Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника. Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекторального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки, что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков. 3. экзартикуляция пальцев кисти Основной принцип усечения пальцев — максимальная экономия, отсечение только нежизне- способных участков с сохранением, если возможно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке. Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована. Обезболивание: при ампутации фаланг пальцев — местная анестезия по Лукашевич — Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции пальцев — проводниковая анестезия по Браун — Усольцевой на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья. По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в основание тыльной поверхности пальца и струю 0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пучкам. Введя 10—15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик. Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания. Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фаланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162). Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину. Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы. Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану. Вычленение пальцев кисти При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III — IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и лучевая (рис. 163). Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтевого края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фалангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия капсулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей пальцевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожилия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохранение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстановление функции кисти. Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики. Вычленение III — IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начинают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя, затем, оттягивая вычленяемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро- воостанавливающими зажимами пальцевые сосуды и, выделив пальцевые нервы из окружающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухожилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом положении на шину. Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ладонной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позволяющий сохранить прикрепление мышц I пальца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшивают сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости. Классификация резекций желудка. Модификации операций по Бильрот- I, Бильрот-II. Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка. Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка. Удаление пилориче ского отдела и части тела но сит название пилороантральной резекции; резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом части желудка (циркулярная, клиновидная); в настоящее время эта операция применяется редко. По объему удаляемой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок, включая привратник и кардию, субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении 3/ 4 желудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кривизне, расположенной на 2—3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, расположенной на уровне верхнего полюса селезенки. При удалении 1/ 2 желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривизне, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки. При первом варианте (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым участок со стороны б ол ьшой к ривизны, с о от в е т с т вующий по р а зме р ам диаме т ру двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец. «+»: Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. «-»: Далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза. При втором варианте резекции (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum. Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивает ся с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза. «+»: При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше. «-»: Происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подверг а е т с я гниению. Чтобы избежат ь э того, накладыва е т с я энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки (по Брауну). 41 билет 1. Черепные ямки (симптомы повреждения) 2. Паховая область 3. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву 4. Топография внутреннего основания черепа. Топографо-анатомические обоснование вероятности повреждения сосудов и нервов и появление соответствующих симптомов в зависимости от места линии перелома Внутреннее основание черепа имеет сложный рельеф. И делится на 3 черепные ямки, каждая из которых имеет отверстия I. Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничной поверхностью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и малыми крыльями клиновидной кости. Отверстия передней черепной ямки: 1) foramen caecum (слепое отверстие) прикрепляется вырост твердой мозговой оболочки; lamina cribrosa (решетчатое отверстие), через него проходит I пара черепных нервов (nervus olfactorius -обонятельный нерв); зрительный канал (canalis opticus) - проходит II пара черепных нервов (nervus opticus - зрительный нерв). II. Средняя черепная ямка (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости, большими крыльями клиновидной кости, передней поверхностью пирамиды височной кости. Отверстия: fissura orbitalis superior (верхняя глазничная щель), через нее проходят III пара ЧМН (nervus oculomotorius - глазодвигательный), IV пара ЧМН (nervus trochlearis – блоковый), первая ветвь V пары ЧМН (ramus ophthalmicus nervus trigeminus – гдазничная ветвь тройничного нерва), VI пара ЧМН (nervus abducens - отводящий нерв); 2) foramen lacerum (рваное отверстие) прикрепляется слуховая труба (Евстахиева труба); 3) foramen caroticum intenum (внутреннее сонное отверстие) входит внутренняя сонная артерияв полость черепа; 4) foramen rotundum (круглое отверстие) через него выходит в крылонёбную ямку вторая ветвь V пары черепных нервов - ramus maxillaris nervus trigeminus – верхнечелюстная ветвь тройничного нерва); 5) foramen ovale (овальное отверстие) через него выходит в подвисочную ямку третья ветвь V пары (ramus mandibularis nervus trigeminus – нижнечелюстная ветвь тройничного нерва); 6) foramen spinosum (остистое отверстие) через него в полость черепа входит a. meningea media (средняя оболочечная артерия). III. Задняя черепная ямка (fossa сrаnii posterior) образована задней поверхностью пирамиды височной кости и затылочной кости. Отверстия: 1) foramen magnum (большое отверстие) уровень этого отверстия соответствует границе между спинным и продолговатым мозгом; 2) porus acusticus internus (внутреннее слуховое отверстие) в него входит VII пара ЧМН (nervus facialis - лицевой нерв), выходит VIII пара ЧМН (nervus vestibulo-cochlearis - преддверно-улитковый нерв); 3) foramen jugulare (яремное отверстие) через него проходят IX пара ЧМН (nervus glossopharyngeus – языкоглоточный нерв), X пара ЧМН (nervus vagus – блуждающий нерв), XI пара ЧМН (nervus accessorius добавочный нерв) и внутренняя яремная вена (vena jugularis interna); 4) canalis hypoglossi (подъязычный канал)через него проходит XII пара ЧМН (nervus hypoglossus - подъязычный нерв). Переломы основания черепа Классификация подобной травмы обширна. Перелом черепа может быть открытым или закрытым, со смещением и без него, поперечным, косым или продольным. Такое повреждение подразделяется на следующие виды: 1. Вдавленный. Кости черепной коробки вдавливаются и затрагивают мозговую оболочку. Подобное повреждение имеет тяжелые последствия. 2. Оскольчатый. Основание черепа раскалывается на множество осколков, способных поразить не только твердую оболочку мозга, но и мозговое вещество и сосуды. Такой перелом сопровождается образованием гематом и ушибов. Нередко происходит размозжение мозга. В некоторых случаях подобная травма несовместима с жизнью. 3. Дырчатый. Это травма характеризуется образованием пробоины в черепе и возникает при огнестрельных ранениях. Такое поражение является смертельным, поскольку происходит сквозное проникновение пули. 4. Линейный. Костные линии и части черепа не смещаются. Такой вид травмы не нуждается в неотложных мерах, поскольку является наиболее легким по степени тяжести. При линейном переломе чаще ломается теменная кость. По месту локализации может быть перелом: • средней черепной ямки; • пирамиды височной кости; • передней черепной ямки; • затылочного отверстия; • задней черепной ямки. Перелом костей черепа также подразделяется на прямой и непрямой. Первый есть результат прямого удара по голове, при котором кости черепа прогибаются внутрь. При этом в первую очередь ломается внутренняя пластинка кости. Непрямой перелом черепа характеризуется пригибанием костей наружу. Линейный перелом затылочной кости является следствием удара предметом, имеющим большую площадь. Проявления этой травмы напрямую зависят от того, какая часть черепа была повреждена. Характерным признаком перелома черепа и повреждения головного мозга считается симптом очков — синяки вокруг глаз. Степень тяжести травмы также имеет существенное значение. В случае перелома черепа могут наблюдаться следующие общие симптомы: • потеря сознания; • тошнота и рвота; • кровотечение из ушей, рта и носа; • нарушение памяти; • головокружение; • повышение внутричерепного давления; • замедление пульса; • неравномерное расширение зрачков; • светобоязнь; • паралич конечностей; • выход ликвора. Через некоторое время после получения травмы вокруг глаз могут появиться кровоподтеки и кровоизлияния за ушами. Выделяют и локальные симптомы перелома. При повреждении височной части или черепной ямки происходит паралич лицевого нерва, наблюдаются вестибулярные нарушения и изменения слуха и вкуса. Из носа и ушей может вытекать спинномозговая жидкость с примесью крови. Хирургическое лечение Показаниями для проведения операции при переломе черепа являются следующие состояния: • повреждение головного мозга; • многооскольчатый перелом костей свода черепа; • масштабные гнойные осложнения; • сдавливание головного мозга; • невозможность остановить выход ликвора. Есть некоторые признаки, которые характерны для определенного вида повреждений, это: • Перелом основания черепа – страдает, как правило, зрительная система и обоняние. Мозг соединяется с носовым и глазным каналом, после чего туда проникают различные инфекции, которые вызывают опаснейшие заболевания. Если этот вид перелома еще и осколочный, тогда есть риск повреждения артерий, что приводит к кровоизлияниям и гематомам. • При нарушении задней черепной ямки обнаруживается наличие кровоподтеков в районе ушей. Травмируются лицевой и ушной нервы. Возможен паралич языка либо гортани. В особо тяжелых случаях повреждаются внутренние органы. • При переломе средней черепной ямки частыми симптомами являются ушные кровотечения. Наблюдается разрыв барабанной перепонки. Могут возникать кровоподтеки в районе виска или уха. Такая травма относится к самому распространенному виду перелома черепа. • Симптомами повреждения передней ямки выступают носовые кровотечения либо выделение из носа ликвора. Кроме того, для такой травмы характерно появление кровоподтеков в районе глаз. Паховая область В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограничен: снизу – паховой связкой, медиально – наружным краем прямой мыщцы живота, сверху – перпендикуляром, опущенным из точки на границе между наружной и средней трети паховой связки на прямую мышцу живота. В пределах пахового треугольника расположен паховый канал. |