Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
48 билет Передняя поверхность плеча, топография, ложа Сальниковая сумка Операции на костях Блокада по вишневскому 1)Область плеча (передняя и задняя), фасциальные ложа, флегмоны клиническое значение Внешние ориентиры передней области плеча. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча. Границы передней области плеча. Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков. Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, из медиального пучка плечевого сплетения. Подкожная жировая клетчатка передней области плеча рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо. Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располагается медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви п. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis Стенками переднего фасциального ложа плеча являются: спереди — собственная фасция, сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверхностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мышцу, , покрывает глубокая фасция. С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном футляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегородки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв. Заднее фасциалыюе ложе плеча ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади — собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii. Внешние ориентиры задней области плеча. Широчайшая мышца спины, где она прикрепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости Границы задней области плеча Верхняя граница задней области плеча проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя граница задней области плеча расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами задней области плеча являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков. Проекция n. radialis соответствует спиральной линии, проведенной от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области Слои задней области плеча: Кожа задней области плеча толще, чем на передней области плеча, малоподвижна. Подкожная жировая клетчатка задней области плеча часто развита значительно. Через подкожную клетчатку к коже области проходят кожные нервы: n. cutaneus brachii lateralis superior (от п. axillaris), n. cutaneus brachii lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis), иннервирующие зад нелатеральную поверхность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis). Обилие кожных нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримышечных инъекций в трехглавую мышцу плеча. Собственная фасция плеча покрывает m. triceps brachii. Вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча, compartimentum brachii posterior. Содержимым заднего фасциалъного ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети плеча в заднем ложе проходят n. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior. Сразу под собственной фасцией определяются с медиальной стороны длинная головка m. triceps brachii. а с латеральной — латеральная. Медиальная головка располагается глубже. 2) Топография сальниковой сумки. Стенки. Винслово отверстие. Прикладное значение. Сальниковая сумка располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно- почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое(Винслово) отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальниковой сумки самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale. Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum 3) Операции на костях Требования Наряду с консервативным лечением костной патологии, в травматологии и ортопедии применяются оперативные методы лечения. Наиболее типичными операциями на опорно-двигательном аппарате (на костях и суставах) являются: Скелетное вытяжение - сопоставление костных отломков путем их дозированного и разнонаправленного растяжения специальными приспособлениями. Остеотомия - рассечение кости для исправления формы, оси, уда- ления измененной костной ткани и т.д. Трепанация - наложение отверстия в кости для доступа к другим структурам, вскрытия патологического очага. Секвестр- и некрэктомия - удаление гнойного или некротизированного участка кости. Шов и склеивание кости - соединение костных отломков шовным материалом (проволокой, лавсановой лентой, кетгутом) или клеем. Экстра- и интрамедуллярный остеосинтез - соединение костных отломков металлическими конструкциями, накладываемыми на поверхность кости или вводимыми в костно-мозговой канал Костная пластика - соединение костных отломков костным трансплантатом Компрессионно-дистракционный остеосинтез - соединение костей аппаратами Илизарова или другими аппаратами для фиксации спицами костных отломков вне места перелома. 4) Вагосимпатическая блокада Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica). Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в с торону, противоположную ме с ту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино- ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто- нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е. послойного рассечения кожи и глубжележащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов__ 49 Скарповский треугольник Особенности операции при ущемленной паховой грыже Операции при злокачественных новообразованиях шеи Трансумбиликальная портогепатикография Особенности операции при ущемленной паховой грыже. Паховый канал(ПК)—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок (ПК)заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку (ПК) образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении (ПК)образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка (ПК) образована желобом паховой связки. Во внутренней половине (ПК) передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1— 2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В (ПК) у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины. При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. Цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Потягивая слегка семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают. Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку __________грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано. Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.__ операции при злокач.новообразов шеи Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи - это более функциональная операция, при которой сохраняются анатомические образования шеи, удаляемой при операции Крайла (внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и блуждающим нервами). Она выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, т.е. в случаях, когда лимфатические узлы шеи не пальпируются. Методика операции: разрез производится от сосцевидного отростка и далее идет вниз по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В подключичной области он продолжается по нижней шейной складке до переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы с противоположной стороны. Кожные лоскуты отсепарироваются в стороны и грудино-ключично- сосцевидная мышца отводится наружу. После операции на щитовидной железе производится удаление клетчатки и лимфатических узлов надключичной области, бокового треугольника шеи, лимфатических узлов и клетчатки вдоль глубокой яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы подчелюстной и подбородочной областей не удаляются. Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также прелариегеальные узлы. При наличии метастазов в области передневерхнего средостения часто имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку грудины, однако при этом не всегда удается полностью удалить все лимфатические узлы с окружающей клетчаткой. Поэтому приходится производить стернотомию. Опытом удаления метастатических лимфатических узлов с окружающей клетчаткой рака щитовидной железы, располагающихся в верхней грудной апертуре, имеют немногие специализированные клиники, так как такие оперативные вмешательства выполняются как на шее, так и в средостении и носят комбинированный характер. Хирургические вмешательства при рецидивах и после нерадикальных операций имеют свои особенности. При рецидивах опухолевое поражение, как правило, бывает более распространенным, чем при первичной опухоли. Кроме того, значительные трудности при операции обусловлены выраженными рубцовыми изменениями в окружающих тканях. Это касается и операций, выполняемых после нерадикальных оперативных вмешательств. К нерадикальным операциям относятся оперативные вмешательства типа энуклеация, энуклеация - резекция, интракапсулярная резекция доли щитовидной железы. Если у больного после недавно проведенного оперативного вмешательства имеется уплотнение в области операционного рубца или увеличенные лимфатические узлы в области шеи необходимо проводить радиоизотопное исследование, УЗИ и тонкоигольную пункционную биопсию. В случае подтверждения продолженного роста или рецидива при отсутствии отдаленных метастазов, больной подлежит проведению повторной операции. Особенностью оперативного вмешательства при рецидивах рака щитовидной железы и после экономных операций является необходимость обязательного включения в блок удаляемых тканей передних длинных мышц шеи и осуществления, так называемую, переднюю шейную лимфодиссекцию - удаление паратрахеальной, претрахеальной клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами. Данная тактика обусловлена тем, что при повторных операциях вероятность реализации регионарных метастазов в этой зоне увеличивается. |