Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
45 билет Топография грудного протока, лимфосорбция Двенадцатиперстная кишка, суть артериомезентериального сдавления ДПК Резекции желудка , помледний вопрос не спрашивали 1) Топография грудного лимфатического протока. Понятие о лимфосорбции. Доступ к оттоку. Грудной проток (ductus thoracicus)— главный лимфатический сосуд системы. Он имеет три оболочки в стенке — эндотелиальную с 7-9 крупными полулунными клапанами, мышечно-фиброзную со сфинктером в устье и наружную — адвентициальную, фиброзными волокнами прирастающую к позвоночнику, аорте, плевре. Образование протока — явление многовариантное: • слияние поясничных или кишечных, или тех и других стволов правой и левой стороны; • слияние только поясничных и кишечных стволов (25%); • образование стволами млечной цистерны (cisterna chyli) в виде конусовидного, ампулярного расширения (75%); • сетевидное начало в виде крупного петлистого сплетения из поясничных, чревных, брыжеечных стволов и выносящих сосудов. Проток возникает на уровне XII грудного — II поясничного позвонков и располагается рядом с брюшной аортой. Начало его сращено с правой ножкой диафрагмы — пульсация аорты и сокращения ножки диафрагмы способствуют движению лимфы. В грудном протоке от начала выделяют брюшную, грудную и шейную части. Последняя часть представлена в виде дуги (arcus ductus thoracici), первые две — в виде четкообразного длинного сосуда, сопровождающего нисходящую аорту. Брюшная часть протока вместе с брюшной аортой проходит через аортальную щель диафрагмы в грудную полость, где проток располагается на левой боковой поверхности нижних грудных позвонков кзади от нисходящей грудной аорты. На уровне VI-VII грудных позвонков он отклоняется влево и ближе к пищеводу, на уровне II-III грудных позвонков выходит из под левого края пищевода и позади левых подключичной и общей сонной артерии поднимается к верхней грудной апертуре. Далее проток огибает сзади и сверху левый купол плевры, образуя дугу, а затем впадает в левый венозным угол, или в вены его образующие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. В месте впадения проток имеет полулунный клапан и мышечный сфинктер. В строении и топографии протока нередко проявляется вариабельность: • удвоение грудной части или образование одного или нескольких дополнительных грудных протоков; • впадение в яремный венозный угол или в плечеголовную, внутреннюю яремную или подключичную вену одним или несколькими стволами, • формирование __________ампулы перед впадением, • различные варианты взаимоотношений (синтопии) с аортой, пищеводом, плеврой, глубокими венами шеи, • притоки грудной части протока — бронхомедиастинальный левый ствол, а в шейной части — подключичный и яремный стволы могут открываться в яремный венозный угол или вены его составляющие самостоятельно. • Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. Скорость перфузии лимфы через сорбент составляет 50мл/мин. Сеансы лимфосорбции проводятся по 2 ч. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Проведение лимфосорбции предпочтительнее по сравнению с плаз-мосорбцией и гемосорбцией, так как повышение токсических метаболитов - аммиака, мочевины, билирубина, желчных кислот в лимфе наступает раньше, чем в крови. Показаниями к лимфосорбции являются недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза. Осложнения:повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции. 2)Топография 12-перстной кишки, синтопия кишечных отделов, топографо-анатомическое обоснование артерио-мезентериальной проходимости 12-перстной кишки Голотопия: в надчревной и пупочной областях. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях. Скелетотопия – L1. Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L1-L3. Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами. Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3. Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними б р ы ж е е ч н ы м и с о с у д а м и в л е в о и в в е р х додвенадцатиперстнотощекишечногоизгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки. Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально. Скелетотопия – L3-L2. Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки. Связки двенадцатиперстной кишки Печеночно-двенадцатиперстная связка Двенадцатиперстно-почечная связка Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно- д в е н а д ц а т и п е р с т н о й а р т е р и и . З а д н я я и п е р е д н я я н и ж н и е поджелудочнодвенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены. Лимфоотток Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно- двенадцатиперстные узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов. 3) Декомпресионная трепонация черепа, показания, техника Декомпресионная трепонация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке, развивающемся в результате травмы . Цель операции – создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание головного мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления. Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу. Этапы операции: 1)подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы; 2)рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы; 3)рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2; 4)наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6х6 см; 5)вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами; 6)послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают. 4) Классические резекции желудка ( Бильрот 1 и 2 ) Операция ____________по способу Бильрот-1– создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки. Операция по способу Бильрот-2– образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в классическом варианте не применяется). Операция по способу Бильрот-1имеет важное преимущество по сравнению со способомБильрот-2:она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения. Однако завершить операцию по Бильрот-1можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях,из-заанатомических особенностей (за брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-занатяжения). В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 . Суть этой модификации заключается в следующем: культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»; ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка; анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки; приводящая петля тощей кишки подшивается двумя тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс. Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения. 46 билет Топография внутреннего основания черепа, все ямки и тп Паховая прямая и косая грыжа, анатомические различия и тп Субтотальная резекция ЩЖ по О. В. Николаеву Операции при перформативный язве желудка и 12-им перстной кишки Топография внутреннего основания черепа. Тоническая диагностика переломов. Во внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три черепные ямки — переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior. Средняя черепная ямка — парное образование, передняя и задняя — непарные. Иногда ясно выражено ступенеобразное расположение этих ямок: передняя черепная ямка находится выше, средняя — ниже, а задняя — ещё ниже. Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis). В передней черепной ямке располагаются следующие образования. 1. Решётчатая пластинка решётчатой кости (lamina cribrosd) расположена по бокам от петушиного гребня (crista galli). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от обонятельной области (regio olfactorid) слизистой оболочки носа к обонятельной луковице (bulbus olfactorius) проходят обонятельные нити (fila olfactorid) обонятельного нерва. 2. Слепое отверстие (foramen caecum) расположено кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию спереди подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris)лобной кости. Слепое отверстие сообщается с носовой полостью, вследствие чего вены носовой полости и носовой перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным синусом. 3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались так называемые пальцевые вдавления (impressiones digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями. 4. Зрительный канал (canalis opticus) залегает в основании малых крыльев клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), вблизи границы со средней черепной ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmicd). Вследствие непосредственного прилегания глазной артерии к зрительному нерву в пределах зрительного канала при аневризмах глазной артерии образующийся аневризматический мешок давит на зрительный нерв, в результате чего постепенно возникает амблио-пия — понижение зрения, а иногда и амав-роз — слепота. Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), сзади — каменистой частью височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и частично спинкой турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные вдав-ления и мозговые возвышения. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия: верхняя __________глазничная щель, круглое отверстие, овальное отверстие, остистое отверстие, рваное отверстие, внутреннее отверстие сонного канала, расщелина канала большого каменистого нерва, расщелина канала малого каменистого нерва. 1. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Через неё средняя черепная ямкасообщается с глазницей. Через эту щель проходят три двигательных нерва — глазодвигательный (п. oculomotorius), блоковый (п. trochlearis), отводящий (п. abducens) нервы и три чувствительных ветви глазного нерва (ophthalmicus) [первая ветвь тройничного нерва (trigeminus)] — лобный (n.frontalis),слёзный (lacrimalis) и носоресничный (nasociliaris) нервы. Кроме того, через верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior). 2. Круглое отверстие (foramen rotundum) открывается в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina). Через это отверстие проходит верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва. 3. Овальное отверстие (foramen ovale) открывается в подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Через него проходят нижнечелюстной нерв (mandibularis) — третья ветвь тройничного нерва, а также менингеальная добавочная ветвь средней менингеальной артерии (n. meningeus accessorius). 4. Остистое отверстие (foramen spinosuni) открывается на наружное основание черепа. Через него проходят средняя оболочечная артерия (a. meningea media) и менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (остистый нерв) \ramus meningeus nervi mandibularis(n.spinosus, BNA)]. 5. Рваное отверстие (foramen lacerum). Через него проходят большой и малый каменистые нервы (n.petrosus major, n.petrosus minor), слуховая труба (tuba auditiva), мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani), и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tensoris tympani). 6. Внутреннее отверстие сонного канала (canalis caroticus), через который проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus), получающего послеузловые симпатические нервные волокна от внут ренне го сонного нерва (п. carot i cus internus), отходящего от верхнего шейного узла симпатического ствола. 7. Расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus canalis n.petrosi majoris). Через это отверстие проходят большой каменистый нерв (n.petrosus major), каменистая ветвь средней менингеальной артерии (ramus petrosus a. те- ningeae mediae), вена лабиринта (v. labyrinthi). 8. Расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus canalis n.petrosi minoris). Через это отверстие проходят малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и барабанная артерия (a. tympanica). Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и скатом (clivus), сзади — крестообразным возвышением (eminentia cruciformis). В задней черепной ямке располагаются следующие отверстия: большое затылочное отверстие, яремное отверстие, подъязычный канал, внутреннее слуховое отверстие, наружное отверстие водопровода преддверия, наружное отверстие улиткового канальца, сосцевидное отверстие. 1. Большое затылочное отверстие (foramen magnum). Через это отверстие проходят продолговатый мозг (medulla oblongata), добавочный нерв (п. accessorius), позвоночная артерия (a. vertebralis). 2. Яремное отверстие (foramen jugulare). Через него проходят в переднем отделе языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы(п. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius), в заднем отделе — внутренняя яремная вена (v.jugutaris interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии. 3. Подъязычный канал (canalis hypoglossalis) для подъязычного нерва (п. hypoglossus). 4. Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) ведёт во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), через который проходят лицевой, промежуточный и преддверно-улитковый нервы (n.facialis, n. intermedius et n. vestibulocochlearis), а также артерия и вена лабиринта (a. et v. labyrinthi). 5. Наружное отверстие водопровода преддверия (apertura extema aqueductus vestibulf). Через это отверстие проходит внутренний лимфатический проток. 6. Наружное отверстие улиткового канальца (apertura extema canaliculi cochleae). Через этоотверстие проходит вена канальца улитки (v. canaliculi cochleae). 7. Сосцевидное отверстие (foramen mastoideum). Через него проходят сосцевидная эмиссарная вена (v. emissarium mastoideum), соединяющая сигмовидный синус (sinus sigmoideus)с затылочной веной (v. occipitalis), и менингеальная ветвь затылочной артерии (ramus meningeus a. occipitalis). |