Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
топографо-анатомическое обоснование артерио-мезентериальной проходимости 12-перстной кишки Двенадцатиперстная кишка. Двенадцатиперстная кишка представляет собой полый мышечный орган, имеющий 4 отдела: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий. Толотопия. Двенадцатиперстная кишка располагается в основном в эпигастральной и частично в пупочной областях. Скелетотопия. Форма и протяженность кишки могут быть различными, верхний ее край располагается на уровне верхнего края I поясничного позвонка, нижний - на уровне середины IV поясничного позвонка. Синтопия. Через середину нисходящей части двенадцатиперстной кишки горизонтально проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Внутреннелевая поверхность двенадцатиперстной кишки тесно связана с поджелудочной железой, там же располагается фатеров сосок - место впадения в кишку общего желчного и панкреатического протоков. Наружноправая стенка кишки прилежит к правой почке. Верхняя стенка ампулы кишки формирует соответствующее вдавление на висцеральной поверхности печени. Связочный аппарат. Большая часть кишки фиксирована к задней стенке живота, однако начальные и конечные отделы лежат свободно и удерживаются связками. Ампулу поддерживают печеночно-двенадцатиперстная и двенадцатиперстно-почечная связки. Конечный отдел, или flexura duodenojejunal, фиксирован при помощи связки Трейца, которая, в отличие от других связок, имеет в своей толще мышцу - m. suspensorius duodeni. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается двумя артериальными дугами - передней и задней. При этом верхняя часть этих дуг образована ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии, а нижняя - ветвями верхней брыжеечной. Венозные сосуды располагаются аналогично артериям. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется в основном за счет блуждающих нервов и чревного сплетения. Лимфоотток. Основные лимфатические сосуды располагаются вместе с кровеносными. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, лежащие в воротах печени и в корне брыжейки тонкой кишки.__ Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях. Скелетотопия – L1. Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L1-L3. Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами. Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3. Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними б р ы ж е е ч н ы м и с о с у д а м и в л е в о и в в е р х додвенадцатиперстнотощекишечногоизгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально. Скелетотопия – L3-L2. Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Связки двенадцатиперстной кишки Печеночно-двенадцатиперстная связка Двенадцатиперстно-почечная связка Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно- д в е н а д ц а т и п е р с т н о й а р т е р и и . З а д н я я и п е р е д н я я н и ж н и е поджелудочнодвенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно- двенадцатиперстные узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцати- перстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами. После наложения серозо- серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной железы. 3) Сосудистый шов при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях но поводу аневризм, при наложении анастомозов между сосудами. Сосудистый шов является как одним из способов окончательной остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на сосудах. При повреждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва является операцией выбора. Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая: - на оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения шва используют круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга. Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда, придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с 1-й держалкой, конец - со 2-й. Таким же образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой, 3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место накладывают дополнительные узловые швы. Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудистого шва требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургического шовного материала условного номера 8/0-10/0, микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда. Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов. Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при которой один из концов нити с помощью пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками иглодержателя. При соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве вены. Боковой шов артерии – если повреждение меньше 1\3 окружности. Обрабатывают края раны и накладывают узловые швы. Если кровь идет, то можно покрыть лоскутом фасции или венозной трубкой. Механический шов. Накладывается с помощью сосудисто-сшивающего аппарата. На концы сосуда одевают скрепочную и упорную части и делают разбортовку концов сосуда. Затем их плавно сближают и нажимают на затвор. Донецкий предложил кольца с шипами. Их надевают на один конец и сверху натягивают другой; шипы зажимают. Используют преимущественно конец в бок. 4) Перевязка бедренной артерии в гунтеровом канале. Оптимальный уровень, ориентиры. 1. Положение на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. 2. Разрез кожи длиной 8-10 см по медиальной поверхности нижней трети бедра по проекционной линии сосуда (Кэна). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. 3. Отводят в сторону большую подкожную вену. 4. Обнажают широкую фасцию бедра. Рассекают ее поверхностную пластинку. Обнажают m. sartorius, которую оттягивают крючком кнутри. Открывается сухожилие большой приводящей мышцы. 5. Расстягивая рану крючками у латерального края разреза обнажают m. vastus medialis, который связан плотной пластинкой с m. adductor magnus. Находят переднее отверстие Гунтерова канала (canalis vastoadductorius), через которое выходят n.saphenus и a. genus descendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и по нему рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, подходя к бедренной артерии. 6. Спереди от бедренной артерии находится n. saphenus, а сзади – бедренная вена. 7. Перевязка должна осуществляться ниже отхождения a. genus descendens. +Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, которая участвует в образовании сети коленного сустава. 3 билет 1. Клетчаточные пространства шеи 2. Ампутация 3. Лапаротомия 4. 1) Фасции и клетчаточные пространства шеи Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко: 1. Поверхностная фасция шеи – является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище подкожной мышцы шеи. 2. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы. 3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не доходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расходятся). 4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, окружая их, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод. гортань, трахею, щитовидную железу). 5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатическийствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Образует влагалища лестничных мышц, сосу-дисто-нервного пучка наружного шейного треугольника (а. и v. subclavia, plexus brachialis). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными отростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию. Международная классификация фасций шеи: 1. Поверхностная фасция шеи (соответствует второйфасции по Шевкуненко). 2. Предтрахеальная фасция (соответствует третьей фасции по Шевкуненко). 3. Предпозвоночная фасция (соответствует пятой фасции по Шевкуненко). 4. Фасция основного сосудисто-нервного пучка шеи. Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся. К замкнутым клетчаточным пространствам относятся: 1. Межапоневротическое надгрудинное пространство – располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы). 2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы – образовано второй фасцией шеи. 3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена. 4. Пространство щитовидной железы – располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий. 5. Предпозвоночное клетчаточное пространство – расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи. Сообщающиеся клетчаточные пространства: 1. Преорганное клетчаточное пространство – ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения. 2. Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой заднего средостения. 3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка – образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху – доходит до основания черепа. 4. Пространство наружного треугольника шеи – расположено между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой переднего средостения. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи при опухолях - это более функциональная операция, при которой сохраняются анатомические образования шеи, удаляемой при операции Крайла (внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и блуждающим нервами). Она выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, т.е. в случаях, когда лимфатические узлы шеи не пальпируются. Большинство специалистов, занимающиеся лечением рака щитовидной железы рекомендуют осуществление превентивного фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи при медуллярном и недифференцированном раке, а при высокодифференцированных решительно выступают против такой операции. Однако в последние годы в литературе появились сообщения в пользу выполнения превентивной лимфодиссекции при папиллярном раке щитовидной железы. Методика операции: разрез производится от сосцевидного отростка и далее идет вниз по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В подключичной области он продолжается по нижней шейной складке до переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы с противоположной стороны. Кожные лоскуты отсепарироваются в стороны и грудино-ключично- сосцевидная мышца отводится наружу. После операции на щитовидной железе производится удаление клетчатки и лимфатических узлов надключичной области, бокового треугольника шеи, лимфатических узлов и клетчатки вдоль глубокой яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы подчелюстной и подбородочной областей не удаляются. Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также прелариегеальные узлы. При наличии метастазов в области передневерхнего средостения часто имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку грудины, однако при этом не всегда удается полностью удалить все лимфатические узлы с окружающей клетчаткой. Поэтому приходится производить стернотомию. Опытом удаления метастатических лимфатических узлов с окружающей клетчаткой рака щитовидной железы, располагающихся в верхней грудной апертуре, имеют немногие специализированные клиники, так как такие оперативные вмешательства выполняются как на шее, так и в средостении и носят комбинированный характер. Хирургические вмешательства при рецидивах и после нерадикальных операций имеют свои особенности. При рецидивах опухолевое поражение, как правило, бывает более распространенным, чем при первичной опухоли. Кроме того, значительные трудности при операции обусловлены выраженными рубцовыми изменениями в окружающих тканях. Это касается и операций, выполняемых после нерадикальных оперативных вмешательств. К нерадикальным операциям относятся оперативные вмешательства типа энуклеация, энуклеация - резекция, интракапсулярная резекция доли щитовидной железы. Если у больного после недавно проведенного оперативного вмешательства имеется уплотнение в области операционного рубца или увеличенные лимфатические узлы в области шеи необходимо проводить радиоизотопное исследование, УЗИ и тонкоигольную пункционную биопсию. В случае подтверждения продолженного роста или рецидива при отсутствии отдаленных метастазов, больной подлежит проведению повторной операции. Особенностью оперативного вмешательства при рецидивах рака щитовидной железы и после экономных операций является необходимость обязательного включения в блок удаляемых тканей передних длинных мышц шеи и осуществления, так __________называемую, переднюю шейную лимфодиссекцию - удаление паратрахеальной, претрахеальной клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами. Данная тактика обусловлена тем, что при повторных операциях вероятность реализации регионарных метастазов в этой зоне увеличивается. |