Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и n.obturatorius. Взаимоотношение между ними: снаружи и спереди лежит нерв, кнутри и кзади от него — артерия, кнутри от артерии — вена. N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь. A. obturatoria в самом канале или по выходе из него делится на две ветви — переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae). Дренирование предпузырного пространства по Буяльскому Мак Уортеру Показания. Мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки в результате ранения мочевого пузыря, скопление крови в предпузырном пространстве. Техника операции. Надлобковым разрезом вскрывается предпузырное клетчаточное пространство, выполняют вмешательство на мочевом пузыре. На ощупь или на глаз находят пальцем вход в запирательный канал у нижнего края горизонтальной ветви лобковой кости и страхуют его пальцем, чтобы инструмент которым будет сформирован канал для дренажа не повредил запирательные сосуды. Несколько ниже запирательного канала изогнутым корнцангом тупо проходят внутреннюю запирательную мышцу, мембрану и наружную запирательную мышцу. После прохождения запирательных мышц инструмент попадает в приводящие мышцы бедра, затем под кожу бедра медиальнее бедренных сосудов. Когда инструмент окажется под кожей, ассистент рассекает кожу над инструментом и подает хирургу в инструмент дренажную трубку. Обратным движением дренаж протягивается в предпузырное пространство где и оставляется. В области бедра трубка фиксируется к коже ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ТРЕУГ Границами поднижнечелюстного треугольника являются сверху - нижний край нижней челюсти (основание треугольника), спереди - переднее брюшко m. digastricus, сзади - заднее брюшко. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare. Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства. Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulars, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу. В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, дёсен, губ через цепочки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В поднижнечелюстные узлы оттекает также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка. Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами Методика удаления поднижнечелюстной слюнной железы • При удалении поднижнечелюстной слюнной железы размечается линия будущего разреза длиной 3-4 см, на уровне 2-3 см ниже нижней челюсти (предпочтительнее выполнять разрез вдоль естественной кожной борозды). Рассекается платизма, небольшие субплатизмальные лоскуты выделяются кверху и книзу. • На этом этапе следует быть аккуратным, дабы не повредить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва. Нерв расположен сразу под глубокой шейной фасцией. Идентифицировать его можно в месте пересечения с передней лицевой веной. Вена перевязывается под нервом, а затем ее верхний конец оттягивается кверху, смещая нерв вслед за собой. Идентификация нижнечелюстной ветви лицевого нерва при удалении крупных и злокачественных опухолей обеспечивает более широкий доступ и позволяет полностью удалить лимфоузлы I уровня. После пересечения лицевой вены возле нижней челюсти высвобождается верхняя порция железы, которая затем отсепаровывается от челюстно-подъязычной мышцы. Мышца сдвигается в медиальном направлении, а железа — в латеральном и книзу. После этого обнажается глубокая поверхность железы, подъязычный нерв снизу, язычный нерв сверху, а также вартонов проток. Эти образования лежат кнаружи от подъязычно-язычной мышцы. Вартонов проток и ветвь язычного нерва, идущая к железе, перевязываются. Лицевая артерия перевязывается в месте ее отхождения от наружной сонной артерии. После этого железу можно удалить. • Осложнения удаления поднижнечелюстной слюнной железы. Основные осложнения операции связаны с травмой или пересечением язычного или подъязычного нервов. И хотя их повреждения встречаются редко, после операции может развиться либо парестезия языка (повреждение язычного нерва), либо его парез/паралич (повреждение подъязычного нерва). Также встречаются гематомы и сиалоцеле, лечение аналогично таковому при их возникновении после паротидэктомии. СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ Теноррафия Теноррафия - шов сухожилий. Показания - травматическое повреждение сухожилий. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный сухожильный шов накладывается в сроки от 6 до 24 часов после травмы, при условии защиты антибиотиками. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2-3 недели после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. Для избежания высыхания сухожилия, его периодически орошают физраствором. Шов сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища. При первичной обработке раны концы разорванного сухожилия отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Другой способ: оба конца на 1 см. от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лигатуры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце. Шов сухожилия, расположенного в синовиальном влагалище. П- образный шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В месте выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Далее их проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилия адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. 8-образный шов Кюнео накладывают следующим образом. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2см. от среза сухожилия последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы вкалывают через центр среза центрального конца. Таким образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой так, что узлы располагаются в толще сухожилия и не мешают его скольжению. Временный проволочный шов Беннела накладывают на проксимальный конец сухожилия сгибателя, для предупреждения расслаивания сухожилия. С помощью этого шва концы сухожилия полностью адаптируются. Шов накладывают на участок сухожилия не заключенного в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы над пуговицей. После сращения сухожилия этот шов удаляют. 4. Удлинение сухожилия, тенолиз Нередко требуется соединение сухожилия без натяжения и без трансплантанта. Если ткань на месте перехода сухожилия в мышцу рассекается в форме V и затем Y-образный разрез сшивают в форме Y, то получается удлинение сухожилия на 2-3 см. Может быть сделан также и Z образный разрез на границе между мышцей и сухожилием. Если для удлинения имеется достаточная часть сухожилия, то эта часть разделяется пополам. На отмеренных и отмеченных местах каждое сухожилие перерезается пополам. Две половины сухожилия смещаются по отношению друг к другу так, чтобы могли быть сшиты на протяжении 1,5-2,0 см. Тенолиз (тендолиз) проводится, если сухожильный шов не держит и наступает расхождение швов или если сшитое сухожилие срастается с окружающими тканями. При существующих сращениях сухожилие освобождается оперативно. При этом удаляют оставшийся по линии швов шовный материал. Тенолиз может быть эффективным, если освобожденное сухожилие немедленно нагружать. Аппендэктомия. Показания, доступы, различия в положении червеобразного отростка, этапы и техника операции, анатомическое обоснование. Показания для аппендэктомии: - Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов). Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; II — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва. Виды: -Антеградная: У верхушки отростка на его брыжейку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается.У основания отростка накладывают зажим.При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.Далее наклад.кисетный серозно-мышечный шов на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов. -Ретроградная: выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка. Варианты расположения аппендикса: Ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпечёночное, тазовое, медиальное Основным доступом к слепой кишке является переменный косой Мак-Барни- Волковича-Дьяконова. Этот доступ имеет следующие преимущества: • его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка; • мало повреждаются нервы брюшной стенки; • он даёт меньший процент послеоперационных грыж Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак-Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. “-” доступа: достаточно ограниченный. Реже применяют параректальный разрез Леннандера. 1. Разрез длиной 8-10 см _______по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию) 2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию 3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри 4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа. “+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает Поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии. 1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции 2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота 3. Прямые мышцы живота отводим кнутри 4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота 5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину. “+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота. Нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии). К способам обработки культи относят: лигатурно-инвагинационный, контузионно-инвагинационный метод, использование электрокоагуляции, клипирование, использование степлера, эндолигатуры Редера. Лигатурно-инвагинационный способ обработки культи червеобразного отростка заключается в погружении перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Но у данного метода имеется недостаток-это создание вокруг погруженной культи инфицированной полости, которая приводит к образованию абсцесса с возможным формированием воспалительного инфильтрата, с прорывом гноя в просвет слепой кишки или в брюшную полость и с развитием острого перитонита. К Контузионно-инвагинационный метод аппендэктомии - заключается в раздавливании червеобразного отростка и инвагинации его в просвет слепой кишки. К недостаткам метода следует отнести сложность технического выполнения инвагинации и возможность развития в послеоперационном периоде таких осложнений, как слепоободочная инвагинация и формирование абсцесса в аппендиксе с прорывом в брюшную полость. Электрокоагуляция. Метод заключается в инвагинации культи после н а л оже н и я к и с е т н о г о шв а з а х в а т ом е е ко н ц а с п е ц и а л ь н о й электрокоагуляционной петлей. После инвагинации при помощи петли с использованием электрокоагуляции отсекается терминальный участок культи, и петля извлекается. Недостаток метода — проведение коагуляции без контроля зрения, что может осложниться ожогом стенки слепой кишки с последующей ее перфорацией. Степлер. С помощью него обрабатывают культю червеобразного отростка при лапараскопической аппендэктомии. Исследования показали, что этот метод является безопасным, а также к положительным аспектам этого метода относят то, что его можно применять, когда диаметр базы слишком широк. Но дороговизна этого метода одним из важных его недостатков. Клипсы. Клипсы в основном состоят из титана или рассасывающиеся полимера (Hem-O-Lock). Наиболее важной особенностью применения клипс является их простота в использовании. Таким образом, это позволяет сократить время работы. Недостатком использования клипирования является малый диаметр клипс, что не позволяет использовать этот метод в случае интенсивного воспаления, когда диаметр базы широк. В настоящее время появляются клипсы большего диаметра (до 16 мм). Так же к недостаткам относят высокий риск развития инфильтратов брюшной полости правой подвздошной области с жидкостным скоплением. При лапароскопической операции чаще всего применяется лигатурный способ, так как является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным.__ 18 билет 1. Топография ладонной поверхности кисти. Виды флегмон 2. Клетчаточные пространства области шеи 3. Брюшинные сумки' каналы' синусы' карманы. 4. Ампутация бедра по Пирогову 1. Топография ладонной поверхности кисти. Виды флегмон • Ладонь. На ладони определяется возвышение большого пальца и возвышение мизинца. Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза). |