Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
2. Фасции живота Фасции живота покрывают не только отдельные мышцы брюшных стенок. Снаружи, со стороны подкожной клетчатки, имеется поверхностная фасция, которая покрывает наружный слой мышц живота, являясь продолжением поверхностной фасции груди. Со стороны брюшной полости стенки живота выстилает внутрибрюшная фасция. В стенках живота, в связи со сложным их строением, имеются слабые места, где могут образовываться грыжи. Это белая линия живота, пупочное кольцо, а также паховый канал. Фасция живота {fascia abdominis) включает в свой состав париетальную (внутрибрюшную), висцеральную и забрю- шинную фасции. Париетальная (<внутрибрюшная) фасция живота {fascia abdominis parietalis (iendoabdominalis)) покрывает изнутри поперечную мышцу живота (в этом месте называется поперечной фасцией) и большую поясничную мышцу (поясничная часть пояснично-подвздошной фасции). В области квадратной мышцы поясницы поперечная фасция переходит в глубокую пластинку пояснично-грудной фасции (сии.: фасция квадратной мышцы поясницы). Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре большой поясничной мышцы (под париетальной фасцией живота), - потенциальный путь распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра. Висцеральная фасция живота {fascia abdominis visce- ralis) покрывает заднюю поверхность органов, расположенных экстра- или мезоперитонеально (двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочных кишок и поджелудочной железы). Лучше всего она выражена на задней поверхности восходящей и нисходящей ободочных кишок и в этом месте называется позадиободочной фасцией (фасцией Тольдта (Toldt)). В области боковых каналов эта фасция срастается с париетальной брюшиной, а с медиальной стороны связана с фасциальными футлярами сосудов и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Забрюшинная фасция {fascia extraperitonealis) ориентирована во фронтальной плоскости. Она начинается на уровне задних подмышечных линий. В этом месте брюшина переходит с боковой стенки живота на заднюю стенку и срастается с поперечной фасцией. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на две пластинки. Они охватывают почку спереди и сзади, образуя почечную фасцию {fascia renalis). Пластинки называются соответственно предпочечной (Герота (Gerota)) и позадипочечной фасциями (Цуккеркандля (Zuckerkandl)). Книзу от почек пластинки почечной фасции проходят спереди и сзади мочеточников, окружая их в виде футляра. Медиально предпочечная фасция срастается с фасциальным футляром аорты и нижней полой вены, а позадипочечная фасция переходит в фасцию, покрывающую большую поясничную мышцу, которая фиксируется к телам поясничных позвонков. 3. Дренирование желудка . К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка,наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия). Паллиативные операции на желудке Гастростомия – наложение искусственного свища желудка. Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка. Классификация: трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки; губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция. Гастростомия по Витцелю трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз; выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела; наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки; погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов; наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в полость желудка; затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов; выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы; фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозномышечными швами. Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру трансректальный доступ; выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5-2 см друг от друга; вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки; последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего; выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;гастропексия. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения. Губовидная гастростомия по Топроверу оперативный доступ;выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их; рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки; поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на- ружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой); подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к коже; по завершении операции трубка удаляется и вставляется только на время кормления. 33 билет 1. Оперативный доступ, приём 2. Топография легких 3. Оперативный доступ к пищеводу на шее 4. Бедренная грыжа 34 билет 1.бедр канал 2.Верх Брыжеечная арт ... 4.Сухожильн влагалища 36 билет 1. Топография лучевого нерва . Повреждение на различных уровнях 2. Аппендикс все про его 3. Принципы разъединения и соединения тканей 1. Топография лучевого нерва Ход лучевого нерва: лучевой нерв образуется из [вторичного] заднего пучка плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей СV – СVIII спинномозговых нервов; по задней стенке подмышечной впадины нерв спускается вниз, находясь сзади подмышечной артерии и располагаясь последовательно на брюшке подлопаточной мышцы, на сухожилиях широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; достигнув плечеподмышечного угла между внутренней частью плеча и нижним краем задней стенки подмышечной впадин, лучевой нерв прилегает к плотной соединительнотканной ленте, образованной соединением нижнего края широчайшей мышцы спины и задней сухожильной части длинной головки трехглавой мышцы плеча (в области выхода лучевого нерва из подмышечной ямки от его основного ствола отходит задний кожный нерв плеча); далее нерв лежит непосредственно на плечевой кости и борозде лучевого нерва, иначе называемой «спиральным каналом [желобом]», в этом канале нерв описывает спираль вокруг плечевой кости, проходя изнутри и кзади в передненаружной направлении; далее нерв на уровне наружного края плеча на границе средней и нижней трети плеча изменяет направление своего хода, поворачивает вперед и прободает наружную межмышечную перегородку, переходя в передний отсек плеча; ниже нерв проходит через начальную часть плечелучевой мышцы и опускается между ней и плечевой мышцей; пройдя плечевую мышцу, лучевой нерв пересекает капсулу локтевого сустава и проходит к супинатору; в локтевой области на уровне наружного надмыщелка плеча или же на несколько сантиметров выше или ниже него основной ствол лучевого нерва делится на поверхностную и глубокую ветви; поверхностная ветвь идет под плечелучевой мышцей на предплечье; в его верхней трети нерв располагается кнаружи от лучевой артерии, проходит через промежуток между костью и сухожилием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижнего конца предплечья; здесь эта ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales); последние разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; глубокая ветвь лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и направляется на тыльную поверхность предплечья (плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называется аркадой Фрозе); проникая через канал супинатора глубокая ветвь лучевого нерва прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными разгибателями кисти и пальцев. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный (задний) межкостный нерв предплечья – он проходит между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава. Таким образом, можно выделить четыре наиболее важных (с клинической точки зрения) части лучевого нерва: 1. основной ствол (двигательная и сенсорная функция) – на уровне плечевой кости, 2. поверхностная ветвь (сенсорная функция), 3. внутренняя ветвь (двигательная функция) и ее продолжение – 4. задний (тыльный) межкостный нерв (двигательная и чувствительная функция). Мышцы, которые иннервирует лучевой нерв: 1. трехглавая мышца плеча, локтевая мышца (их иннервация - при прохождения лучевого нерва в подмышечной ямки, на уровне плечеподмышечного угла и в спиральном канале); 2. плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти (их иннервация - на уровне нижней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку); 3. короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор (их иннервация – на уровне верхней части верхней трети предплечья); 4. разгибатель пальцев кисти [основные фаланги], локтевой разгибатель кисти (их иннервация – на уровне нижней части верхней трети предплечья); 5. далее иннервация мышц осуществляется тыльным (задним) межкостным нервом: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца (их иннервация - на уровне средней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку). Таким образом, лучевой нерв иннервирует: мышцы заднебоковой части плеча, предплечья и кисти (которые разгибают плечо, предплечье, кисть, пальцы кисти [основные фаланги], супинируют предплечье и кисть, отводят кисть в лучевую и локтевую стороны и др.), кожу задней части плеча, предплечья и кисти (см. схему) и др. 1) на уровне верхней трети плеча (плечеподмышечного угла) - 1. наличие гипестезии на задней поверхности плеча, предплечья, лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; 2. слабость разгибания предплечья; 3. отсутствие (снижение) рефлекса с трехглавой мышцы плеча; 4. при вытягивании рук вперед до горизонтальной линии выявляются «свисающая» или «падающая» кисть (парез разгибателей кисти и разгибателей II - V пальцев в пястно-фаланговых суставах); 5. слабость разгибания и отведения I пальца; 6. отсутствие супинации разогнутой в локтевом суставе руки; 7. невозможность сгибания в локте пронированной руки (паралич плечелучевой мышцы); 8. гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья (в случае длительного времени поражения); 2) на уровне средней трети плеча (в спиральном канале) клиника соответствует синдрому лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла за исключением: 1. отсутствует гипестезия на плече; 2. не страдает трехглавая мышца; 3. появляются боли и парестезии на тыльной поверхности руки при разгибании в локтевом суставе против силы сопротивления в течение 1 минуты или при поколачивании нерва на уровне компрессии; 3) на уровне наружной межмышечной перегородки плеча (наиболее частое место компрессии): см. п. 2 4) на уровне нижней трети плеча (выше наружного надмыщелка): см. п. 2 5) на уровне локтевого сустава и верхней части предплечья (наиболее часто в кале фасции супинатора, в области аркады Фрозе): 1. наличие ночных болей в наружных отделах локтевой области, на тыле предплечья, иногда – на тыле запястья и кисти; 2. появление дневных болей во время ручной работы (особенно ротационные движения предплечья – супинация и пронация); 3. наличие слабости в кисти, появляющейся во время ручной работы; 4. местная болезненность при пальпации в точке на 4 – 5 см ниже наружного надмыщелка плеча; 5. положительные данные «супинационного теста» (если за 1 мин появляется боль на разгибательной стороне предплечья); 6. положительный тест разгибания среднего пальца (появление боли в руке при длительном – до 1 мин – разгибании III пальца при сопротивлении его разгибанию); 7. слабость супинации предплечья; 8. слабость или отсутствие разгибания основных фаланг пальцев; 9. слабость отведения I пальца (при сохранении разгибания концевой фаланги этого пальца); 10. невозможность лучевого отведения кисти в плоскости ладони; 11. отклонение кисти в лучевую сторону при разогнутом запястье; 6) на уровне средней или нижней части супинатора: 1. (в отличие от п.5) синдром пальцевого сдавления обнаруживается на уровне нижнего края супинатора (а не верхнего); 2. парез разгибателей пальцев не сочетается с со слабостью супинатора предплечья; 7) на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья: 1. онемение на тыле кисти и I – III пальцев; 2. иногда жгучая боль на тыльной стороне пальцев; 3. положительный «симптом поколачивания» при поколачивании по ходу лучевого нерва на уровне шиловидного отростка лучевой кости; 4. иногда наличие утолщения поверхностной ветви лучевого нерва в области запястья – появление «псевдоневромы», пальцевое сдавление которой вызывает боль; 8) на уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена): 1. нарушение чувствительности в автономной зоне анатомической табакерки; 2. нарушение отведения I пальца; 3. слабость разгибания I пальца; 4. положительный «симптом поколачивания» по ходу веточек лучевого нерва на уровне анатомической табакерки. 2. Червеобразный отросток {appendix vermiformis) - вырост каудального конца слепой кишки длиной от 2 до 25 см (средняя длина - 5-10 см). Отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Вдоль ее свободного края проходит кровоснабжающая аппендикс артерия - ветвь подвздошно-ободочной артерии. Основание отростка, как правило, проецируется на переднебоковую стенку живота в точке между правой и средней третями межостевой линии {точка Ланца ), реже между наружной (верхней) и средней третями линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью {точка Мак-Барни). У основания червеобразного отростка сходятся три ленты ободочной кишки. Свободная лента, расположенная на передней поверхности слепой кишки, используется как проводник для обнаружения червеобразного отростка во время операции. Возможные варианты положения аппендикса: • • тазовое (нисходящее) - направлен вниз, в полость малого таза (верхушка может прилежать к яичнику, маточной трубе или контактировать с внутренней запирательной мышцей); • • медиальное - ориентирован параллельно конечной части подвздошной кишки; • • латеральное - находится в правой околоободочно-кишеч- ной борозде; • • переднее - лежит на передней поверхности слепой кишки; • • восходящее (подпеченочное) - его верхушка направлена вверх (при высоком положении слепой кишки может доходить до печени); • • ретроцекальное - начинается от задней стенки слепой кишки. Такое положение встречается в 75 % случаев. При этом отросток может свободно локализоваться между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, быть спаянным с задней стенкой слепой кишки либо целиком находиться в забрюшинном пространстве. Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.Виды:Антеградная: 1.У верхушки отростка на его брыж. накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается.У основания отростка накладывают зажим.При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.Далее наклад.кисетный серозно- мышечный шов на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов. Ретроградная: выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка. |