Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Операция Крайля- о п е р а ц и я , п р и ко т о р о й уд а л яют с я ше й ные лимфоузлы,проводится через 15 дней после удаления первичного очага опухоли и только на одной стороне,где больше поражены лимфатические узлы,а затем,с промежутком в 2-3 недели,на противоположной стороне. Показания: • множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи • наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены ,стенками фасциальных футляров. Техника: Разрез производят от подбородка до сосцевидного отростка, на одной стороне, на 3-4 см ниже нижнего края челюсти. Второй разрез-вертикальный-начинают от первого на уровне средней и наружной трети и ведут книзу на 1 см ниже ключицы , пересекая Грудино- ключично-сосцевидную мышца в нижней ее трети.Кожный лоскут отсепаровывают ,обнажают подчелюстную область, край нижней челюсти грудино-ключично-сосцевидной мышцы и надключичную область.У прикрепления к ключице,после отсепаровки, фасцию отрезают. Прилежащую внутреннюю вену на 2-3 см выше ключицы отрезают после перевязки и выделяют вместе с железами, клетчаткой и мышцей .Клетчатка в надключичной области выделяется осторожно во избежание ранения грудного протока. Обнаженная сонная артерия обшивается фасциальными или мышечными слоями. Анатомическое обоснование трансумбиликальной портогепатографии. Трансумбиликальная портогепатография показана: - при необходимости изучения портальной системы после спленэктомии; - для диагностики первичных, метастатических злокачественных и доброкачественных опухолей печени, кист, паразитарных поражений (эхинококкоз, альвеококкоз), цирроза; - при гепатомегалиях неясной этиологии. Противопоказаниями для исследования являются непереносимость препаратов йода, общее тяжелое состояние больного, резко выраженная желтуха и печеночно-почечная недостаточность. Исследование невозможно при наличии грубых рубцов в эпигастральной области и пересечении круглой связки печени во время предыдущих операций. На портогепатограммах хорошо контрастируются сосуды воротной системы правой и левой половин печени. Происходит равномерное заполнение внутриорганных сосудов. При первичном раке печени главным признаком считают ампутацию ветвей воротной вены в зоне опухоли, изъеденность контуров выпуклых краев печени в капиллярной фазе и наличие бессосудистых участков различной величины. В центральных отделах печени они выявляются легче. Прорастание опухолью субсегментальных сосудистых ветвей приводит к образованию бессосудистого участка треугольной формы. При этом размер бессосудистого участка больше опухолевого узла. При метастатическом поражении печени в капиллярной фазе обнаруживаются «немые» зоны, соответствующие расположению опухолей, в виде «штампованных пробоин». По краю этих дефектов можно видеть культи ампутированных сосудов. При трансумбиликальной портогепатографии выявление метастатических опухолей печени значительно информативнее за счет более высокой концентрации контрастного вещества. Для получения более полной информации целесообразно выполнять снимки в сосудистой и капиллярной фазах. При доброкачественных опухолях печени характерны сдвиг и оттеснение магистральных сосудов от зоны опухоли в отличие от злокачественных опухолей, при которых на портограммах отмечаются бессосудистые участки. При гемангиомах печени внутриорганные ветви воротной вены могут быть раздвинуты и деформированы; по локализации бессосудистых зон и их размерам можно судить о размерах и локализации опухоли. При больших гемангиомах, занимающих всю долю печени, отмечается смещение ворот печени. В этих случаях нормальная сосудистая сеть сохраняется только в непораженных отделах органа. Непаразитарные кисты выглядят на портогепатограммах как дефекты наполнения округлой формы. При этом сосуды смещены и в виде пальцев, держащих мяч, охватывают округлый дефект. При эхинококкозе печени в пораженных отделах органа виден участок округлой формы, соответствующий размерам кисты. Близлежащие ветви воротной вены смещены кистой, сдвинуты ею в сторону и сближены. Долевые и сегментарные вены изгибаются дугообразно и охватывают кисту по периферии в виде пальцев, держащих мяч. Основной ствол воротной вены обычно не изменен, но может быть сдвинут в сторону. При сдавлении основного ствола воротной вены кистой и развитии портальной гипертензии основной ствол сосуда расширяется и смещается. Ампутация крупных сосудов наблюдается только в очень запущенных случаях. В качестве дифференциально-диагностического признака отмечают наличие при эхинококкозе гипертрофии непораженных отделов печени. При альвеококкозе печени спленопортография мало перспективна. Целесообразнее использовать трансумбиликальную портогепатографию. При альвеококкозе вазографическая картина характерна и зависит от стадии развития процесса. В печени определяется аваскулярный дефект соответственно расположению паразитарного узла. Он имеет неправильную форму и повторяет контуры узла. При небольших узлах размером 2—3 см на портогепатограммах виден аваскулярный дефект неправильной формы; сосуды только смещены. На фоне аваскулярных участков могут быть обызвествления в виде «известковых брызг». Гипертрофия непораженных отделов отсутствует. При больших паразитарных узлах на портогепатограммах виден аваскулярный участок неправильной формы. Крупные ветви воротной вены огибают узел аналогично картине при доброкачественной опухоли и эхинококкозе. Мелкие сосуды в зоне паразитарного узла ампутированы. Непораженные отделы печени обычно гипертрофированы. Когда паразитарный узел достигает очень больших размеров, то он сдавливает и прорастает крупные ветви воротной вены и ее основной ствол. Аваскулярный участок занимает всю долю или половину печени. Имеется дефект наполнения крупного сосуда или его ампутация. Трансумбиликальная портогепатография бывает неудачной при прорастании альвеококком круглой связки печени или невозможности разбужировать пупочную вену. 1. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки. Границы треугольника: • сверху – паховая связка (lig. inguinale); • латерально – портняжная мышца (m. sartorius); • медиально – длинная приводящая мышца (m. adductor longus). Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea). В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v. femoralis), кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis), кнаружи от артерии – бедренный нерв (n. femoralis). В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) и наружная половая артерия (aa. pudenda externa). На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis). Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы. Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus). +Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии. 50 билет 1.Запирательный канал, КЗ 2.Заднее средостение 3.Сосудистый шов 4.Водянка яичка Запирательный канал. Клиническое значение Представляет собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его не превышает 2 см, а направление — косое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus. Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и n.obturatorius. Взаимоотношение между ними: снаружи и спереди лежит нерв, кнутри и кзади от него — артерия, кнутри от артерии — вена. N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь. A. obturatoria в самом канале или по выходе из него делится на две ветви — переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae). Дренирование предпузырного пространства по Буяльскому Мак Уортеру Показания. Мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки в результате ранения мочевого пузыря, скопление крови в предпузырном пространстве. Техника операции. Надлобковым разрезом вскрывается предпузырное клетчаточное пространство, выполняют вмешательство на мочевом пузыре. На ощупь или на глаз находят пальцем вход в запирательный канал у нижнего края горизонтальной ветви лобковой кости и страхуют его пальцем, чтобы инструмент которым будет сформирован канал для дренажа не повредил запирательные сосуды. Несколько ниже запирательного канала изогнутым корнцангом тупо проходят внутреннюю запирательную мышцу, мембрану и наружную запирательную мышцу. После прохождения запирательных мышц инструмент попадает в приводящие мышцы бедра, затем под кожу бедра медиальнее бедренных сосудов. Когда инструмент окажется под кожей, ассистент рассекает кожу над инструментом и подает хирургу в инструмент дренажную трубку. Обратным движением дренаж протягивается в предпузырное пространство где и оставляется. В области бедра трубка фиксируется к коже. 2) Топография заднего средостения, значение ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого- двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды: - перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда; - бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань; - пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода; - медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения; - задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями; - верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы. Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры. Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым. Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола. Непарная вена (v. azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены. Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены. Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен. Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение. В заднем средостении находится околопищеводное клетчаточное пространство. Оно ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - медиастинальными фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков. 3) Сосудистый шов при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях но поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосудами. Сосудистый шов является как одним из способов окончательной остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на сосудах. При повреждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва является операцией выбора. Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая: - на оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения шва используют круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга. Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда, придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с 1-й держалкой, конец - со 2-й. Таким же образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой, 3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место накладывают дополнительные узловые швы. Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудистого шва требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургического шовного материала условного номера 8/0-10/0, микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда. Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов. Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при которой один из концов нити с помощью пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками иглодержателя. При соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве вены. Боковой шов артерии – если повреждение меньше 1\3 окружности. Обрабатывают края раны и накладывают узловые швы. Если кровь идет, то можно покрыть лоскутом фасции или венозной трубкой. Механический шов. Накладывается с помощью сосудисто-сшивающего аппарата. На концы сосуда одевают скрепочную и упорную части и делают разбортовку концов сосуда. Затем их плавно сближают и нажимают на затвор. Донецкий предложил кольца с шипами. Их надевают на один конец и сверху натягивают другой; шипы зажимают. Используют преимущественно конец в бок. |