Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием — в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных. В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожный жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони. В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапонекротическая флегмона ладони. Фасциальные ложа Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами, Различают два боковых ложа (латеральное и медиальное) и одно среднее. Среднее ложе проксимально перехолит в карпальный канал, тогда как латеральное и медильное ложе являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщаются лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов. Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся от поперечной связки и костей запястья: наиболее поверхностно лежит m. abductor pollicis brevis, глубже - m. opponens pollicis (латерально) и m. flexor pollicis brevis (медиально). Приводящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II-III пястных костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии. Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения малого пальца: mm. abductor, flexor и digiti minimi, из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мышца возвышения малого пальца - m. palmaris brevis. В ложе hypothenar находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобраз- ные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа располагаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга. Клетчаточные пространства В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar - медиальное ладонное пространство, в среднем ложе - среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства - латеральное и среднее. Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки, покрывает щель тенара спереди. Медиальное клетчаточное пространство, иначе - щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства. Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди - ладонным апоневрозом, сзади - глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей - поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) - между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IVи V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу c глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье. Флегмоны ладони Межпальцевая (комиссуральная) флегмона. Гнойный процесс возникает в межпальцевых складках, их область обычно инфицируется при переходе воспаления с подкожной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе. Значительно реже под- кожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждёнии. Флегмона срединного ладонного пространства - весьма тяжёлый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, способный привести к сепсису. Гноеродные микроорганизмы проникают в срединное ладонное пространство при прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ III-V пальцев, а также при распространении гноя с основной фаланги по каналам червеобразных мышц. Значительно реже происходит прямое инфицирование при повреждёниях. Флегмона области thenar. Флегмону области thenar встречают несколько чаще флегмоны срединного ладонного пространства. Инфицирование происходит обычно при прорыве гноя из проксимального конца сухожильного влагалища сгибателей I и II пальцев, а также при непосредственном повреждении. Хирургическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. Оперативный доступ к пищеводу. Глотка: верхняя — носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя — ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя — гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс). Впереди носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа. Верхняя стенка, или свод Г., граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб, соединяющие носоглотку с правой и левой барабанной полостью. На задневерхней и боковой стенках носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную и трубные миндалины. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, доходит до уровня VI—VII шейного позвонка, переходя в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части Г., образованной корнем языка, расположена язычная миндалина. Лимфоидная ткань Г. вместе с миндалинами образует лимфоэпителиальное (лимфаденоидое) глоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера). Кровоснабжение большей части Г. осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть Г. снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю — ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок Г., сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола. Пищевод (esophagus) — отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Длина П. взрослого человека равна 23—30 см. Шейная часть длиной 5—6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17—19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты. Брюшная часть, расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI—XII грудных позвонков), имеет длину 2—4 см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания П. к задней поверхности левого бронха, нижнее — в месте прохождения П. через диафрагму. По ходу П. на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены. Кровоснабжение шейной части осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной — за счет ветвей грудной части аорты; брюшной — левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий. Отток венозной крови из капиллярного русла П. происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами. Из шейной части венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной — в непарную и полунепарную вены, из брюшной части отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен П. при портальной гипертензии. Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части П. в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной — предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части П. — в левые желудочные лимфатические узлы. Иннервируют П. блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение. Доступ к пищеводу, проводится слева. Разрез длиной 8 см проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю m.sternoclaidomastoideus. Проводят послойное рассечение тканей, пересекаются ветви v.jugularis ext. и nn.cutanei coli. Вскрывают переднюю стенку влагалища msternoclaidomastoideus. после чего мышцу смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с Ш-ей фасцией и париетальным листком IY-фасции, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. M.sternothyreoideus и m.sternohyoideus вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри, M.omohyoideus для обеспечения лучшего доступа пересекается. Открывается клетчатка, выполняющая sulcus tracheooesophageus. где нужно отпрепаравать и увидеть a.lhyreoidea inferior и n.laryngea reccurens. По мере тупой препаровки обнажают пишевод. Стенку пишевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки. Между лигатурами рассекают стенку пишевода. Слизистую захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними. Края разреза тотчас же берут зажимами Кохера. В пишеводнос отверстие вводят палец и удаляют инородное тело. После удаления инородного тела накладывают послойно швы и оставляют в околопишеводной клетчатке дренажи. 3) Виды трепанации сосцевидного отростка. Техника. Профилактика повреждений важных анатомических образований . Трепанaция сосцевидного отростка (также антротоми я, лат. mastoidotomia, antrotomia) — хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости, в том числе сосцевидной пещеры (лат. antrum mastoideum) с целью удаления гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны.. Показания: гнойный мастоидит. Техника: 1. разрез мягких тканей до кости длиной 5-6см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см; 2. отслойка распатором надкостницы от кости; 3. снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка; 4. удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя; 5. дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить: вверху – содержимое средней черепной ямки; впереди – лицевой нерв; сзади – сигмовидный венозный синус. Ориентиры для определения анатомической границы между кислотопродуцирующей и гормонопродуцирующей зонами желудка. Способы определения истинной, гистологической антро – фундальной границей. Принципы ориентирования для установления объема дистальной резекции желудка. Схема Шалимова. Антрофундальная граница проходит между углом малой кривизны желудка и вырезкой большой кривизны. Эта граница соответствует разделению на функциональные области -гастринпродуцирующая (гормонпродуцирующая) и кислотобразующая. Определяют эту границу либо при помощи пн-метрии (истинное определение) либо при помощи хромогастроскопии (гистологически Резекция желудка Включает два основных этапа: - иссечение пораженной части желудка (собственно резекция) - восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой. Виды резекций По объему вмешательства: • экономные – удаление 1/3-1/2 желудка, • обширные – удаление 2/3 желудка, • субтотальные – удаление 4/5 желудка, тотальные – удаление 90% По иссекаемым отделам: • дистальная__________, • проксимальная • пилорэктомия • антрумэктомия кардэктомия • фундэктомия По форме иссекаемых участков: • клиновидные • сегментарные • циркулярные • тубулярные • медиальные • мостовидные. В целях включения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку в зависимо сти от локализации патологического процесса нами (А. А. Шалимов) предложен о 6 различных модификаций резекции желудка, при которых обычно удается на ложить желудочно-двенадцатиперстный анастомоз. Первые четыре методики применяются при предрасположенности к демпинг- синдрому I—II степени. Первую методику выполняют при язве в пи- лородуоденальной зоне. После мобилизации желудка мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохер у (в том числе частично ее нижнюю горизонтальную часть) и дно желудка вмес те с селезенкой путем пересечения переходной складки брюшины с селезенки н а брюшную стенку, рассечения диафрагмально-селезеночнои и диафрагмально- желудочной связок и смещения желудка с селезенкой вправо. Часть желудка, подлежащю удалению, иссекают , оставшуюся культю желудка с вободно подводятк двенадцатиперстной кишке и соединяют с ней по типу конец в конец. Вторую методику применяют при низко сидящих пенетрирующих язва х, когда не удается высвободить 0,81 см задней стенки двенадцатиперстной киш ки. Мобилизуют желудок и двенадцатиперстную кишку, как в первой методике, культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка вшивают вбок двенадцатиперстной кишки. Третью методику применяют при поражении прокс имального отдела желудка: взамен тотальной гастрэктомии мы выкраиваем из д истального отде ла желудка, главным образом большой кривизны, желудочную трубку и соединя ем ее с пищеводом конец в конец. Четвертая методика используется при болезн и Золингера — Эллисона, требующей иногда удаления всего желудка. После тот альной гастрэктомии по Грехему — Петровскому отводящую от пищевода тощу ю кишку пересекают над энтероэнтероанастомозом, дистальный конец ее зашив ают, а оральный — соединяют с двенадцатиперстной кишкой конец в конец. 22 билет 1. Бедренный канал Бедренная грыжа. Лечение 2. Артротомия коленного сустава 3. Вскрытие шейных флегмона 4.Гемодинамика при дефекте межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток 1. Бедренный канал, Бедренная грыжа. Лечение Бедренный канал, canalis femoralis, образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, он простирается от бедренного (внутреннего) кольца этого канала до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала. Внутреннее бедренное кольцо, anulus femoralis, находится в медиальной части сосудистой лакуны. Оно ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, медиально — лакунарной связкой, латерально — бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрыхленной поперечной фасции живота — бедренной перегородкой, septum femorale. У бедренного канала выделяют три стенки: переднюю, латеральную и заднюю. Передней стен- кой канала являются паховая связка и сращенный с нею верхний рог серповидного края широкой фасции бедра. Латеральную стенку образует бедренная вена, а заднюю — глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу. • отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала. Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на: 1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха); 2) выходящие в пределах сосудистой лакуны: а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии; б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними; в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой; 3) грыжи лакунарной связки. • |