Анатомия. Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale)
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
• Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) начинается в области слепого отверстия (foramen caecum). Синус проходит спереди назад в основании серпа большого мозга (falx cerebri) и собирает кровь верхних мозговых вен (vv. cerebri superiores). Верхний сагиттальный синус возле внутреннего затылочного возвышения (protuberantia occipitalis interna) вливается в синусный сток (confluens sinuum). • Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) расположен по свободному нижнему краю серпа большого мозга, следует также спереди назад, собирая кровь вен мозолистого тела (vv. corporis callosi), и после соединения с большой мозговой веной (v. cerebri magna) образует прямой синус (sinus rectus). • Прямой синус (sinus rectus) образован слиянием нижнего сагиттального синуса с большой веной мозга, следует спереди назад и вливается в синусный сток (confluens sinuum). Синусы основания черепа представлены затылочным, пещеристым, верхним и нижним каменистыми, поперечным и сигмовидным синусами. • Затылочный синус (sinus occipitalis) обеспечивает венозный отток от большого затылочного отверстия, следует назад и вверх и также впадает в синусный сток (confluens sinuum). Таким образом, синусный сток образован тремя венозными пазухами: верхним сагиттальным, прямым и затылочными синусами. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами -- sinus intercavernosus anterior и posterior. П е щ е р и с т ы й с и н у с и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва -- глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва -- gangl. trigeminale (Gasseri). От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену. Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.__ • Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) парный, начинается от пещеристого синуса, несёт кровь от пещеристого синуса в сигмовидный, располагаясь в борозде верхнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi superioris) на пирамиде височной кости. • Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) парный__________, начинается так же, как и верхний каменистый синус, от пещеристого синуса, следует назад в борозде нижнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi inferioris) по заднему краю пирамиды височной кости и вливается в сигмовидный синус (sinus sigmoideus) вблизи луковицы внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis). • Поперечный синус (sinus transversus) парный, начинается от синусного стока (confluens sinuum), идёт в поперечном направлении и, достигнув пирамиды височной кости, переходит в сигмовидный синус. Таким образом, кровь, принесённая в синусный сток по верхнему сагиттальному, прямому и затылочному синусам, разбивается на два потока и растекается в стороны по поперечным синусам. • Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) в виде буквы S расположен между пирамидой височной кости и затылочной костью; осуществляет венозный отток от поперечного синуса в луковицу внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis). В сигмовидный синус вливаются верхний и нижний каменистые синусы. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа. Связь с венами покровов головы и лица С помощью эмиссарных вен синусы твёрдой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами. • Теменная эмиссарная вена (v. emissaria parietalis) соединяет через теменное отверстие (foramen parietale) поверхностную __________височную вену (v. temporalis superficialis) с верхним сагиттальным синусом (sinus sagittalis superior). • Сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea) соединяет затылочную вену (v. occipitalis) через сосцевидное отверстие (foramen mastoideum) с сигмовидным синусом (sinus sigmoideus). • Затылочная эмиссарная вена (v. emissaria occipitalis) соединяет затылочную вену (v. occipitalis) с поперечным синусом (sinus transversus). • Мыщелковая эмиссарная вена (v. emissaria condylaris) соединяет сигмовидный синус (sinus sigmoideus) с поверхностными венами затылочной области. Виды круговых ампутаций. Порочная культя, понятие. Требования, предъявляемые к культе. Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции. По виду и способу кожных разрезов различают следующие виды ампутаций: 1) Циркулярный (или круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. 2) Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают в виде одного или нескольких лоскутов (одно- и двухлоскутные) (способ Лоудхэма). 3) Ампутации с кожной манжеткой (способ Пти). 4) Овальный, или эллипсовидный, способ, когда разрез кожи выполняют в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными: - усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи; - меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей. Существенный недостаток циркулярных ампутаций - рубец всегда располагается на опорной поверхности культи и может травмироваться протезом. Виды круговых ампутаций В зависимости от способа рассечения мягких тканей: 1. Гильотинная - все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации. 2. Одномоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации. 3. Двухмоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость. 4. Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по к р аю с о к р а т и вши х с я гл у б о к и х м ышц . Э т а о п е р а ц и я б ы л а разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра. Требования, предъявляемые к культе К полноценной культе предъявляются следующие требования: - должна иметь установившуюся форму и размеры; - культя должна быть безболезненной; - суставы сохранять нормальную подвижность; - кожа культи - хорошо выносить нагрузку. Форма культи имеет чрезвычайно большое значение. Наиболее выгодна цилиндрическая форма культи, так как при ней удается получить хорошую фиксацию при соединении протеза с культей. Культя конической формы имеет у вершины выступающий конец кости, покрытый только кожей. Наиболее частые причины образования культи конической формы следующие: - ампутация, произведенная у детей без учета интенсивного роста костей; - гильотинная ампутация. Такие культи не пригодны к протезированию и требуют корригирующих операций – реампутаций. Культи, непригодные к протезированию, называются порочными. Причины порочной культи различны: - грубый, неподвижный рубец на рабочей поверхности культи; - недостаточная или чрезмерная длина культи; - резкая болезненность культи; - хронические воспалительные процессы в культе; остеофиты культи и др. Функциональная полноценность культи зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения. Пороки культи, как правило, зависят от технических погрешностей при выполнении ампутации. 4) Гастростомия по Топроверу, её анатомо-функциональная характеристика, техника выполнения, возможные осложнения. Гастростомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью — для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д. Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием. Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию. Метод Топровера может быть применен только в тех случаях, когда желудок достаточно большой. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз. Положение больного – на спине. Доступ – трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 6-8 см. Техника. Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1-2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине.Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и её влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и её влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланныйслизистой оболочкой. Разрез кожи выше и ниже свиша зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления. Преимущества: а) отсутствие необходимости постоянного ношения резиновой трубки; б) обеспечение достаточного герметизма тремя клапанами, образованными из складок слизистой; в) нет опасности самопроизвольного зарастания свища, так как он выстлан на всем протяжении слизистой оболочкой желудка. Недостатки: а) для наложения свища по Топроверу требуется свободная площадка на передней стенке желудка диаметром 8-10 см, следовательно, при малых размерах желудка, которые, как правило, наблюдаются у этой категории больных, данный метод неприменим; б) перетягивание желудочного конуса трехэтажными кисетными швами приводит к нарушению кровоснабжения в конусе, что, в одних случаях, приводит к атрофии слизистой оболочки и мышечного слоя желудочного конуса с потерей клапанных свойств, в других – к наступлению некроза слизистой, прорезыванию нитей кисетных швов с нарушением герметизма свища; в) грубая деформация передней стенки желудка с нарушением всех функций органа. Осложнения: Большинство связано с недостаточно полноценным герметизмом создаваемой гастростомы и с просачиванием вследствие этого между стенкой желудка и трубкой в зашитую операционную рану желудочного содержимого. • болевой синдром; • нагноение послеоперационной раны; • кровотечение; • перитонит; • выраженная деформация желудка (при использовании лапаротомических методик); • развитие мицерации и дерматита передней брюшной стенки; • выпадение гастростомической трубки; • летальный исход.__ Топография воротной вены, источники, место формирования. Портокавальные анастомозы, их клиническое значение. Топография воротной вены. Воротная вена (v. portae hepatis) собирает кровь от непарных и полых органов брюшной полости. Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I по- ясничного позвонка в результате слияния 2-х вен: верхней брыжеечной ве-ны (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. splenica). Эти 2 вены называются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) может служить притоком верхней брыжеечной вены. Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части 12-перстной кишки и вступает в печеночно-12- перстную связку, проходит между листками последней, где располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока, и достигает ворот печени. В воротах печени или на расстоянии 1,0-1,5 см от ворот вена делится на 2 ветви — правую и левую соответственно правой и левой долям печени. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. До вхождения в ворота печени (в толще печеночнодуоденальной связки) в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystica (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Портокавальные анастомозы Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Важная роль при нарушении оттока венозной крови из системы воротной вены (v. portae) принадлежит многочисленным портокавальным анастомозам, которые особенно хорошо развиты в области пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки и забрюшинного пространства. • Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. В норме из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) в воротную вену (v. portae), а из верхних отделов - в систему верхней полой вены (v. cava superior). При портальной гипертензии отток идёт от воротной вены преимущественно по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) через вены пищевода в систему верхней полой вены (v. cava superior), что сопровождается варикозным расширением вен пищевода и их частыми разрывами с сильным кровотечением. • Анастомоз, расположенный на передней брюшной стенке, где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки (система верхней и нижней полых вен) с околопупочными венами (система воротной вены). Один из ранних симптомов при циррозах печени - расширение вен передней стенки живота («голова медузы»). • Анастомоз, расположенный в области прямой кишки, где отток крови идёт с одной стороны по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в воротную вену (v. portae), с другой - по средней и нижней прямокишечным венам (v. rectalis media et inferior) в нижнюю полую вену (v. cava inferior). Псевдогеморрой, развивающийся при портальной гипертензии, часто сопровождается профузными кровотечениями из прямой кишки. • Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве, где вены корня брыжейки тонкой кишки и вены толстой кишки (из системы воротной вены) анастомозируют с венами забрюшинной клетчатки (из системы верхней и нижней полых вен). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при портальной гипертензии приводит к обильной транссудации жидкости через париетальную брюшину и образованию асцита. Клетчаточные пространства области шеи, анатомические предпосылки распространения гноя и его отграничения. Клетчаточные пространства шеи Между пластинками шейной фасции располагаются клетчаточные пространства и щели, заполненные рыхлой соединительной тканью, которые могут служить местом локализации гематом и скопления гноя. В свою очередь они подразделяются на замкнутые и незамкнутые. К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся: • фасциальный мешок поднижнечелюстной железы. Он образован двумя листками поверхностной пластинки шейной фасции (2-й фасции шеи) и основанием тела нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы содержит лицевую артерию и вену, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы; • |