Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца. Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологиче ского выпячивания явля е т с я несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.__ Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала. Цель операций - устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций: послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием; рассечение грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; вскрытие мешка и ревизия его содержимого; перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки; пластическое закрытие грыжевых ворот. Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 - 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару- Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др. 8 билет 1)Топография передне-боковой поверхности голени, клетчаточные пространства, клин значение 2) Все по желудку (топография, склетотопия, синтопия, угол Гиса, кровоснабжение и тд) 3) топография таза, клетчаточные пространства, этажи.... 4) топография грудного лимфатического протока, операции, оперативные доступы 1)Топография передне-боковой поверхности голени, клетчаточные пространства, клин значение Границы области: вверху – круговая линия, проходящая через бугристость большеберцовой кости; внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек; медиально – внутренний край большеберцовой кости; латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей. 1 Кожа 2 Подкожная клетчатка 3 Поверхностная ,образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus. 4 Собственная фасция и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- • фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа образована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя– межкостной перепонкой. В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а латеральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит а. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии. В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку. • МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВОГО КАНАЛОВ Верхний находится в верхней трети голени. между головкой малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей и затем между порциями m.peroneus longus. входит общий малоберцовый нерв, который в канале делится на поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нервы. В канале проходит n.perooeus superficialis. N.perooeus profuodus на расстоянии 6-7 см от арех caput os fibulae прободает septum intermusculare anterius cruris и уходит в переднее мышечно-фасциаrrьное ложе, где лежит вместе с a.v.tiblales aoteriores. N.peroneus profuodus иннервирует мышцы передней группы. В верхней трети cruris сосудисто-нервный пучок расположен между m.tiblalis aoterior (медиально) и m.extensor digitorum longus (латерально). В нижних двух третях croris сосудисто-нервный пучок расположен между m.tiblalis anterior (медиально) и m.exteosor hallucis loogus (латерально). • N.perooeus superficialis прходит в наружном мышечнофасциальном ложе (мышцы которого иннервирует), а на границе нижней и средней трети голени прободает собственную фасцию и становится подкожным (иннервирует кожу нижней передне-латеральной области голени. • Нижний в нижней трети голени. *передня11 - задняя больinеберцовая мышца; заднu (posterior) ·длинный сгибатель большого пальца;латеральная - малоберцовая кость. • проходят малоберцо•wе артери• и вена. 2) Все по желудку (топография, склетотопия, синтопия, угол Гиса, кровоснабжение) • Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная об-ласть. • Скелетотопия: кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра); дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии);привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии). • Синтопия: вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. • Связки желудка: Печеночно-желудочная связка – между воротами печени ималой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы. Диафрагмально-пищеводная связка – между диафрагмой,пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднююстенку дна и частично кардиальную часть желудка. Желудочно- селезеночная связка – между селезенкой ибольшой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию. Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно- двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма- лой кривизны желудка.Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней. Лимфоотток Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы. Иннервация ж елудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуждающие стволы. 3) топография таза, клетчаточные пространства, этажи.... Границы. Таз – часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью. Внешние ориентиры: -подвздошный гребень, crista iliaca; - верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior; - лобковый бугорок, tuberculum pubicum; - лобковый симфиз, symphysis pubica; - дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; - копчик, os coccyges; - седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик. Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала. Диафрагма таза. Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus. Этажи полости малого таза. Полость малого таза делят на три этажа: верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale. Ход брюшины в мужском тазу. Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной. Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Оно ограничено складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца. ариетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди — заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу — верхнюю поверхность m. levator ani. Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобково-предстательной, lig. Puboprostaticum, или лобково-пузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечно- пузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки ( капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова – Рейтция ). Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза. Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. +Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство. Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия, а. iliаса interna. Ветви внутренней подвздошной артерии: - париетальные:A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior. - висцеральные:, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis). На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы. От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку. Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии. Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии. +Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов. 4) топография грудного лимфатического протока, операции, оперативные доступы Грудной проток, ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне .XII грудного — II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов, trunci lumbdles dexter et sinister. Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфатических сосудов соответственно правых и левых поясничных лим- фатических узлов (см. далее). Примерно в 25 % случаев в начальную часть грудного протока впадает один — три выносящих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, которые называют кишечными стволами, trunci intestinales. В грудной проток впадают выносящие лимфатические сосуды изредка встречающихся предпозвоночных, межреберных, а также висце- ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной полости. Длина грудного протока 30—41 см (Д. А. Жданов). Проток возникает на уровне XII грудного — II поясничного позвонков и располагается рядом с брюшной аортой. Начало его сращено с правой ножкой диафрагмы — пульсация аорты и сокращения ножки диафрагмы способствуют движению лимфы. В грудном протоке от начала выделяют брюшную, грудную и шейную части. Последняя часть представлена в виде дуги (arcus ductus thoracici), первые две — в виде четкообразного длинного сосуда, сопровождающего нисходящую аорту. Брюшная часть протока вместе с брюшной аортой проходит через аортальную щель диафрагмы в грудную полость, где проток располагается на левой боковой поверхности нижних грудных позвонков кзади от нисходящей грудной аорты. На уровне VI-VII грудных позвонков он отклоняется влево и ближе к пищеводу, на уровне II-III грудных позвонков выходит из под левого края пищевода и позади левых подключичной и общей сонной артерии поднимается к верхней грудной апертуре. Далее проток огибает сзади и сверху левый купол плевры, образуя дугу, а затем впадает в левый венозным угол, или в вены его образующие – внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. В месте впадения проток имеет полулунный клапан и мышечный сфинктер. Хирургические доступы На забрюшинном отделе грудного протока оперируют чрезвычайно редко, обычно только при его повреждении во время операций на аорте, правой почечной артерии, при панкреатодуоденальной резекции, экстирпации желудка, ваготомии, удалении забрюшинных опухолей. Своевременно обнаруженное операционное повреждение ликвидируют наложением лигатур или обшиванием. L. Brewer (1955) после повреждения цистерны во время удаления забрюшинной нейрофибромы наложил анастомоз между кишечным лимфатическим стволом и полунепарной веной из доступа через VII межреберье слева с диафрагмото-мией и пересечением левой ножки диафрагмы. F. Dubois и соавт. (1967) для внебрюшинного доступа к цистерне рекомендуют положение больного на правом боку, вертикальный разрез в левой поясничной области, при котором производят отслаивание брюшины у почечной лоханки и пересечение левой ножки диафрагмы с раскрытием аортального отверстия. Операции по поводу хилоперитонеума, обусловленного патологией истоков грудного протока или послеоперационными осложнениями, выполняют при срединной лапаротомии [24, 51, 99, 104]. Стандартный доступ к грудному отделу грудного протока - боковая торакотомия. Для определения стороны и уровня торакотомии основное значение имеют сторона хилоторакса и данные лимфографии. При хилотораксе доступ к грудному протоку, как правило, соответствует уровню, на котором при лимфографии обнаружено истечение хилуса или изменения грудного протока. При отсутствии данных лимфогра-фии плевральную полость обычно вскрывают справа в V или VI межреберье, слева - в IV межреберье. Обнажение грудного протока производят на шее. За час до операции больному дают съесть 150 г сметаны, окрашенной метиленовым синим; грудной проток вследствие этого окрасится в голубой, цвет. Оперативный доступ осуществляют в левой надключичной области. Разрез производят на 1 см выше ключицы, начиная от внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до трапециевидной мышцы. При этом пересекают ключичную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см выше ключицы. Затем постепенно выделяют окружающие ткани, обнажив кнутри внутреннюю яремную вену, книзу — подключичную вену, кнаружи — внутренний край передней лестничной мышцы и диафрагмальный нерв. В этом треугольнике, постепенно углубляясь, обнаруживают дугу грудного протока. На заднем плане дуги находятся звездчатый узел и позвоночная артерия. В связи с тем что стенки грудного протока тонкие и легко ранимые, все манипуляции, связанные с разрезом, должны быть осторожными с использованием атравматичных инструментов. К грудному протоку можно подойти и левым задним доступом. Разрез производят в поясничной области, начиная от XI ребра до гребня подвздошной кости. Пересекают XII ребро и проникают в ретроперитонеальное и ретроплевральное пространства. Между поясничной мышцей и аортой после отведения поясничных мышц кнутри обнаруживают грудной проток, и концы его перевязывают. 10 билет 1) передняя область плеча, топография лучевого нерва. 2) топографическая анатомия печени. 3) костнопластическая ампутация голени по Пирогову. 4) гастростомия по Топроверу, Штамму - Кадеру и Витцелю 1) передняя область плеча, топография лучевого нерва. • Границы плеча: верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области. • Передняя область плеча 1 Кожа , иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis. 2 Подкожная клетчатка 3 Поверхностная фасция В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов. 4 Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее. Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно- плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus. Основной сосудисто-нервный пучок , состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Плечевая артерия в верхней трети– глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия. Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв. Топография лучевого нерва: Луче нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и лат головками 3хглавой мышцы. Далее он идет в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости. Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает ramus deltoideus, анаст с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огиб плеч кость. В ср трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе ср и нижн трети области прободает лат межмыш перегородку и возвр в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens. Доступ к луч нерву (по Сазон-Ярошевичу): в верхн трети плеча разрез по краю широч м спины, потом косо вниз и кзади от медиальной борозды 2главой мышцы. В нижн трети раз над серединой плечелучевой м. Разрез можно продлить дистально на 6-7 см. Футлярная анест осн на соблюдении топогафоанатомических особенностей при нагнетании ноноканиа в соединительнотканные влагалища мышц. Футлярная анестезия верхней конечности по методу А. В. Вишневского: Футляр анест производят под жгутом, наложенным выше уровня введения новокаина. Верхн конечность отводят под прямым утлом и укладывают на подставку. На 1-2 см кпереди (или кзади) от основного СНП плеча, в медиальной борозде плеча, последовательно производят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,25 % р-ом новокаина. Через эти точки длинной иглой, предпосылая впереди нее новокаин, достигают плечевой кости. После отведения конца иглы от плечевой кости плавно вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Р-р новокаина под все возрастающим давлением проникает в рыхлую ткань фасциальных перегородок и блокирует главные нервные стволы. Аналогичным способом вводят новокаин в заднее мышечное ложе. Если выпадает ф-ия мышц сгибателей, но сохр чувст задн обл предпл, то повреждена только глубокая ветвь луч нерва, а если и то, и то отсутствует – значит повр весь нерва до его деления на ветви. 2) топографическая анатомия печени. • Голотопия: располагается большей частью в правом под-реберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье. • Скелетотопия: верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро. Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии –X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. • Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность). • Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь. • две поверхности: диафрагмальную, и висцеральную. К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка печени, представляющая собой дупликатуру брюшины. Отделяет левую долю и правую На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной плоскости, третья — во фронтальной. Левая борозда образует щель круглой связки, а в задней — щель венозной связки. Отделяет левую долю и правую. Правая сагиттальная борозда в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, , а в задней части — борозду нижней полой вены. Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют воротами печени. На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю – между передними отделами продольных бороз , и хвостатую долю между задними отделами. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. хвостатый отросток, сосочковый отросток. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь во- круг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента. Связочный аппарат Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки. Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей. Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно- желудочная, печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки. Кровоснабжение Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Онапроходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени. Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен. Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца; несут кровь от передней брюшной стенки. Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. Иннервация В иннервации печени принимают участие нервные ветви,идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно- тканным прослойкам распространяют- ся по всему органу. 3) костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи Техника:операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 11.18, г).В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. 4) гастростомия по Топроверу, Штамму - Кадеру и Витцелю Гастростомия по Витцелю трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз; выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела; наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки; погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов; наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в полость желудка; затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов; выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы; фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозномышечными швами. Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру трансректальный доступ; выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5-2 см друг от друга; вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки; последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего; выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;гастропексия. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения. Губовидная гастростомия по Топроверу оперативный доступ;выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их; рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки; поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на- ружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой); подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к коже; по завершении операции трубка удаляется и вставляется только на время кормления. 11 билет 1.Фасции шеи и клетчаточные пространства шеи 2. Слабые места передней брюшной стенки 3. Обломки костей, остеосинтез 4. Операции на мочевом пузыре 2) Клетчаточные пространства шеи. Понятие о фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи. Виды операций. Клетчаточные пространства шеи Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся. К замкнутым клетчаточным пространствам относятся: 1. Межапоневротическое надгрудинное пространство - располагается между второй и третьей фасцией шеи. Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы). 2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы – образовано второй фасцией шеи. 3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью. Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена. 4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи. Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий. 5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи. Содержимое: пограничный симпатический ствол, длинные мышцы головы и шеи. Сообщающиеся клетчаточные пространства: 1. Преорганное клетчаточное пространство - ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой переднего средостения. 2. Позадиорганное клетчаточное пространство - расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи. Пути сообщения: внизу – с клетчаткой заднего средостения. 3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка - образовано париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения: внизу - с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху - доходит до основания черепа. 4. Пространство наружного треугольника шеи - расположено между второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения: снаружи - с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу - с клетчаткой переднего средостения. Понятие о фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи – это ÿø________более функциональная операция, при которой сохраняются анатомические образования шеи, удаляемой при операции Крайла (внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и блуждающим нервами). Она выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, т.е. в случаях, когда лимфатические узлы шеи не пальпируются. Большинство специалистов, занимающиеся лечением рака щитовидной железы рекомендуют осуществление превентивного фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи при медуллярном и недифференцированном раке, а при высокодифференцированных решительно выступают против такой операции. Однако в последние годы в литературе появились сообщения в пользу выполнения превентивной лимфодиссекции при папиллярном раке щитовидной железы. Методика операции: разрез производится от сосцевидного отростка и далее идет вниз по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В подключичной области он продолжается по нижней шейной складке до переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы с противоположной стороны. Кожные лоскуты отсепарироваются в стороны и грудино-ключично- сосцевидная мышца отводится наружу. После операции на щитовидной железе производится удаление клетчатки и лимфатических узлов надключичной области, бокового треугольника шеи, лимфатических узлов и клетчатки вдоль глубокой яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы подчелюстной и подбородочной областей не удаляются. Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также прелариегеальные узлы. Анатомическое обоснование слабых мест брюшной стенки На стенки брюшной полости оказывается определенное давление изнутри, которое создается давлением внутренних органов и мышечным тонусом передне-боковых стенок живота. А если толщина стенок брюшной полости неодинакова и давление изнутри брюшной полости большую часть времени повышено, то создаются определенные условия для возникновения грыж. Грыжа - это выход внутренних органов из брюшной полости вместе с пристеночным листком брюшины через «слабые» места: карманы и сумки брюшины. Местом выхождения грыж могут являться естественные отверстия и щели стенок брюшной полости, размер которых по различным причинам (похудание, расслабление связок) увеличился. Грыжа состоит из ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ - отверстия, через которое выходит грыжевое выпячивание, и ГРЫЖЕВОГО МЕШКА, которое образуется пристеночной брюшиной, и СОДЕРЖИМОГО ЭТОГО МЕШКА (любой орган: кишка, большой сальник, аппендикс). По форме брюшная полость напоминает куб и имеет шесть стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, переднюю и две боковые. И практически все стенки, кроме боковых, имеют свои слабые места. Для обнаружения наружных грыж живота врачи тщательнейшим образом осматривают все слабые места брюшной стенки, в число которых входит и белая линия живота (лат. linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков, идущих от трёх пар широких мышц живота. Тянется белая линия от мечевидного отростка грудины вплоть до лобкового симфиза, становясь наиболее широкой над пупком. В норме в ней имеются особые щелевидные промежутки, через них идут мелкие сосуды и нервы, связывающие между собой предбрюшинную и подкожную жировую клетчатку. Именно через эти щели при определённых условиях и выходят грыжи. Другим слабым местом является пупочное кольцо (лат. anulus umbilicalis). В норме оно либо практически отсутствует, либо имеет малые размеры, не пропуская больше кончика пальца. Также не стоит забывать о нижнем поясничном треугольнике (лат. trigonum lumbale inferius), или треугольнике Пети (Petit), стороны которого образованы задним краем наружной косой мышцы живота и латеральным краем широкой мышцы спины, а основанием является гребешок подвздошной кости. Через треугольник Пети могут выходить поясничные грыжи - грыжи живота, локализующиеся на боковой и задней его стенках. Способы соединения костных отломков (остеосинтез) Остеосинтез – это хирургическое соединение костных отломков различными способами. Соединение костных отломков проволокой Этот способ иногда применяется при косых несросшихся и свежих переломах длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой, малоберцовой, плечевой, лучевой, локтевой) и для фиксации костных трансплантатов. Метод заключается в следующем. Обнажаются концы отломков, с них удаляется рубцовая ткань. Далее отломки правильно сопоставляют. Рассекается надкостница, по линии, где должен находится проволочный шов. Кроме того, делаются насечки, чтобы проволока не соскальзывала. Особыми щипцами проволока обворачивается вокруг кости и потом специальным аппаратом захватывают оба ее конца и туго закручивают. Как правило, накладывают две проволочные петли. Соединение отломков металлическими пластинами Для этого делается разрез на уровне перелома. Мышцы раздвигаются. Обнажается кость. Отломки кости устанавливают в правильном положении. После этого на кость накладывают металлическую пластинку. Далее в местах отверстий пластины кость просверливается. Затем пластинка в местах проделанных отверстий фиксируется с помощью винтов. Далее рану зашивают, на конечность накладывается гипсовая повязка. Остеосинтез металлическими штифтами Этот метод еще называют интрамедуллярный остеосинтез. Он заключается в проведении длинного металлического стержня из специальной нержавеющей стали в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы он проникал в оба отломка кости. Различают два метода интрамедуллярного остеосинтеза: закрытий и открытый. При закрытом способе металлический стержень вводится в кость без обнажения области перелома. При открытом способе стержень вводят в кость через рану. Остеосинтез спицами Этот метод применяется довольно часто для фиксации отломков небольших трубчатых костей, например, фаланг пальцев, пястных или плюсневых костей и т.д. Он заключается в том, что в кость, через один из отломков косо вводится металлическая спица, которая проходит через линию перелома и входит в другой отломок. Иногда спицы вводят как бы «крест-накрест». После того, как перелом зарастает (наступает его консолидация), металлические конструкции необходимо удалять. Для этого проводится повторная операция. Исключением является фиксация отломков кости спицами. Обычно концы спиц выходят через кожу, и для того, чтобы их удалить нужно просто вытянуть их. 4) Операции на мочевом пузыре. Пункция, цистостомия. Показания, сущность, топографо-анатомическое обоснование Мочевой пузырь. Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольника– гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья мочеточников. Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище. Практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно. Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии. Отток ____________венозной крови идет в мочепузырное сплетение, которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями. Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы. Иннервация осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение. Цистотомия – высокое сечение мочевого пузыря. Показания: используется как для выполнения необходимых действий в просвете мочевого пузыря (удаления камней, инородных тел, полипов), так и для наложения мочевого свища– цистостомии. Техника: Мочевой пузырь промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида через катетер для поднятия выше лобкового симфиза передней стенки органа, не покрытой брюшиной. Послойно рассекаются слои брюшной стенки по средней линии живота от лобка по направлению к пупку. Накладывают два толстых кетгутовых шва-держалкина передневерхнюю стенку после смещения брюшины кверху и между ними вскрывают стенку скальпелем, предварительно выпустив из мочевого пузыря жидкость. Производят оперативный прием. Накладывают узловые кетгутовые швы в два ряда на рану мочевого пузыря, не захватывая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают операционную рану. Для цистостомии в полость мочевого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром около 1,5 см с боковыми отверстиями вблизи конца. Через верхний угол раны брюшной стенки дренажная трубка выводится наружу, а остальная часть раны ушивается послойно. 12 билет 1. Элементы операции, виды, этапы 2. Топография пищевода 3. Субтотальная резекция щж по Николаеву 4. Паранефральная блокада 1. Элементы операции, виды, этапы Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани иорганы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики иливосстановления функции организма. По характеру и целям операции хирургические вмешательства делятся на радикальные, паллиативные и диагностические. Радикальными операциями называются хирургические вмешательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности. Паллиативными операциями называются хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов. Диагностические операции обычно применяются перед основной операцией с целью завершения диагностики (биопсия, пункция и др.). Операции могут быть: Одномоментными- осуществляются в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья пациента или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап. Многомоментные операции широко практикуются в пластической и восстановительной хирургии. Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными. По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (остановка кровотечения, перфорация желудка и кишечника). Подготовка к таким операциям длится не более 1,5 часа. Срочными называются такие операции, которые откладываются на несколько дней для уточнения диагноза и подготовки пациента к операции. Плановые операции выполняются после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки пациента к операции. В хирургической операции различают два основных момента: оперативный доступ и оперативный прием. Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа. В зависимости от ряда условий — клинических, морфологических, онкологических хирург к одному и тому же органу может подойти из различных доступов. Оперативный прием — основная часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологического очага, особенности техники данной операции. Операция состоит из нескольких последовательных элементов: подготовки пациента к операции, обезболивание и выполнение самого хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство включает: 1) разрез тканей с целью обнаружения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции. 2. Топография пищевода Пищевод, esophagus [oesophagus], представляет собой сдавленную в переднезаднем направлении трубку длиной 25—30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Начинается пищевод в области шеи на уровне VI—VII шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от X—XI грудного позвонка (рис. 199). |