Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
часть, pars ceruicalis, и грудная часть, pars thordcica, прилежат к позвоночному столбу и повторяют его изгибы. На уровне IX грудного позвонка пищевод отходит от позвоночного столба кпереди и несколько влево. Шейная часть пищевода располагается между трахеей спереди и позвоночным столбом сзади. Латерально от пищевода с каждой стороны находятся соответствующий возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Грудная часть пищевода располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средосте нии до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода находится трахея, в заднем средостении — перикард +На уровне IV грудного позвонка спереди и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Ниже уровня V грудного позвонка пищевод лежит справа, затем проходит впереди- аорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от нее. На уровне IV—V грудного позвонка переднюю поверхность пищевода пересекает левый главный бронх. На передней и задней поверхностях нижнего отдела грудной части пищевода располагаются левый и правый блуждающие нервы. Верхний отдел грудной части пищевода граничит с левой медиасти-нальной плеврой, а нижний отдел — с правой. Брюшная часть, pars abdominalis, пищевода длиной 1—3 см прилежит к задней поверхности левой доли печени. В трех местах пищевод имеет сужения. Первое из них находится на уровне VI—VII шейного позвонка, в том месте, где глотка переходит в пищевод; второе — на уровне IV—V грудного позвонка 1 , где пищевод прилежит к задней поверхности левого бронха, и третье — на уровне прохождения пищевода через диафрагму. Сосуды и нервы пищевода. К пищеводу подходят пищеводные ветви: в шейной части его — из нижней щитовидной артерии, в грудной части — из грудной части аорты, в брюшной части — из левой желудочной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам: из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной — в непарную и полунепарную вены, из брюшной — в левую желудочную вену. Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы, грудной части — в предпозвоночные, задние средостенные, а брюшной части — в левые желудочные (лимфатическое колько кардии). Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы и впадает непосредственно в грудной проток. +К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра- зуется пищеводное сплетение, plexus esophageus [oesophagea-lis 3. Субтотальная резекция щж по Николаеву Показание: диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб 1. Обнажаем переднюю и большую части боковой поверхности ЩЖ, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в ней сосудами. 2. Под париетальную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина для блокады подходящих к железе экстра- и интраорганных нервов. 3. Обе доли ЩЖ тупо отделяют от окружающих тканей без вывихивания 4. Обрабатываем сосуды, начиная с верхнемедиальной части ЩЖ и рассекая ее связки, идущие к хрящам гортани. Следует помнить о том, что здесь проходит верхний гортанный нерв.Освобождаем последовательно верхний полюс, заднебоковые отделы, нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с висцеральным листком внутришейной фасции отодвигаем в стороны до границ намеченой линии резекции. NB! Перевязка сосудов ЩЖ в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой ЩЖ позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез, обеспечивает минимум травматизации ткани, ограничивает кровопотерю во время операции. 5. Рассекаем капсулу ЩЖ и обнажаем ее паренхиму. Перевязываем перешеек ЩЖ двумя шелковыми лигатурами по бокам и рассекаем над разомкнутым зажимом, введенным между перешейком и трахеей. 6. Производим резекцию доли ЩЖ, начиная со стороны трахеи и делая ее клиновидно с с оставлением небольшого участка ткани массой 3-6 г (профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза). При этом осуществляем котроль пальцем задне-боковой поверхности ЩЖ, прикрывающей нижние гортанные нервы и паращитовидные железы. 7. Ревизия раны, гемостаз, наложение швов на мышцы и кожу. Осложнения, возникающие во время операции: а) кровотечение б) повреждение гортанных нервов в) удаление околощитовидных желез г) повреждение гортани и трахеи д) возникновение воздушной эмболии Осложнения, возникающие после операции: а) кровотечения с развитием гематомы б) парез и паралич гортанных нервов в) гипопаратиреоз г) осложнения со стороны раны д) рецидив токсического зоба 4. Паранефральная блокада Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя (рис. 69). После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Кроме того, новокаин по связям околопочечного клетчаточного пространства распространяется в пароаортальное пространство и непосредственно подходит и воздействует на указанные вегетативные сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон. Осложнения: повреждения паренхим почки и введение новокаина под собственную ее капсулу, повреждения сосудов почки, проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В случае появления крови в игле необходимо немного подтянуть иглу назад до прекращения поступления крови и продолжить введение новокаина. 14 билет 1. лимфосорбция 2. топ. корня лег. синтопия с блужд. и диафр. нервами 3. разрезы при флегмонах шеи 4. вагосимпатическая блокада, техника 1. лимфосорбция Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино- ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами.Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию. Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. Скорость перфузии лимфы через сорбент составляет 50мл/мин. Сеансы лимфосорбции проводятся по 2 ч. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Проведение лимфосорбции предпочтительнее по сравнению с плаз-мосорбцией и гемосорбцией, так как повышение токсических метаболитов - аммиака, мочевины, билирубина, желчных кислот в лимфе наступает раньше, чем в крови. Показаниями к лимфосорбции являются недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза. +Осложнения:повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции. 2. топ. корня лег. синтопия с блужд. и диафр. Нервами Топография основных элементов, составляющих корень легких, справа и слева не одинакова. Справа посередине и спереди лежит верхняя легочная вена. Выше ее и несколько кзади располагается легочная артерия, ниже и кзади — нижняя легочная вена. Позади легочной артерии находится правый главный бронх. Слева переднюю поверхность корня образуют: сверху — левая легочная артерия, клереди от нее и несколько ниже — верхняя легочная вена. Последняя в большей или меньшей степени или полностью может закрывать спереди артерию. Ниже и сзади верхней легочной вены располагается нижняя легочная вена. Левый главный бронх находится ниже и сзади легочной артерии, а но отношению к верхней легочной вене он располагается позади нее, но может лежать выше на одном уровне или даже ниже вены Синтопия. Спереди от корня правого легкого располагаются: восходящая аорта, верхняя полая вена, околосердечная сумка и частично правое предсердие; сверху и сзади — непарная вена. Корень левого легкого спереди свободен. Сверху к нему прилегает дуга аорты, сзади, со стороны заднего средостения, — пищевод, а позади него — нисходящая аорта. Оба корня спереди пересекают диафрагмальные нервы, сзади — блуждающие. 3. разрезы при флегмонах шеи Разрезы при флегмонах сосудистого влагалища: вдоль всего переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы с первой фасцией. Под последней находят косо расположенную наружную яремную вену. Их осторожно по желобоватому зонду рассекают и доходят до сосудов, в первую очередь до внутренней яремной вены. Разрез проводят на один поперечный палец над грудиною в поперечном направлении. Тупо проникают в надгрудинный промежуток и находят поверхностные вены шеи необходимо оперировать не ниже 2 сантиметра от края рукоятки грудины. Затем в продольном направлении между грудино-подъязычными мышцами. По переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. После рассечения париетального листка четвертой фасции тупым путем до появления гноя. В положении пищевода ориентируются по позвоночнику и кольцам трахеи, которые прощупываются пальцем. Пищевод лежит между позвоночником и трахеей. После удаления гноя рану тампонируют. Рекомендуют после операции ножной конец кровати держать выше, чем головной. Это предохраняет от затекания гноя в заднее средостение. Вскрытие заглоточного абсцесса осуществляется через рот. Больной сидит с фиксированными руками и головой, тело наклонено несколько вперед. Язык отдавливают шпателем. Слизистую носоглотки смазывают 10% раствором новокаина. После этого скальпель, у которого лезвие обмотано пластырем или марлевой полоской, за исключением кончика длиной в 1 сантиметр, вкалывают в стенку глотки в месте наибольшей припухлости и быстро делают разрез длиной в 2—3 сантиметра. Затем скальпель извлекают и немедленно наклоняют голову больного вниз для стока и удаления крови и гноя. Разрезы при флегмонах бокового треугольника шеи. Флегмоны этого отдела чаще всего являются затеками. Проводят послойный разрез параллельно ключице на один палец выше ее от грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, кожную мышцу шеи, которою следует щадить при рассечении второй фасции. Если под этой фасцией гноя нет, то есть в первом клетчаточном пространстве, то рассекают третью фасцию и проникают во второе клетчаточное пространство. Удаляют гной, рану рыхло тампонируют. Разрезы при флегмонах подбородочной области. По средней линии проводят разрез от нижней челюсти до подъязычной кости, наружной челюстной артерии. Вскрывают кожу, подкожную клетчатку, кожную мышцу шеи. Обследуют рану, проверяют, нет ли затеков в клетчатку дна полости рта, подбородочную область, сосудистое влагалище. Затем тампонируют рану. При флегмоне срединного промежутка дна полости рта, после оттягивания в сторону тупыми крючками передних брюшков двубрюшных мышц. Также нужно думать об опасности повреждения краевой ветви лицевого нерва и наружной челюстной артерии частично разъединяются. У больных с флегмоной всей клетчатки дна полости рта можно одновременно применить и тот и другой разрез или произвести дугообразный разрез. Этот разрез проводят от одного угла нижней челюсти до другого по верхней шейной складке или параллельно краю нижней челюсти, на 1 сантиметр ниже его. После рассечения покровов разрезают вторую фасцию. При этом возможно повредить наружную челюстную артерию, которая лежит под ней. Хирург должен быть внимателен и предварительно их перевязать. Затем пересекают двубрюшные, подбородочно-подъязычные мышцы. После этого определяют пальцем, нет ли затеков в пространство около глотки и зачелюстную ямку. Рана рыхло тампонируется. Этот же разрез применяется при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта. Под второй фасцией будет гной. На дне раны могут быть обнаженные сосуды и внутренняя яремная вена. При операции разрезают кожу с подкожной клетчаткой и первой фасцией, а затем вторую. Разрезы при флегмонах заднего отдела шеи проводят в продольном направлении через наибольшую припухлость. Как правило, флегмоны расположены глубоко между мышцами, так как часто причиной их являются остеомиелиты костей. Разрезы при карбункулах задней поверхности шеи. Разрез при карбункулах задней поверхности шеи применяется только тогда, когда другие меры оказываются не эффективными. Техника операции. Наносят крестообразный разрез, который проникает через весь воспалительный инфильтрат. Разрез начинают и оканчивают в здоровых тканях на 1—2 сантиметра от инфильтрата. Поочередно каждый из образованных лоскутов оттягивают острым крючком и отсекают от здоровых тканей. После этого из лоскутов ножницами или ножом удаляют омертвевшую и пропитанную гноем клетчатку, а также некротизированные участки кожи. Во время операции возможно повреждение ветвей затылочной артерии, знание взаимоотношений и операция, произведенная по типу послойной препаровки, предохраняют от ранения сосудов и нервов. Разрезы должны быть широкие, вскрывающие на всем протяжении инфильтрат, гнойную полость, все карманы. Необходимо тщательное обследование венозных стволов и тщательное обследование раны для выявления гнойных затеков и тромбозов. 4. вагосимпатическая блокада, техника Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica). Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудиноключично- сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е. послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов. Билет 15. 1. Запирательный канал 2. Нижнечелюстной треугольник 3. Сухожильный шов 4. Аппендэктомия 2) Запирательный канал. Клиническое значение Представляет собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его не превышает 2 см, а направление — косое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus. |