Шпак История. Белорусский государственный медицинский университет кафедра эндокринологии
 Скачать 52.06 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ Заведующий кафедрой: Мохорт Татьяна Вячеславовна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О.: Сомова Валерия Александровна Клинический диагноз основной: Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая субкомпенсация ( гликированный гемоглобин от 21.08.2020 – 11,71%, целевое – 7,5%). Диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия. Ожирение (ИМТ 26 кг/м2) Осложнения: - Сопутствующие: АГ 3 риск 2. Подагра, подагрический артрит в сочетании с остеопорозом, узелковая форма, узелки Гебердена, межприступный период. Ф.И.О. куратора: Шпак Алексей Дмитриевич № группы: 1516, лечебный факультет Преподаватель: к.м.н., Дыдышко Юлия Васильевна Дата курации: 12.10.2020-14.10.2020 Минск 2020 г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. больного: Сомова Валерия Александровна Возраст: 22.08.1952 г.р / 68 лет Пол: женский Домашний адрес: г.Минск, ул. Пузырина д. 362 кв. 80 Место работы: на пенсии Направлен: поликлиникой №21 Дата поступления в стационар: 20.08.2020 Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая декомпенсация. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая декомпенсация. Клинический диагноз основной: Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая субкомпенсация ( гликированный гемоглобин от 21.08.2020 – 11,71%, целевое – 7,5%). Диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия. Ожирение (ИМТ 26 кг/м2) Осложнения: - Сопутствующие: АГ 3 риск 2. Подагра, подагрический артрит в сочетании с остеопорозом, узелковая форма, узелки Гебердена, межприступный период. ЖАЛОБЫ На выраженную общую слабость, головокружение, сухость во рту, покалывания в нижних конечностях, боли отсутствуют. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Перед манифестацией заболевания пациентка отмечала учащённое мочеиспускание, чувство жажды, незначительное снижение веса. Обратилась к участковому терапевту в связи с ОРИ и плохим самочувствием. При проведении обследований у пациентки была обнаружена нарушение толерантности к глюкозе. В последующем был выставлен диагноз: сахарный диабет 2 типа и выдано направление на госпитализацию по результатам анализов было принято решение для экстренной госпитализации в УЗ 1 ГКБ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родилась первым ребенком в семье в городе Минске, при рождении весила 3600г, роды протекали без осложнений, вскармливалась грудным молоком, развивалась соответственно возрасту. В настоящее время проживает в удовлетворительных условиях. Вредные привычки отрицает. Число беременностей 1, беременность и роды протекали без осложнений. Менструальная функция прекращена. Перенесенные заболевания: ОРИ, простудные, ветрянка. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Вирусный гепатит отрицает. Сопутсвующие: АГ 2 риск 4. Подагра, подагрический артрит в сочетании с остеопорозом, узелковая форма, узелки Гебердена, межприступный период. Аллергологический анамнез: не отягощён Наследственный анамнез: не отягощён Операции: не было ЧМТ: не было Трансфузиологический анамнез: переливаний не было. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Общий осмотр Общее состояние пациента средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,7оС. Пациентка общительна и доброжелательна, ориентирована во времени. Телосложение: правильное, конституционный тип – гиперстенический, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина складки на уровне пупка 10 см. Вес –104кг, рост – 172 см. ИМТ=36 кг/м2. Кожные покровы: обычной окраски, сухие, чистые. Кожной сыпи и зуда нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены безболезненные. Отеков и пастозности нет. Костно-суставная система: Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны. Отмечается деформация, припухлость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфаланговых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов. Пациентка неспособна быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах. При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность. Состояние остальных суставов в пределах нормы. Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, плотно-эластической консистенции, без узловых образований, при пальпации безболезненная. Органы дыхания: дыхание брюшного типа. Частота дыхания – 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии – ясный легочной звук с обеих сторон. При топографической перкуссии – границы легких не изменены. При аускультации – дыхание везикулярное с обеих сторон. Хрипов нет. Органы кровообращения: При осмотре область сердца не изменена. Видимая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца) отсутствует. Крупные сосуды шеи не изменены. Пальпация области сердца: верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы. Сердечный толчок не выражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости: Правая - по правому краю грудины в 4 межреберье, Левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье, Верхняя - в 3-м межреберье по l.parasternalis, границы абсолютной сердечной тупости: Правая – у левого края грудины в 5 межреберье, Верхняя - у левого края грудины на 5 ребре, Левая - на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Поперечник сердца – 17 см (12 см). Длинник сердца – 15 см (13 см). Конфигурация сердца – митральная. Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца притуплены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Акцент второго тона на аорте. Шумы не выслушиваются. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин. Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 160/90 мм. рт. рт.. Пульсовое давление-70 мм.рт.ст. Органы пищеварения: Губы: розовые, умеренной влажности, углы губ симметричны, сыпи, трещин нет. Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зубы санированы. Небные миндалины не выступают за края дужек. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев: не гиперемирован. Глотание свободное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость не определяется. Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, умеренной резистентности и напряжения. Данные глубокой, скользящей методической пальпации по В.П.Образцову: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке, диаметром 2см. Не урчит, гладкая поверхность. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. В правом фланке пальпируется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки диаметром 3см. не урчит, подвижная, гладкая поверхность. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. В эпигастрии пальпируется большая кривизна желудка, которая на 2 см выше пупка, поверхность гладкая, эластичная, безболезненная. Привратник не пальпируются. Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: По linea medioclavicularis dextra-9 см По linea mediana anterior - 8 см по левой реберной дуге - 7 см. Селезенка и желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Аускультативно: умеренная равномерная перистальтика. Стул регулярный, без особенностей. Мочеполовая система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа почки не пальпируются, их область безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 5-8 раз в сутки, свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2,5 литра. Нервная система: сознание ясное, память снижена, речь замедленна. Сон спокойный. Координация движений не нарушена. Локальный статус: деформация, припухлость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфаланговых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов. Ногти утолщены. Пульсация на артериях стоп сохранена. Температура стоп: стопы на ощупь тёплые. Чувствительность ног снижена. Видимые слизистые без изменений; лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, плотноэластической консистенции, без узловых образований, при пальпации безболезненная. Молочные железы округлой формы, одинаковые с обеих сторон, мягкие, безболезненные, уплотнений, патологических изменений кожи и сосков нет. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Учитывая анамнестические данные (пациентка не страдала СД 2 типа ранее), жалобы (на выраженную общую слабость, головокружение, на сухость во рту), проведённые обследования в отделении приёмного покоя при поступлении (глюкоза 19,05 ммоль/л), объективные данные (кожа голеней и стоп сухая, есть подагрические узелки. Ногти утолщены. Пульсация на артериях стоп сохранена. Температура стоп: стопы на ощупь прохладные, чувствительность ног снижена был выставлен диагноз: СД 2 типа. ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения консультантов 1. ОАК 20.08.2020
2. ОАМ 20.08.2020
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||