Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
1 Кожа связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. 2 Подкожная клетчатка заключена в ячейки, отраниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами. 3 Собственная фасция В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством. От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухо- жилий сгибателей пальцев. • Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – латеральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости. В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. Abductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиальнее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глубокой ветвью n. ulnaris). Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное пространство, отграниченное спереди горизонтальной частью латеральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом пространстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные затеки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки. • Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди – собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади –V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлениях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digiti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами. • Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками,сзади – глубокой ладонной фасцией. В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое(подсухожильное). Поверхностное пространство находится между ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы. • В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга , которая формируется за счетсоединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3-4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем делятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва).Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как « запретная зона» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова. • В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга , образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы. Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти. На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания: кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс); подкожная (надапоневротическая) флегмона ладони; подапоневроти-ческая флегмона ладони; флегмона тенара; флегмона гипотенара; подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти. Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно- Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца (рис. 3.56). В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении. Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке. 2. Клетчаточные пространства области шеи Замкнvтые клетчаточные пространства: надгрудинное межапоневротическое пространство, футляр поднижнечелюстной железы и футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы ;Spatium interaponeurotucum suprasternale, которое находится тотчас выше рукоятки грудины и образуется в результате прикрепления 2 фасции к переднему краю рукоятки грудины и ключицы, а 3 - к заднему краю их. содержит arcus venosus juguli, которая соединяет v.jugularis anterior/v.jugularis extema. По бокам, позади m.stclmas находятся с обеих сторон по одному слепому карману Грубера. В слепом мешке находятся конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узлы. При наличии гноя в этом пространстве наблюдается «воспалительный воротник». Дренирование надгрудинного межапоневротического пространства может быть осуществлено продольным или поперечным разрезом непосредственно над верхним краем рукоятки грудины. У наружного края мышцы 2 и 3 фасции срастаются и замыкают эти карманы; фасциальный мешок поднижнечелюстной железы, образованный за счёт 2 шейной фасции, а также надкостницы внутренней поверхности нижней челюсти. В этом пространстве заключены подчелюстная железа, клетчатка, лимфоузлы и лицевые артерия и вена - в заднем отделе футляра имеется слабое место, вследствие чего при задержке оперативного вмешательства прорыв гноя происходит в глубокое окологлоточное клетчаточное пространство. ; фасциальный мешок для кивательной мышцы Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму. Незамкнутые клетчаточные пространства: превисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное, сонное влагалище, клетчаточное пространство боковой области шеи; Предвисцеральное клетчаточное пространство располагается между пристеночным и висцеральным листками IV фасции- непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические узлы .Оно сообщается с передним средостением и идёт от подъязычной кocти до вырезки грудины.Ниже перешейка щитовидной железы кпереди от трахеи, зто пространство называется претрахеальным, a.thyroidea ima. Флегмоны превисцерального клетчаточного пространства наблюдаются как следствие ранения или повреждения гортани и трахеи (например, переломы хрящей), так и при воспалительных процессах в щитовидной железе. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клеточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. При гнойных процессах эта перегородка не может служить серьёзным препятствием для распространения гноя в переднее средостение (развивается передний медиастинит). Позадивисцералъное клетчаточное пространство - находится позади глотки и пищевода перед V фасцией и продолжается в заднее средостение. По нему могут распространяться заглоточные абсцессы или околопищеводные флегмоны. Spatium vasonervorum - клетчаточное пространство медиального сосудисто-нервного пучка a.carotis communis, v.jugularis interna et n.vagus - с каждой стороны шеи доходит верху до основания черепа, а внизу идёт в переднее средостение. Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника находится между 2 и 5 фасциями. Глубокое клетчаточное пространство под V фасцией в spatium interscalenum окружает подключичные сосуды (a.subclavia,v.subclavia) и сообщается с подмышечной впадиной. Флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка обычно наблюдаются при переходе инфекции с соседних отделов шеи, чаще по лимфатическим сосудам, при этом распространение гноя происходит вверх и вниз по ходу сосудов и нервов. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов с последующим кровотечением. Spatium prevertebrale - находится между шейными позвонками и V фасцией, достигающее 3 грудного позвонка. В нём лежат длинные мышцы шеи и головы (mm.longus colli et longus capitis) и truncus sympathicus Абсцессы, развивающиеся под предпозвоночной фасцией, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков и могут распространяться вниз в позадиплевральную клетчатку. Разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникнуть в боковую область шеи и далее, по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения, достигнуть подмышечной впадины. 3. Брюшинные сумки' каналы' синусы' карманы. Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое : печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки. Сумки верхнего этажа брюшной полости Правая печёночная сумка спереди и сверху дифрагма сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу верх поверх правой доли открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал. Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой. Преджелудочная сумка располагается между желудком илевой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и переднейстенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается с подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель. Следует выделить латеральный отдел преджелудочной сумки, расположенный кнаружи от желудка и заключающий в себе селезёнку. Этот отдел ограничен 3 связками: lig. phrenicocolicum, lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale, и диафрагмой. Это пространство называется селезёночным углублением, recessus lienalis. Диафрагмально-ободочная связка, прогибаясь книзу, образует нижнюю стенку этого селезёночного углубления. При кровотечениях и нагноительных процессах в селезёночном углублении может скапливаться кровь и осумковываться гнойники. Возникающие в bursa pregastrica абсцессы в результате прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени, часто выходят за ее границы. Они могут распространяться в селезёночное углубление или спереди опускаться до поперечной ободочной кишки и ниже. Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечнойободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал. Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – двенадцатиперстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – двенадцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу,аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени,снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum. и имеет большое практическое значение. треугольник или четырехугольник Кало. Стороны треугольника Кало: - общий печеночный проток, - проток желчного пузыря, - пузырная артерия. Стороны четырехугольника Кало: - общий печеночный проток - проток желчного пузыря, - пузырная артерия. - правая печеночная артерия . Взаимоотношения элементов треугольника Кало необходимо учитывать при операциях на желчном пузыре. Малый сальник, omentum minus, образуется из двух связок: печёночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печёночно-дуоденальной, lig. hepatoduodenale. В печёночно-дуоденальной связке между листками брюшины расположены: справа – общий жёлчный проток (ductus choledochus), слева – общая печёночная артерия (a. hepatica communis), а между ними и позади – воротная вена (v. portae hepatis). В связке лежит печеночное сплетение, в состав которого входят ветви блуждающих нервов,чревного сплетения, а также правого диафрагмального нерва. Участием в формировании печеночного сплетения правого диафрагмального нерва объясняется восникновение «френикус симптома» - иррадиации болей в правую надключичную область - и симптома Мюси - болезненность при надавливании в надключичной области между двумя ножками кивательной мышцы m.stemocleidomastoideus (при заболеваниях печени и желчных путей Большой сальник, omentum majus, состоит из 4 листков брюшины, сросшихся по 2 в переднюю и заднюю пластинки. Передняя пластинка начинается от большой кривизны желудка, а задняя пластинка заканчивается на брыжейке поперечной ободочной кишки. Между пластинками у детей имеется щелевидная полость, которая облитерируется у взрослых людей. Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью (точнее, с печеночной сумкой) посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum (Винслово отверстие). Стенки сальникового отверстия: 1. верхняя – хвостатая доля печени, 2. передняя – печеночно-двенадцатиперстная связка, 3. нижняя – двенадцатиперстная кишка, 4. задняя – париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену. При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковой отверстие, временно сдавить первым и вторым пальцами кровеносные сосуды, расположенные в печёночно- двенадцатиперстной связке. Сальниковая сумка может быть также местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия он остаётся изолированным от свободной брюшинной полости. Нижний этаж Правый боковой канал расположен между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Вверху канал переходит в правое поддиафрагмальное пространство, внизу – |