Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Мышченая иннервация: • Верхняя и средняя трети предплечья: o Локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris) o Локтевая часть глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus pars ulnaris) • Кисть: o Мышца отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) o Короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis) o Короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis) o Мышца противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi) o III и IV червеобразные мышцы (mm. lumbricales III, IV) o Межкостные мышцы (mm. interossei dorsales et palmares) o Мышца приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis) o Широкий сгибатель пальцев, глубокая головка (m. flexor pollicis brevis, caput profundum) (частично) o Короткая мышца приводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis) (частично) Чувствительная иннервация: • Ладоная поверхность запястья: o Ладонная кожная ветвь локтевого нерва (r. cutaneus palmaris n. ulnaris) – кожи внутренней части кисти • Ладонная поверхность кисти: o Соединительные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communis) – кожа ладони на уровне IV и V пальцев o Собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii) – кожа V пальца, а также внутренней поверхности IV пальца • Тыльная поверхность кисти: o Задняя кожная ветвь локтевого нерва (r. cutaneus dorsalis n. ulnaris) – кожа ладони на уровне IV и V пальцев, кожа дистальных фаланг V пальца, проксимальных фаланг, а также внутренней поверхности дистальных фаланг IV пальца, а также иннервация кожи внутренней поверхности проксимальных фаланг III пальца Блокада локтевого нерва в области локтя. Рука в разогнутом положении отведена в сторону. Пальпаторно несколько проксимальнее медиального мыщелка плеча вызывается парестезия с иррадиацией в мизинец. Короткую иглу вводят до появления парестезии и в фиксированном положении ее инъецируется 3 мл анестетика. Возможна ориентация иглы на проксимальную часть локтевой борозды. Следует опасаться интраневрального введения анестетика. 2. топография воротной вены, порто-кавальные анастомозы Воротная вена (v. portae hepatis) собирает кровь от непарных и полых органов брюшной полости. Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I поясничного позвонка в результате слияния 2-х вен: верхней брыжеечной ве-ны (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. splenica). Эти 2 вены называются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) может служить притоком верхней брыжеечной вены. Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части 12-перстной кишки и вступает в печеночно-12- перстную связку, проходит между листками последней, где располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока, и достигает ворот печени. В воротах печени или на расстоянии 1,0-1,5 см от ворот вена делится на 2 ветви — правую и левую соответственно правой и левой долям печени. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. До вхождения в ворота печени (в толще печеночнодуоденальной связки) в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystica (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Портокавальные анастомозы Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Важная роль при нарушении оттока венозной крови из системы воротной вены (v. portae) принадлежит многочисленным портокавальным анастомозам, которые особенно хорошо развиты в области пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки и забрюшинного пространства. • Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. В норме из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) в воротную вену (v. portae), а из верхних отделов - в систему верхней полой вены (v. cava superior). При портальной гипертензии отток идёт от воротной вены преимущественно по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) через вены пищевода в систему верхней полой вены (v. cava superior), что сопровождается варикозным расширением вен пищевода и их частыми разрывами с сильным кровотечением. • Анастомоз, расположенный на передней брюшной стенке, где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки (система верхней и нижней полых вен) с околопупочными венами (система воротной вены). Один из ранних симптомов при циррозах печени - расширение вен передней стенки живота («голова медузы»). • Анастомоз, расположенный в области прямой кишки, где отток крови идёт с одной стороны по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в воротную вену (v. portae), с другой - по средней и нижней прямокишечным венам (v. rectalis media et inferior) в нижнюю полую вену (v. cava inferior). Псевдогеморрой, развивающийся при портальной гипертензии, часто сопровождается профузными кровотечениями из прямой кишки. • Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве, где вены корня брыжейки тонкой кишки и вены толстой кишки (из системы воротной вены) анастомозируют с венами забрюшинной клетчатки (из системы верхней и нижней полых вен). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при портальной гипертензии приводит к обильной транссудации жидкости через париетальную брюшину и образованию асцита. 3. круговые ампутации Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции. По виду и способу кожных разрезов различают следующие виды ампутаций: 1) Циркулярный (или круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. 2) Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают в виде одного или нескольких лоскутов (одно- и двухлоскутные) (способ Лоудхэма). 3) Ампутации с кожной манжеткой (способ Пти). 4) Овальный, или эллипсовидный, способ, когда разрез кожи выполняют в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными: - усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи; - меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей. Существенный недостаток циркулярных ампутаций - рубец всегда располагается на опорной поверхности культи и может травмироваться протезом. Виды круговых ампутаций В зависимости от способа рассечения мягких тканей: 1. Гильотинная - все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации. 2. Одномоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации. 3. Двухмоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость. 4. Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по к р а ю с о к р а т и в ш и х с я гл у б о к и х м ы ш ц . Э т а о п е р а ц и я б ы л а разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра. Требования, предъявляемые к культе К полноценной культе предъявляются следующие требования: - должна иметь установившуюся форму и размеры; - культя должна быть безболезненной; - суставы сохранять нормальную подвижность; - кожа культи - хорошо выносить нагрузку. Форма культи имеет чрезвычайно большое значение. Наиболее выгодна цилиндрическая форма культи, так как при ней удается получить хорошую фиксацию при соединении протеза с культей. Культя конической формы имеет у вершины выступающий конец кости, покрытый только кожей. Наиболее частые причины образования культи конической формы следующие: - ампутация, произведенная у детей без учета интенсивного роста костей; - гильотинная ампутация. Такие культи не пригодны к протезированию и требуют корригирующих операций – реампутаций. Культи, непригодные к протезированию, называются порочными. Причины порочной культи различны: - грубый, неподвижный рубец на рабочей поверхности культи; - недостаточная или чрезмерная длина культи; - резкая болезненность культи; - хронические воспалительные процессы в культе; остеофиты культи и др. Функциональная полноценность культи зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения. Пороки культи, как правило, зависят от технических погрешностей при выполнении ампутации. 4. паховые грыжи Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают косые и прямые. Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца. Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой г рыже п е рв о п р и ч и н о й п ат ол о г и ч е ско го вы п я ч ива н и я явл я е т с я несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление. Операция грыжесечения при косых паховых грыжах Способ Жирара-Спасокукоцкого Техника. Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дубликатуру апоневроза. Преимущества: соединяются однородные ткани; образуется прочный рубец; уменьшается паховый промежуток. Способ Мартынова Суть способа Мартынова заключается в укреплении передней стенки пахового канала с использованием однородной ткани (из листков рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота) за счёт подшивания медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика, а затем латерального лоскута поверх медиального Таким образом, способ, предложенный автором, сводится к образованию дупликатуры из листков рассечённого апоневроза. Способ Кимбаровского Техника. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы, выделения грыжевого мешка, обработки и отсечения его режущей иглой с шёлковой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1 - 1,5 см, захватывая по ходу в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, и возвращают через выкол иглы у самого края того же медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направлению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают задний край паховой (пупартовой) связки. При затягивании лигатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. После этого латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к участку внутреннего лоскута апоневроза, прикрывая предыдущие швы, в результате чего формируется дупликатура апоневроза (второй ряд швов). Преимущества. Соединяются однородные ткани (внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывает свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц и подшивается к паховой связке); семенной канатик остаётся интактным. Способ Боброва-Лкжа-Шампионьера Техника. Рассекают мягкие ткани соответственно проекции пахового канала. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см дистальнее шва, наложенного на шейку мешка. Переднюю стенку пахового канала укрепляют путём последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с захватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика располагаются сзади. С целью профилактики образования остаточной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки сшивают подкожную жировую.клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы. Преимущества. Способ Боброва обоснован анатомически, так как обеспечивает приживление однородных тканей. Способ гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведённая методика является лучшей для мышечно-апоневротического укрепления передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах. Операция грыжесечения Этапы операции: Подготовительный этап - обезболивание I этап - грыжесечение. • Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области. • Рассечение грыжевых ворот. • Выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его. • Вскрытие мешка и ревизия его содержимого. • Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки. II этап - пластическое закрытие грыжевых ворот. Положение больного: на спине. Обезболивание: Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз. Операция грыжесечения при прямых паховых грыжах Способ Бассини Техника. После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Края рассечённого апоневроза отводят в стороны. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота должен быть тщательно отделён от внутренней косой и поперечной мышц. Затем рядом глубоких узловых шёлковых швов подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке. Важным моментом пластики по способу Бассини является технически правильное подшивание к паховой связке соответствующих анатомических образований с целью наименьшей её травматизации. В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на вновь созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота. С целью профилактики образования остаточной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки после проведённой пластики грыжевых ворот сшивают подкожную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы. 29 билет 1. Височная область 2. Наружный треугольник шеи, межлестничная щель 3. Сосудистый шов 4. Особенности ущемленных грыж 1. Височная область • границы спереди - лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости; сзади и сверху - верхняя височная линия; снизу - скуловая дуга. 1 кожа 2 Подкожная жировая клетчатка, в ней проходит тонкий листок 3 поверхностной фасции , являющейся продолжением сухожильного шлема. Под находится рудиментарная мышца ушной раковины, а также проходят поверхностные сосуды и нервы. Поверхностная височная артери(от нее здесь отходит сред височная артерия; |