Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
в правую подвздошную ямку. Патологическая жидкость (гной) при горизонтальном положении человека может затекать в правое поддиафрагмальное пространство, а в вертикальном положении – в правую подвздошную ямку и в полость малого таза. Левый боковой канал вверху отграничен от селезеночного углубления lig. phrenicocolicum (диафрагмально- ободочной связкой), а внизу – свободно переходит в левую подвздошную ямку и малый таз. Правый и левый брыжеечные синусы располагаются по бокам от корня брыжейки, причем левый больше правого. Правый синус сообщается с левым синусом над двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом и с правым боковым каналом, а левый синус – широко сообщается с полостью малого таза. В определенных местах среднего этажа при переходе с органа на орган брюшина образует карманы или углубления:. Переход двенадцатиперстной кишки в тощую кишку в виде изгиба, flexura duodenojejunalis, располагается слева от тела II поясничного позвонка под корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. Углубление под plica duodenojejunalis варьирует в пределах нескольких сантиметров. В некоторых случаях оно может резко увеличиваться, превращаясь в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, - грыжевой мешок. В мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя истинную внутреннюю грыжу, именуемую грыжей Трейтца. В других углублениях брюшины также возможно развитие аналогичных условий для образования внутренних грыж. В брюшной полости расположено 5 карманов (recessus)- наиболее изолированных отделов брюшной полости. 1. Карман Трейтца или двенадцатиперстно-тощий карман, 2. Верхний подвздошно- слепокишечный карман). Нижний подвздошно-слепокишечный карман. 4. Лозади-слепокишечный карман, 5. Межсигмовидный карман). Карман Трейтца ограничен : спереди - plica duodenojejunalis (двенадцатиперстнотощей связкой или связкой Трейтца), сзади - peritoneum parietalis (париетаальиой брюшиной), сверху - mesocolon transversum (брыжейкой поперечноободочной кишки), снизу - flexura duodenojejunalis (двенадцатиперстно-тощим изгибом). Этот карман открыт влево . В нем могут образовываться так называемые грыжи Трейтца, когда в карман может заходить петля тонкой кишки и ущемляться там. 4. Ампутация бедра по Пирогову Циркулярный или эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи. 19 билет 1.Паховые грыжи 2.Дренирование желчных путей 3.Топография серединного нерва 1. Приобретенные паховые грыжи могут быть как косыми, так и прямыми. Врожденные паховые грыжи бывают только косыми . Косые выходные ворота расположены в области латеральной паховой ямки; • грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии; • грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка; • чаще односторонние; • чаще встречаются у молодых (грыжи напряжения ); Прямые паховые грыжи имеют следующие признаки (рисунок 13): • выходные ворота расположены в области медиальной паховой ямки; • грыжевой мешок проходит практически перпендикулярно паховой связке, имеет прямое направление и лежит кнутри от нижней надчревной артерии; • грыжевой мешок не спускается в мошонку и не покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка; • чаще двусторонние; • чаще встречаются у пожилых (грыжи слабости) При пластике врожденных паховых грыж необходимо учитывать особенности строения формирующегося пахового канала ребенка. После рождения развитие пахового канала связано с увеличением его длины, расхождением относительно друг друга наружного и внутреннего паховых колец, укреплением стенок (совместно с развитием передне-оковой брюшной стенки). Паховый канал приобретает анатомическую форму, соответствующую таковой у взрослых,приблизительно к 1 году. Именно это обусловливает разницу технического подхода к пластике грыжевых ворот у детей до и старше 1 года. Общим является стремление к щадящей технике пластики, а именно в качестве пластического материала не используются внутренняя и поперечная мышцы живота. У детей до 1 года наружное и внутреннее кольца расположены рядом, с чем связано практическое отсутствие пахового канала. Таким образом, попадание органов брюшной полости в грыжевой мешок (необлитерированный влагалищный отросток брюшины) и формирование врожденной грыжи связаны с наличием широкого наружного и внутреннего паховых колец. Данный факт и возможность дальнейшего укрепления стенок пахового промежутка с возрастом определяют методику пластики грыжевых ворот у детей до 1 года посредством пластики по Ру-Оппелю (рис. 18.16). Суть методики заключается в сужении наружного пахового кольца без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота за счет наложения швов на апоневроз наружной косой мышцы с захватом паховой связки в проекции пахового канала. После 1 года паховый канал приобретает анатомическую форму, соответствующую таковой у взрослых. В связи с этим в опускании органов брюшной полости в грыжевой мешок основную роль играет слабость передней стенки пахового канала, на укрепление которой и будут направлены основные усилия при пластике грыжевых ворот. Укрепление передней стенки пахового канала без использования в качестве пластического материала краев внутренней косой и поперечной мышц живота предусматривает пластика грыжевых ворот по Мартынову. Суть метода заключается в использовании для укрепления передней стенки верхнего и нижнего листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом низведение верхнего листка апоневроза к паховой связке 4-5 шелковыми швами с последующим подшиванием к нему нижнего листка обеспечивает увеличение прочности передней стенки пахового канала за счет формирования апоневротической дупликатуры. Данная методика имеет существенный недостаток, так как при ее выполнении не ликвидируется паховый промежуток. Пластика грыж у взрослых предусматривает тот факт, что все грыжи являются приобретенными и связаны со слабостью передней (косые грыжи) или задней (прямые грыжи) стенки уже сформированного пахового канала. В зависимости от вида грыж применяют методики, направленные на укрепление передней или задней стенки пахового канала и обязательную ликвидацию пахового промежутка. При косых приобретенных паховых грыжах пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала, что достигается с использованием различных методик, и в частности по Жирару, Жирару-Спасокукоцкому, Кимбаровскому. Метод Жирара (рис. 18.18) предусматривает укрепление передней стенки пахового канала за счет поочередного низведения шелковыми швами к переднему краю паховой связки одномоментно краев внутренней и поперечной мышц живота, затем верхнего листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Завершает пластику фиксация шелковыми швами (типа «полы пальто») нижнего листка рассеченного апоневроза к верхнему с созданием апо- невротической дупликатуры. Пластика грыжевых ворот по Жирару-Спасокукоцкому (рис. 18.19) отличается от предыдущей методики тем, что укрепление передней стенки пахового канала осуществляется путем одномоментного низведения к переднему краю паховой связки верхнего листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, краев внутренней и поперечной мышц живота, захваченных в один узловой шов. Метод Кимбаровского предусматривает укрепление передней стенки пахового канала с использованием специфических швов (рис. 18.20). Узловой шов выполняют одномоментно с проведением лигатуры через верхний листок рассеченного апоневроза, края внутренней косой и поперечной мышц живота, затем лигатуру возвращают через просвет пахового промежутка под вышеназванными мышцами с выколом через нижний край верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Дальнейшее проведение лигатуры через передний край паховой связки и ее затягивание обеспечивают низведение и фиксацию подвернутого под края внутренней косой и поперечной мышц живота верхнего листка апоневроза к пупартовой связке. При этом семенной канатик расположен у задней стенки пахового промежутка. Оригинальность этих швов объясняется тем, что одновременно реализуются: - низведение и фиксация друг к друг анатомических структур (апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связки), имеющих морфологическую общность и, следовательно, одинаковые сроки срастания; - надежная фиксация лигатурных швов, проведенных через плотные соединительнотканные элементы верхнего листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При прямых паховых грыжах пластика направлена на укрепление задней стенки пахового канала. Наиболее распространенной методикой является пластика грыжевых ворот по Бассини. Метод Бассини (рис. 18.21) заключается в укреплении задней стенки пахового канала путем низведения и фиксации к паховой связке с захватом поперечной фасции краев внутренней косой и поперечной мышц живота. При этом семенной канатик предварительно выводится за пределы пахового промежутка и возвращается в него после завершения пластики, располагаясь на уже укрепленной задней стенке. Передняя стенка пахового канала восстанавливается путем сшивания верхнего и нижнего листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Метод Постемпского применяют у лиц пожилого и старческого возраста. Данный метод является универсальным и может выполняться как при косых, так и при прямых приобретенных паховых грыжах, обеспечивая одновременное укрепление передней и задней стенки пахового канала в связи с полным устранением пахового промежутка (слабого места передне-боковой брюшной стенки). Это достигается за счет выведения семенного канатика из пахового канала на держалках и ушивания под ним пахового промежутка наглухо (через все стенки) на всем его протяжении. При этом семенной канатик укладывают над ушитым паховым каналом в подкожной жировой клетчатке. В настоящее время все большее применение как у взрослых, так и у детей приобретает лапароскопическая герниопластика. Это связано прежде всего с малотравматичностью мини-инвазивных оперативных вмешательств. Однако лапароскопические операции применимы не во всех случаях. Так, абсолютными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике являются ущемленные паховые грыжи с наличием необратимых изменений кровообращения в стенке ущемленного органа, невправимые паховые и пахово-мошоночные грыжи, флегмона грыжевого мешка. Возможно устранение грыжевых ворот посредством эндоабдоми-нальной протезирующей герниопластики, когда грыжевые ворота закрывают сетчатым протезом, размещенным в брюшной полости на париетальной брюшине со стороны внутренней части входных ворот. При этом особое внимание обращают на топографическую анатомию передне-боковой брюшной стенки со стороны брюшной полости. Предельно осторожно следует проводить манипуляции в так называемой зоне рокового треугольника, в пределах которой могут быть повреждены подвздошные сосуды и семявыносящий проток. Этот треугольник образован с медиальной стороны семя- выносящим протоком, с латеральной - сосудами яичка, вершина направлена в область внутреннего пахового кольца. 2. Дренирование желчных путей Показаниями к дренированию желчных протоков являются декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии, интраоперационная холангиография, контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку. Выделяют следующие виды дренирования желчных протоков: чрескожное чреспеченочное, эндопротезирование, открытое дренирование. В результате наружного дренирования желчь частично или полностью поступает наружу. В настоящее время оптимальным считается выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, когда пункция желчных протоков осуществляется под контролем ультразвука или рентгенотелевидения. Для этого визуализируют желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке делают разрез кожи, через который проводят наружную иглу и под УЗИ-контролем осуществляют пункцию (рис. 10, а). После визуализации кончика иглы в просвете желчного протока удаляют стилет. Правильность положения иглы контролируют по вытеканию желчи или ее аспирации шприцем. Затем через просвет иглы в желчный проток вводят проводник (рис. 10, б). Последний под УЗИ-контролем продвигают как можно 11 дальше таким образом, чтобы его конец был направлен к обтурированному отделу билиарного дерева. После введения проводника пункционную иглу извлекают и по нему последовательно вводят дилататоры, которыми бужируют отверстие в печени и передней стенке желчного протока (рис. 10, в). Далее по проводнику до уровня обструкции низводят дренажную трубку (рис. 10, г), после чего проводник удаляют и проводят аспирацию максимально возможного количества желчи. Правильность положения катетера контролируют рентгенологически, выполняя фистулохолангиографию. Следующие интраоперационные (рис. 12): 1) по Пиковскому: через культю пузырного протока один конец дренажной трубки вводят в общий желчный проток по направлению к 12- перстной кишке, а второй выводят наружу; а б в г 2) по Вишневскому: один конец дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени, а второй выводят наружу; 3) по Керу: через холедохотомическое отверстие вводят Т-образный дренаж, один конец которого выводят наружу, а остальные направляют в сторону печени и 12-перстной кишки. 3. Топография срединного нерва N. medianus, срединный нерв (C5-С8, Th1), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем - в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев. Одна из ветвей, п. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке, и иннервирует глубокие сгибающие мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав. Над лучезапястным суставом n. medianus дает тонкую кожную ветвь - ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут к обоим сторонам I-III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони; пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы 20 билет 1. Голень, топография 2. ДПК,топография, отделы и тд 3. операции при язве желудка 1. Голень, топография ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ГОЛЕНИ ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ: Мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки, бугристость, передний и медиальный края большеберцовой кости. ГРАНИЦЫ: =верхняя- поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, =нижняя- поперечная линия, проведенная через основания лодыжек, =медиальная- по внутреннему краю tibiae, =латеральная- по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus. СЛОИ: =Кожа передней области голени на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах. =Подкожная клетчатка передней области голени имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет. =Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени. =На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. с латеральной стороны — ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены, vv. perforantes. соединяются с глубокими венами =Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц- разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. |