Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио- Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo- Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение. Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра. Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др. +З а дние (поя сничные ) д о с т упы А. Т. Бо г а е в ско го , Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени. Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени. • Отделах левой половины печени. Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровойткани, просты ибыстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег- ментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен. При атипичных резекциях основным моментом явля- ется шов печени, который накладывают параллельно раз- резу печени, отступя на1 см в сторону от удаляемой части(с предварительнымнакладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции). 2. Анатомическая (типичная) резекция – производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососу- дистых промежутков. Виды: • правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто- мия – резекция правой или левой половин печени; • лобэктомия – резекция доли печени; • сегментэктомия – резекция сегмента печени. Основные моменты анатомической резекции печени: 1. выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; 2. перевязка печеночных вен в кавальных воротах; 3. рассечение печени по междолевой щели; 4. прикрытие раневой поверхности.__ 53 билет 1. Подколенная ямка 2. Подподъязычная область 3. Средняя оболочечная артерия 4. Ущемлённая и скользящая грыжа 1. Подколенная ямка На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы – подколенная ямка. Границы подколенной ямки следующие: • сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра; • сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы; • снизу и латерально – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей; • снизу и медиально – медиальная головка икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образуют: • planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии; • задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной связкой (lig. popliteum obliquum); • подколенная мышца (m. popliteus). Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы. Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными артерией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Грубера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей седалищного нерва). Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea. +Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ямки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, нижние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формировании артериальной коленной суставной сети). Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки. В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов: 1. Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава. 2. Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов). 3. Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди – сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости. Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки: 1. В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, далее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза. 2. На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов. 3. На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки. 4. В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большеберцовой артерии через отверстие в межкостной мембране. 5. В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва. 2. Подподъязычная область Границы: горизонтальная линия, проведенная на уровне подъязычной кости – сверху; снизу – вырезка грудины, боковая граница – передние края грудинноключичной сосцевидных мышц. Кожа тонкая, подвижная, легкорастяжимая. I фасция образует влагалище для m. peatysma. Между I и II фасциями расположены: vv. jugulares anteriores (вдоль переднего края m. sterno—cleido mast ideus), v. mediana colli (по срединной линии), кожные ветви n. transversus colli (поперечное положение). III фасция образует влагалища для mm. sterhohyoideces, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus, под этими мышцами находится IV фасция (fascta endocervicalis). Под ее висцеральным местом расположены гортань, трахея, щитовидная железа, глотка, пищевод. 3. Средняя оболочечная артерия Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media, — ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия делится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Показаниями к перевязке этой артерии являются кровотечения в результате ранения ее осколками кости во внутречерепном отделе, обуславливающими быстрое сдавление вещества мозга. Намечают линию разреза мягких тканей: основание лоскута должно находиться на линии, соединяющей место прикрепления мочки уха с бровью. От концов указанной линии проводят по плоскости височной кости дугообразный разрез, обращенный выпуклостью кверху. При татаком направлении разреза мы избегаем ранения ветвей лицевого нерва, идущего к замыкающей глаз мышце. Разрез проводится сразу до кости через все мягкие ткани. При помощи распатора мягкие ткани, включая и надкостницу, отодвигают книзу до скуловой дуги. Скуловую дугу перепиливают проволочной пилой или просто пересекают долотом у обоих концов кожного разреза. Все лоскуты мягких тканей вместе со скуловой дугой оттягивают книзу острым крючком, мягкие ткани отделяют до подвисочного гребня (crista infratemporalis) и обнажают всю чешую височной кости. +Дальнейшая операция идет только на кости и на строго обескровленном поле. Фрезой образуют небольшое отверстиев чешуе височной кости. Обнажив твердую мозговую оболочку, это отверстие постепенно расширяют кусачками Люэра. Оттесняя твердую мозговую оболочку и скусывая кость кусочек за кусочком, идут книзу в направлении подвисочного гребня, а затем переходят на основание черепа и продвигаются далее по направлению к остистому отверстию (foramen spinosum), через которое и выходит артерия. Найдя эту артерию у места входа ее в полость черепа через отверстие между костью и твердой мозговой оболочкой, ее перевязывают между двумя лигатурами и затем перерезают. Если нужно перевязать только одну из ветвей средней оболочечной артерии, то трепанация черепа производится в месте, соответствующем ветвлению этой ветви. 4. Ущемлённая и скользящая грыжа Ущемленная грыжа — врожденный или приобретенный дефект передней брюшной стенки, сопровождающийся выпячиванием париетальной брюшины и выхождением внутренних органов из брюшной полости с их ущемлением при сохраненной целостности кожи. 6. Первым этапом операции при ущемленной грыже должна быть герниотомия, оценка грыжевых вод и жизнеспособности ущемленного органа. Для этого грыжевой мешок должен быть вскрыт и ревизован до рассечения грыжевых ворот. 7. Если в грыжевом мешке находятся 2 или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается между ними и находится в брюшной полости ( риск ретроградного ущемления). 9. Оценка жизнеспособности должна выполняться после фиксации и полного освобождения ущемленного органа и его брыжейки о т сдавлений ( рассечение ущемляющего кольца, сдавливающих штрангов, ликвидация натяжения и перегибов брыжейки). 10. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид и розовую окраску, серозная оболочка остается блестящей, перистальтика и пульсация сосудов брыжейки сохранены. 11. При сомнении в жизнеспособности кишки в ее брыжейку можно ввести раствор местного анестетика. 12. Бесспорные признаки некроза кишки (темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки), равно как и сомнения в ее жизнеспособности (в том числе глубокие изменения в области странгуляционной борозды) являются показанием к резекции. 13. Удалению подлежат: участок явного некроза, зоны сомнительной жизнеспособности, 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 — 20 см неизмененного отрезка отводящей. 15 . Предпочтительный способ анастомозирования петель тонкой кишки — «бок в бок». 16. Предпочтительным способом завершения ущемленной грыжи без резекции кишки является ненатяжная пластика с использованием синтетических сеток (паховая грыжа по Лихтенштейну). Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например, мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Операция скользящей паховой грыжи. Наложение внутреннего кисетного шва: При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передне-внутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка при этом следует осторожно с медиальной и задней стороны, а вскрывать мешок необходимо по передне-наружной поверхности. Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка. Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган. Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость. Н. И. Кукуджанов при скользящих грыжах мочевого пузыря рекомендует не ограничиваться частичной резекцией брюшинной части грыжевого мешка, а отделять мочевой пузырь на некотором протяжении от брюшины, чтобы исключить подтягивание его при перевязывании шейки грыжевого мешка, которое впоследствии может привести к образованию рецидива пузырной грыжи. 54 билет 1. височная область , топография 2. плевра , поверхности , синусы 3. гастроэнтероанастомозы 4.паховые и косые грыжи , особенности пластики 1) Топография височной области. Прикладное значение. Височная область. Границы несколько выходят за пределы височной мышцы и соответственно линии прикрепления височного апоневроза. Слои. Кожа в заднем отделе – то же строение что и в лобно – теменно- затылочной области. В переднем отделе кожа тонкая, подкожный слой рыхлый, может быть захвачен в складку. В подкожной клетчатке лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, сосуды, нервы: - a.temporalis superficialis +одноименные вены - n.auriculotemporalis - n.intraorbitalis Лимфатические сосуды впадают часть в поверхностные околоушные, часть в позадиушные узлы. Поверхностная фасция здесь образует тонкий листок. Височный апоневроз (facia temporalis) состоит из 2-х листков поверхностного и глубокого. Между ними заключен 2-ой слой жировой клетчатки – межапоневротический. Под глубоким листком височного апоневроза лежит 3 слой клетчатки – под апоневротический – непосредственно переходит в жировой комок Биша. На надкостнице располагается височная мышца, она заполняет всю височную ямку. В её толще проходят сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporalis profundi. Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющееся основной артерией, питающей dura mater. 2) Топография плевры, ее отделы, синусы. Клиническое значение особенностей передних границ плевры. Виды операций при острых органических эмпиемах плевры. Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру. ^ Висцеральная (легочная) плевра, pleura visceralis (pulmonalls). Книзу от корня легкого образует легочную связку, lig. pulmonale. Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietalis, в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра, pleura costalis,покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Медиастинальная плевра, pleura mediastindlis, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Диафрагмальную плевра, pleura diafragmatica, покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется плевральная полость, cavitas pleuralis. ^ Синусы плевры. В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуютсяплевральные синусы, recessus pleurdles. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных п о л о с т е й . Ме ж д у р е б е р н о й и д и а ф р а г м а л ь н о й п л е в р о й имеется ребернодиафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus. В месте п е р е х о д а м е д и а с т и н а л ь н о й п л е в р ы в д и а ф р а гм а л ь н у ю н а хо д и т с я д и а ф р а г м ом ед и а с т и н а л ь н ы й с и н у с , r e c e s s u s phrenicomediastinalis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуетсяреберномедиастинальный синус, recessus costomediastinalis. Границы плевры. Справа передняя граница правой и левой реберной плевры от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную. Удаление гноя и санация плевральной полости может быть достигнута двумя способами – |