов твёрдой оболочки головного мозга формируются каналы для оттока венозной крови из полости черепа - венозные синусы. Твёрдая оболочка головного мозга имеет три отростка. • Серп большого мозга (falx cerebri) расположен в сагиттальной плоскости над мозолистым телом и разделяет большие полушария, прикрепляется к петушиному и лобному гребням спереди и мозжечковому намёту сзади. • Серп мозжечка (falx cerebelli) залегает также в сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка. • Намёт мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка. Намёт мозжечка прикрепляется к верхнему краю пирамиды и к борозде поперечного синуса, располагаясь почти в горизонтальной плоскости. Намёт мозжечка имеет вырезку (incisura tentorii), через которую проходит средний мозг. При смещении мозга в результате образования эпидуральной гематомы происходит сдавление проходящего здесь глазодвигательного нерва, что проявляется прежде всего расширением зрачка на стороне повреждения. |