Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают лериферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так. чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверх ность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. 6 билет 1) Топография подколенной ямки. Сосудисто-нервный пучок 2) Подчелюстной треугольник. Треугольник Пирогова. Что в них проходит, границы и т.д. 3) Топография верхней брыжеечной артерии 4) Строение сухожильных влагалищ кисти. Операции при панариции 1) Топография подколенной ямки. Прикладное значение особенности синтопии сосудисто-нервного пучка. Границы подколенной ямки: сверху и снаружи — сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри — сухожилия полупереиончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи — латеральная головка икроножной мышцы (т.gastroenemius) с располагающейся глубже нее и частично над ней подошвенной мышцей (m. plantaris); снизу и изнутри — медиальная головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на задней поверхности мыщелков бедренной кости и несколько выше их, а подошвенная мышца — от латерального мыщелка. Дно подколенной ямки образуют: 1) planum popliteum — треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися по направлению к мышелкам губами шероховатой линии; 2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig. popliteum obliquum; 3) подколенная мышца (m. popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости. Подколенная ямка выполнена жировой клетчаткой, окружающей расположенные в ней сосуды и нервы; она сообщается: 1) наверху — с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седалищного нерва) и через нее дальше—с клетчаткой ягодичной области и таза; 2) через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра; 3) внизу — через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m. soleus, — с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой. Ямку ограничивают следующие образования: спереди — сухожилие большой приводящей мышцы, сзади — сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху — край портняжной мышцы, снизу — внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости. Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке таково: наиболее поверхностно, по срединной линии (Н. И. Пирогов), проходит n. tibialis, глубже и кнутри от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости, — a. poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия. N. tibialis является продолжением ствола седалищного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва (п. tibialis и п. peroneus communis). N. tibialis направляется к нижнему углу подколенной ямки, а затем под сухожильной дугой m. soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropopliteus). N. peroneus communis no внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы переходит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем появляется в передней области голени. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв — п. cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв — п. cutaneus lateralis. А. и v. poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a. poplitea отходят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа. genus superiores (lateralis et medialis), a genus media и две аа. genus inferiores (lateralis et medialis). Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulate genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в области сустава (см. рис ПО). На уровне нижнего края m. popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a. tibialis posterior и a. tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит в переднюю область голени, в ложе разгибателей. Три группы подколенных лимфатических узлов располагаются поэтажно. Глубокую группу образуют узлы, прилегающие сзади к капруле коленного сустава, среднюю — узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов, а поверхностную группу — узлы, лежащие непосредственно под плотной собственной подколенной фасцией. Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, так как источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пио-дермитов или гноящихся ран в заднем и задне-наружном отделе пяточной области и в области ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии. Поэтому, например, осложненный вторичной инфекцией перелом костей голени может быть причиной развития подколенной аденофлегмоны. Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) - (располагается в пределах внутреннего шейного треугольника) ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus). Здесь находятся подчелюстная слюнная железа, лимфоузлы. Топография подчелюстной железы. Ложе железы образовано мышцами надподъязычной области, покрытыми фасцией и нижней челюстью, капсулу железы образует II фасция. Капсула не срастается с железой, между ними есть слой клетчатки, которая проходя вдоль протока железы, сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. В толще железы и вокруг нее расположены лимфатические узлы. Выводной проток железы, вместе с n. hypoglossus, n. lingualis и v. lingualis проходит в щель между m. mylohyoideusum hyoglossus. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит a. facialis. Треугольник Пирогова - участок области подчелюстного треугольника, на котором может быть обнажена a. lingualis. Границы треугольника Пирогова: верхняя - n. Hypoglossus; нижняя - промежуточное сухожилие m. Digastricus; передняя - свободный край m. myldugoideus. Разрезы при флегмонах подчелюстной области: параллельно краю нижней челюсти. После рассечения скальпелем кожи, ПЖК, пов-ой фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путем. При этом остерегаемся повреждения лицевой артерии и вены! ) Хирургическая анатомия верхней брыжеечной артерии A. mesenterica superior, верхняя брыжеечная артерия, отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже червного ствола, идет вниз и вперед, в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке. Ветви, a. mesentericae superioris: a) a. pancreatieoduodeiialis inferior направляется вправо по вогнутой стороне duodeni навстречу аа. pancreaticoduodenales superiores; б) аа. intestinales — 10—16 ветвей, которые отходят от a. mesenterica superior в левую сторону к тощей (аа. jejunales) и подвздошной (аа. ilei) кишке; по пути они делятся дихотомически и соседними ветвями соединяются друг с другом, отчего получается вдоль аа. jejunales три ряда дуг, а вдоль аа. ilei — два ряда. Дуги являются функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови к кишечнику при любых движениях и положениях его петель. От дуг отходит много тонких веточек, которые кольцеобразно охватывают кишечную трубку; в) a. ileocolica от ходит от a.r mesenterica superior вправо, снабжая веточками нижний участок intestinum ileum и слепую кишку и посылая к червеобразному отростку a. appendicularis, проходящую позади конечного отрезка подвздошной кишки; г) a. colica dextra направляется позади брюшины к colon ascendens и возле нее делится на две ветви: восходящую (идет вверх навстречу a. colica media) и нисходящую (спускается навстречу a. ileocolica); от образующихся дуг отходят ветви к прилежащим отделам толстой кишки; д) a. colica media проходит между листками mesocolon transversum и, достигнув поперечной ободочной кишки, делится на правую и левую ветви, которые расходятся в соответствующие стороны и анастомозируют: правая ветвь — с a. colica dextra, левая — с a. colica sinistra (см. далее).__ 4) Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев Синовиальные влагалища относятся к вспомогательному аппарату мышц и предназначены для устранения трения там, где сухожилия проходят через узкие костно-фиброзные каналы. Они представляют собой замкнутые мешки, образованные двумя синовиальными слоями, оборачивающимися вокруг сухожилий (рис. 17). На кисти выделяют следующие синовиальные влагалища 1. Общее влагалище сгибателей, располагающееся в канале запястья и окружающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Проксимальная стенка этого влагалища обращена в глубокое клетчаточное пространство предплечья, а дистальная – в срединное фасциальное ложе; 2. Влагалище длинного сгибателя большого пальца, также продолжающееся до предплечья. В определенном проценте случаев оно сообщается с общим влагалищем сгибателей; 3. Влагалища сухожилий II – IV пальцев. Эти влагалища изолированы, простираются только на длину пальцев. Проксимальные стенки этих влагалищ граничат со срединным фасциальным ложем; 4. Влагалище сухожилий V пальца. Это влагалище практически всегда сообщается с общим влагалищем сгибателей. Таким образом, как следует из рассмотрения анатомии влагалищ, наиболее опасным является воспалительное поражение влагалищ I и V пальцев, ибо по этим влагалищам инфекция может легко распространиться на глубокие клетчаточные пространства не только ладони, но и предплечья. Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев: 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестраци диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит. Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу. При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальц__ 7 билет 1) Топография подмышечной области 2) Рак молочной железы 3) Паховые грыжи 4) Подмышечная область Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Слои Кожа тонкая имеет волосяной покров, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, выходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам. В центре области фасция рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. Pectoralis minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. Coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка грудной клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латеральной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо. Четырехстороннее отверстие, находящееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают __________кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Топографо-анатомическое обоснование принципов и техники операции при раке молочной железы. Техника современных операций при раке молочной железы основывается на трех основных принципах: 1. Соблюдение правил абластики: удаление всего органа одним блоком без обнажения очага и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа. 2. Соблюдение антибластических мероприятий: уничтожение в ране опухолевых клеток (предоперационная лучевая терапия, использование при операции электроножа, лазерного скальпеля, однократное использование кровоостанавливающих зажимов и т.д.). 3. Соблюдение принципа радикализма, связанного с абластикой и антибластикой, что в первую очередь обусловлено удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров. Различают следующие виды оперативных вмешательств при раке молочной железы: 1) радикальная мастэктомия: удаление единым блоком молочной железы большой и малой грудных мышц, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки вместе с лимфатическими узлами; ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ 1. Разрез кожи 2. Рассечение большой и малой грудных мышц и отделение от грудной стенки единым блоком молочной железы вместе с опухолью и грудными мышцами 3. Удаление регионарных лимфатических узлов и жировой клетчатки подмышечной ямки (подмышечных, подключичных, боковой грудной стенки) 4. Ушивание раны 2) расширенная радикальная мастэктомия: дополнительно удаляются парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии; 3) мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы: предложена с целью профилактики развития постмастэктомического синдрома, в основе которого лежит нарушение оттока лимфы и венозной крови от верхней конечности по причине вовлечения в рубцовый процесс подмышечной вены; 4) резекция молочной железы. Эта операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично- подмыщечной зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхне-наружном квадранте молочной железы. Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают косые и прямые. |