Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
герниопластики по Кукуджанову и Шоулдайсу. Проведенные экспериментальные исследования и клинические данные относительно реконструкции поперечной фасции по Шоулдайсу, благодаря которой уменьшается диаметр глубокого пахового кольца и укрепляется задняя стенка пахового канала, позволили нам сделать вывод, что даже тогда, когда поперечная фасция резко перерастянута и не выдерживает нагрузку более 735 г, она способна противостоять внутрибрюшному давлению. Это давление - один из важных факторов в возникновении и развитии паховой грыжи. С помощью методов Кукуджанова и Шоулдайса высокий паховый промежуток из треугольной формы превращается в щелевидно-овальную, уменьшаются размеры глубокого Махового кольца, укрепляется задняя стенка пахового канала и тем самым восстанавливается его нормальная анатомия. При выполнении операции по Кукуджанову и Шоулдайсу также возможно повреждение бедренных и нижних чревных сосудов, поэтому необходимо помнить, что бедренные сосуды располагаются в нижнелатеральном углу операционной раны, а нижние сосуды проходят на 1 см кнаружи от внутреннего пахового кольца. Частота их повреждения меньше, чем при способе Бассини, так как в этих случаях поперечная фасция рассекается и при осторожных манипуляциях в данной зоне под контролем зрения этих осложнений можно избежать. При оперативном лечении паховых грыж возможно ра з витие послеоперационных невритов и невралгии с иррадиирующими болями в мошонку, яичко и бедро сразу же после операции. Причина этих осложнений, которые чаще отмечаются при использовании метода Бассини и Постемпского, заключается в широком захвате нижнего края боковых мышц живота с нервными волокнами или в глубоком захвате желобка паховой связки с ветвями бедренного нерва.__ 30 билет 1) передняя область плеча 2) декомпрессионная трепанация черепа 3) кишечный шов 4) паховые грыжи 1) передняя область плеча, топография лучевого нерва. • Границы плеча: верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области. • Передняя область плеча 1 Кожа , иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis. 2 Подкожная клетчатка 3 Поверхностная фасция В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов. 4 Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее. Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно- плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus. Основной сосудисто-нервный пучок , состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Плечевая артерия в верхней трети– глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия. Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв. Топография лучевого нерва: Луче нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и лат головками 3хглавой мышцы. Далее он идет в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости. Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает ramus deltoideus, анаст с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огиб плеч кость. В ср трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе ср и нижн трети области прободает лат межмыш перегородку и возвр в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens. Доступ к луч нерву (по Сазон-Ярошевичу): в верхн трети плеча разрез по краю широч м спины, потом косо вниз и кзади от медиальной борозды 2главой мышцы. В нижн трети раз над серединой плечелучевой м. Разрез можно продлить дистально на 6-7 см. Футлярная анест осн на соблюдении топогафоанатомических особенностей при нагнетании ноноканиа в соединительнотканные влагалища мышц. Футлярная анестезия верхней конечности по методу А. В. Вишневского: Футляр анест производят под жгутом, наложенным выше уровня введения новокаина. Верхн конечность отводят под прямым утлом и укладывают на подставку. На 1-2 см кпереди (или кзади) от основного СНП плеча, в медиальной борозде плеча, последовательно производят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,25 % р-ом новокаина. Через эти точки длинной иглой, предпосылая впереди нее новокаин, достигают плечевой кости. После отведения конца иглы от плечевой кости плавно вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Р-р новокаина под все возрастающим давлением проникает в рыхлую ткань фасциальных перегородок и блокирует главные нервные стволы. Аналогичным способом вводят новокаин в заднее мышечное ложе. Если выпадает ф-ия мышц сгибателей, но сохр чувст задн обл предпл, то повреждена только глубокая ветвь луч нерва, а если и то, и то отсутствует – значит повр весь нерва до его деления на ветви. 3) Декомпресионная трепонация черепа, показания, техника Декомпресионная трепонация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы . Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу. Этапы операции: 1)подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы; 2)рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы; 3)рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2; 4)наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см; 5)вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами; 6)послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают. Кишечный шов 1. Требования Кишечные швы - все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник). Общие требования: соблюдение асептики, гемостаза и минимального травмирования тканей; создание герметичности при адаптации слоев; применение рассасывающего материала при сквозных и погружных швах и нерассасывающего - при серозно-мышечных швах; швы из рассасывающего материала - непрерывные, а из нерассасывающего - в виде узловых; кишечный шов накладывается с помощью круглых (колющих) игл. 2. Сквозные швы вворачивающий скорняжный шов Шмидена - нить идет изнутри кнаружи (слизистая - сероза, слизистая - сероза), при этом стенки вворачиваются и соприкасаются серозными поверхностями; узловой (отдельный) шов - через все слои стенки с узелками внутрь просвета; обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая - сероза, сероза - слизистая). Асептические швы: кисетный шов - серозно-мышечный шов, используется для погружения культи червеобразного отростка; Z- образный шов, накладываемый поверх кисетного, укрепляет последний. Гемостатические швыимеют целью надежный гемостаз сосудов, который достигается наложением обкалывающих швов или швов Ревердена-Мультановского, при наложении которых нить, накладывающая в петлю идет взахлест и затягивается. Строчечный шов применяют при ушивании культи желудка во время резекции. Прокол культи ведут спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. На противоположной стороне прокол делают в обратном направлении на том же уровне ближе к малой кривизне. Вкол с передней поверхности проводят между первым и вторым вколом. Так продолжают до противоположного конца культи. При этом получается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок сдавливается. Механический шов - применяется при резекции желудка и кишки, наложении гастроэнтероаностамоза и др. Шов выполняется с помощью сшивающих аппаратов и танталовых скобок. Преимущества этого шва - быстрота и надежность. 3. Модификации швов Швы бываютоднорядные, двурядные и трехрядные. При однорядном сквозном шве стенки сшиваемых отделов желудочно-кишечного тракта соединяют узловыми швами через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь. Этот шов менее герметичен, чем остальные. Двухрядный шов - стенки сшиваемых отделов соединяются двумя рядами швов, внутреннего - через все слои и наружного серозно-мышечного. Трехрядные швы включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают хорошую герметичность и гемостаз. 1 Классификация Грыжа - это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота - это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок - париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы. Классификация грыж. Внутренние - грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные. По этиологии - врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам - вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи - сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах - пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости. Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость. 2. Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала. Цель операций - устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций: послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием; рассечение грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; вскрытие мешка и ревизия его содержимого; перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки; пластическое закрытие грыжевых ворот. Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 - 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару- Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др. 5. Ущемленные грыжи В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине-багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30 - 40 см., а отводящей - на 15 - 20см. 32 билет 1.Сонный треугольник шеи 2. Фасции живота 3. Дренажи желудка 4. Вычленение стопы в суставе Лисфранка 1. Сонный треугольник шеи Границы сонного треугольника: граница вверху — заднее брюшко m. digastricus, спереди — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, сзади — передний край n. sternocleidomastoideus. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино- ключично-сосцевидная мышца оттянута кнаружи. ^ Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино- ключично-сосцевидная мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно- подъязычной мышцы (рис. 4). По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли – ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n.hypoglossi – BNA), образованной ветвями I-III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m.digastricus и m.stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника. На уровне верхнего края щитовидного хряща a.carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a.carotis interna лежит глубже и кнаружи, a.carotis externa – поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н.И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху. ^ Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что наружная сонная артерия отдает ряд ветвей: - верхнюю щитовидную артерию, a.thyroidea superior; - язычную артерию, a.lingualis; - лицевую артерию, a.facialis; - затылочную артерию, a.occipitalis; - восходящую глоточную артерию, a.pharingea ascendens. Внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Изнутри к общей сонной артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы – глотка. В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn.glossopharyngeus, vagus, sympathicus). Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв. |