|
|
Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
Билет 6
1.Особенности слуховой трубы и бараб. Пол-ти у етей. Центр-е полож. по топографич. положению, по значению в клинике занимает барабанная полость.Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см3, В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. В соответствии с особен-ми строения латеральн. стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний (надбарабанное углубление, мезотимпанум ,гипотимпанум) Медиальн. (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и внутрен. ухо. Передн._стенка -трубная, или сонная. Задн. стенка— сосцевидная. Верхн. стенка — крыша бараб. полости. Нижн. стенка— яремная— граничит с верхн. луковицей внутр.яремн.вены. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя Две внутриушн. мышцы(стременная, м., напряг. Бараб. Перепонку) У детей первых лет жизни на границе каменист. и чешуйч. частей височн.кости в обл. крыши бараб. Пол-ти имеется незаращен. каменисто-чешуйчатая щель,что обуслов-т возмож-ть возникн-я мозговых симпт-в (менингизм) при остр. Ср. отите. В послед. На месте этой щели форм-ся каменисто-чешуйчатый шов Слуховая (евстахиева) труба(СлТ). Сообщает бараб. полость с внешн.средой.СлТ -длина 3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и распол. более гориз-но. Она состоит из двух отделов — корот. костного) и более длин. перепончато-хрящ. У деток относит. Коротк. и широк.слух. труба, ч\з неё в бараб.полость могут прон-ть инфекц. из носа и носоглотки и пищев. массы при срыгивании. У новор-х воспал-е в ср. ухе разв-ся из-за попадан. в бараб. полость ч\з слух. трубу околоплодн. Ж-ти во время родов.В бараб. Пол-ти ребенка первого года жизни сохр-ся остатки эмбриональной миксоидной тк., явл-ся питат. средой для развйтия
инфекции. В возникн. отита важную роль играет разв-е стаза в задн. отделах пол-ти носа, чему способ-т преим-но гориз. положение грудн.детей. У детей первых лет жизни аденоиды, обтурир.е глот. отверстие слух. трубы и явл. источником инфицир.
2.Носовые кровотечения
Кровотечение(К) — истеч. крови из кровеносн. сосуда при наруш. целостн. или проницаем. его стенки.Кровотеч. из носа явл. наиб. частыми видами кровотеч. К.- симптом общесоматич. заболев.или вызвано заболеван. полости носа и околоносов.пазух.В зависимости от причин, вызыв. К, различ. травматич. и симптоматич. носов. К.Травматич.К. возникают после различн.бытовых травм, хирург. вмешательств в полости носа, огнестрел. ранений. Травма слизист. оболочки м.б. легкой, вызыв. однократ. небольш. К. и значит., сопровожд. поврежден. решетчат. лабиринта, что может обусловить обильн., угрож. жизни многократн. носовое К. К. могут возникн. при удален. пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлист. сосуд. сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофич. процессов или после септопластики часто возникают перфор. перегородки носа, которые м.б. источником К.Симптомат.К. служит признаком к.-л. общесоматич. заболевания(ССС-АГ, атеросклероз), заболев. почек (нефросклероз,почечн. гипертония), б-ни системы крови и изменен.сосудист. стенки: гемофилия, геморрагич. тромбастения,б-нь Верльгофа, геморрагич. васкулит, геморрагич. телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболев. органов кроветворен. (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз). Для .установления DS при затяжн.К.с неясной этиологией проводят дополнит. Исследования (биопсия из обл. кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма). К симптоматич.К.относятся гецоррагии, вызванные опухолями и воспалит. процессами самой полости носа и околоносов. пазух: доброкач. опухоли (ангиома, папиллома), злокачест. опухоли (рак, саркома), юнош. ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитич., туберкулезн.природы.В возникн. носовых К. игрют роль гипо- и авитаминозы (особ. С), понижен. Атм. давл.,большие физич. нагрузки, перегрев организма. Встреч. викарные (взамен отсутств. менструаций),конкометирующие (сопровожд. менструации) К.Клиника. При носовом К.очевидна: выделен. алой не пенящейся крови из_преддверия полости носа или отекание крови по задней стенке глотки при запрокид.головы. При передн. риноскопии иногда удается идентифицир. место К.Носовые К. могут возникать неожид.,у некоторых б-х отмеч. продром. явления — головн. боль, шум в ушах, зуд, щекот. в носу. В завис.от объема потерян. крови различ. незначител., умерен. и сильное носовое К.Незначит.К. бывает из киссельбахова места; кровь выделяется каплями в теч. коротк. времени, часто прекращ. самостоят. или после прижатия крыла носа к перегородке.Умеренное К. хар-ся более обильной кровопотер., но не бол. 200 мл.При тяжелых носовых К. объем потерян. крови превыш. 200 мл, достигая иногда 1 л. Такие К. представл. угрозу жизни б-го.Чаще всего выражен. носовое К. возник.при тяжелых травмах лица, когда поврежд. Ветви клиновидно-нёбной или решетчат. а. Особенность посттравматич. К. явл. их склонность к рецидивиров. ч\з неск. дней , недель.Большая потеря крови вызывает падение АД, учащен.Ps, слабость,психич. расстройства, панику.При незначит. и умерен. потере крови (до 200 мл) показатели остаются в норме. Однократн. кровопотеря около 5000мл может сопровожд. незначит. отклонен.: побледнен. кожи лица, учащен.PS (80—90 уд/мин), пониж. АД(110/70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число уменьш. (30—35), кол-о Hb на в 1—2-е сут. остается в норме, затем пониж. Многократн. Умерен. или даже незначит. К. в теч. длительн. времени (недели) вызывают истощен. гемопоэтичес. системы, появл. отклонен. от нормы основных показателей. Массивн. тяжелые одномом.К.могут привести к смерти б-го. Лечение. Тактика зависит от причины К., интенсивн., продолжит. и успешности проводим. Мероприятий.Направлена на: 1) остановку уже имеющ.К., 2) предупрежд. рецидивов.При незначит.К. из передн. отделов носа- введение на 15—20мин в передн.отдел кровоточащ. половины носа шарика ваты или.марли,смочен. 3 % р-ром перекиси водорода. Падьцем придавлив. крыло носа, б-му придают сидячее, без запрокид.головы положение,к носу_прикладыв.пузырь со льдом.При повторных К. из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточ. Участок 1% р-ром новокаина с прижиган. этого участка 40%-50 % р-ром нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксуснои к-й. При идентификац. определен. сосуда, являющ. источником , эффектив. электрокоагуляц. сосуда под контролем эндоскопа.При рецидив.К. из киссельбахова места эффективн. метод- отслойка слизист. оболочки в этой обл. м\у двумя разрезами поднадхрящнично с послед. тампонадой.При умер. выражен. К. следует произв. передн. тампонаду. Предварит. 2—3 раза слизист. оболочку носа смазыв. Аппликацион. анёстетиком ( 2 % р-ром дикаина,р-м лидокаина).Существ. различн. способы передн. тампонады-по Микуличу,Воячеку, Лихачееу. Общепринят петлевой метод по Микуличу,котор. производят с помощ.марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчат. пинцета и гемостатич. пасты.Тампониров. осуществл. Петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан в виде гармошки снизу вверх.При сильном К. или неэффект. Передней тампонады показана задняя тампонада. Для задн. тампонады готовят и стерилиз. специальн. тампоны: марлю складыв. в несколько слоев в виде тюка размер. 3х3х2 см, перевяз. его крест-на-крест двумя длин. (20 см) шелк.нитками, одну нитку после перевязки отрез., а три оставляют. Задн. тампонаду начин. с введен. тонкого резинов. катетера ч\з кровоточ. Половину носа, катетер проводят.до выхода конца ч\з носоглотку в средн. отдел глотки. Здесь катетер захват. щипцами Гартмана и выводят ч\з полость рта наружу, привяз. две нитки тампона и подтягив. катетер за носов. конец вместе с привязан. к нему нитками. Выведен. ч\з нос две нитки туго натягив., затем производ.переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязыв. у преддвер. полости носа над марлевым валиком. Задний тампон из носогл. извлек. на 3—4-е сут.Носоглоточ. тампон желат.пропитать р-ом анти биот., а потом назнач. антиб.Струйные К. из сосудов решетч. лабиринта и ветвей клиновидно-небной а.м.б. остановл.с помощью эндоскоп. метода и биполяр. коагулятора.Эффективн. хирур. метод. остановки тяжел.К. явл. трансмаксилярн. Операц. на решетч. лабиринте, при котор. разруш. решетч. ячейки с подходом через верхнечелюст. пазуху. При неэф. меропр. Перевяз. Наруж. сонную а. При тяжел.К. из носа, обусловл. поврежд. крупных сосудов, произв. ангиографию и под контролем электронно-оптич. преобразоват. выполн. эмболизацию кровоточ. сосуда внутри черепа. Кроме этого необх. проводить общ. и местн. гемостатич. и симптоматич. терапию.Для повыш. свертыв. крови назнач. вит. К (викасол), С, Р, рутин, р-р аминокапрон. К-ты, глюконат кальция, дицинон (этамзилат), андроксон. В\в 10 % р-р хлорида кальция. Перелив. крови и ее компон.(100—150 мл), гипотензивн. терапия, седативные ср-ва.
3.Злокачественные опухоли ротоглотки. Клиника, дифференциальная диагностика, лечебная тактика. В глотке чаше встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение неловкости или инородного тела в горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пиши и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале расцениваются больным как малозначащие, а врач нередко относит их за счет хронического фарингита или невроза. При локализации опухоли в среднем отделе глотки (чаще —рак или саркома) выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии, поперхивания пищей, гнилостный запах изо рта являются признаками поздней стадии опухоли. Метастазирование такого новообразования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.
Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно от доброкачественных новообразований, паратонзиллита, ангины при заболеваниях крови, ангины Симановского—Плаута— Вонсана. Лечение в раннем периоде комбинированное — хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.
Билет 7
1.М-ды продуванияя слуховых труб. Исслед. Вентиляц-й функ-и слух. трубы основ. на продуван. трубы и прослушив. звуков проходящего ч\з нее воздуха. Для этого необход. Специал. Эластичн. (резиновая) трубка с ушными вкладыш. на обоих ее концах.(отоскоп), резин. груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушн. Катетер. Разл-х размеров — от 1-го до 6-го номера. Послед-но выпол-т 5 спос-в продув. Слухов. трубы. Возмож-ть выполнен. того или иного способа позвол-т определить I, II, III, IV или V ст. проход-ти трубы. При выполн. Иссл-я один конец отоскопа помещают в наруж. Слух. проход б-го, второй —врача. Ч\з отоскоп врач высл-т шум прохожд. воздуха ч\з слух.трубу. 1 Проба с пуст. глотком. Она позвол. Опр-ть проход-ть слух. трубы при совершении глотат.движен. При открыван. просвета слух. трубы врач ч\з отоскоп слышит легкий шум или треск. 2 Способ Тоинби. Это также глотат. Движен., однако выполняется испытуемым при закрытых рте и носе. При выполн. Исследов., если труба проходима, б-й ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохожден.я воздуха. 3 Способ Вальсальвы. Обследуем. делет глубок. вдох, а затем производит усилен. экспирацию (надувание) при плотно закрыт. рте и носе. Под давлением выдых-го воздуха слух. трубы раскр-ся и воздух с силой входит в бараб. полость. Это сопр-ся легк. треском, который ощущает обслед-й, а врач ч-з отоскоп просл-т характ-й шум. При нарушен. Проход-ти слух. трубы выполн-е способа Вальсальвы не удается. 4 Способ Политцера .Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придер-т ее II пал. лев. руки, а I пал. Приж-т лев. Крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наружн. Слух. проход пациента, а втор. — в ухо врача, просят б-го произнести слова "пароход", "раз, два, три". В момент произнес. Гласн. Зв. сжимают баллон четырьмя пальцами прав. руки, при этом I палец служит опорой. В момент продув-я при произнес. Гласн. звука мягкое небо откл-ся кзади и отдел. носоглотку. Воздух входит в закрыт. полость носоглотки и равномер. давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточн.отверст. слух. труб, что опред-ся характ-м звуком, прослушив-м ч\з отоскоп. Затем таким же образом,но только ч\з лев. половину носа выпол-т продув. по Политцеру лев. Слух. трубы. 5 Продув. Слух. труб ч\з ушной катетер.Внач. делают анестезию слизист.носа одним из анестетиков (10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина),В ухо врача и в ухо б-го вводят оливы отоскопа. Катетер берут в прав. руку, как ручку для письма. При передн. риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задн. Ст. носоглотки. Затем катетер поворачив.кнутри на 90° и подтяг-т к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворач-т клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исслед-го уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращ. примерно к наружн. углу глаза исслед-й стороны. При этом клюв попадает в глот. Отверст.слух.трубы, что, как правило, ощущ-ся пальцами . В раструб катетера вставл-т баллон и легко сжимают его. При прох-ии воздуха ч\з слух.трубу выслушив. шум. Если все пробы выпол-ся с положит.результ., то проход-ть слух. трубы оценивают I ст., если удается получить положит. Результат только при катетер-и, проход-ть трубы оценивают V ст..
2. Травмы носа и околоносовых пазух.
Травмы носа и околонос.пазух-частые повреждения. Это обусловлено местополож.носа и тем,что он выступ.над пов-ю скелета.Различ.травмы военного и бытов.х-ра (производств.,спортивн.,транспортн.) и возникш. Во время припадка.Травмы м.б.открыт.-с поврежд. кожн. покрова, закрыт.-без поврежд.кожн.покрова.Закрыт.травмы встреч. в виде ушиба,кровоподтёка в мягк. ткани,ссадины;при большой силе возник. переломы костей носа со смещ. или без смещен.стенок околонос. пазух, глазницы, скулов. кости, ячеек решетч. лабиринта. М.б. кровоизл. в камеры глаза (гифемы), смещ.глазн.яблока,сдавлен.глазодвиг.мышц.
Открыт.переломы м.б.проникающ.и не проникающ.в полость носа.Частая причина проникающ.ранений –травма носа остроконечн.предметами.При этом возникают поврежд.слиз.оболочки с носов. кровотеч.,инфицир.полости носа и околон.пазух,гематома перегородки носа с абсцедиров.Часто набл. боков. смещен. наружн. носа. Классификац. наружных деформаций носа:
Риносколиоз-боков.смещ.носа
Ринокифоз-деформац.носа с образов.горба
Ринолордоз-западение спинки носа(седлов.нос)
Платириния-приплюснутый нос
Брахириния-чрезмерно широкий нос
Лепториния-чрезмерно узкий нос
Моллериния-мягкий,податлив.нос
Травмы в обл.проекции лобных пазух привод. к перелом.передн. стенки, западен.в этой обл.может сопровожд.нарушен. проходимости канала лобной пазухи. Поврежден.решетчат кости сопровожд.разрывом слизист.и появлен.п\кожн.эмфиземы на лице.При поврежден. передн.решётчат.а.м.б.кровотечен.в ткани глазницы. Переломы в обл.передн.стенки верхнечел.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Перелом клиновидной кости может сопровожд. поврежд. зрительн.нерва и внутр.сонной а. со смертельн.кровотечен. DS устанавл.на основан.жалоб, анамнеза, внешн. осмотра, пальпации, зондиров.,эндоскопии,Rg,КТ.При осмотре и пальпации выявл.болезнен.припухлость тканей в обл.травмы. При переломе носов.костей пальпаторно обнаруж.костные выступы на спинке и скатах носа (симп.ступеньки), патологич.подвижн.костей;возможна крепитация.Травма лицев.скелета часто сопровожд.кровоизлиян.в обл.век и вокруг глазницы-симп.”очков”.О переломе решётч.пластинки с разрыв.твёрд.мозгов.оболочки свидет.назальн.ликворея.В 1-е сут. Хар-н симпт.”двойног пятна”(светлое кольцо вокруг пятна крови).Ценные сведения о характере и распростр.поврежден.дают инструмент.м-ды исследован. (Rg,КТ,МРТ). Лечение. Зависит от хар-ра и глубины травмы,тяжести общих и неврологич.симпт.При ушибах и ранениях мягких тканей дез поврежден.костн.структур лицевого скелета делают ПХО и останавл.кровотеч. Обязат.введение п\столбнячн.сыворотки.Для уменьш. кровоизлиян.и отёка мягких тканей в первые 5-6 ч.прикладыв.лёд на обл.травмы.При налич.переломов со смещен.костных отломков проводят репозицию костей носа и стенок околоносов.пазух с послед.фиксац. отломков. Наидол.оптимал.репозиция в 1-е сут.Отломки вправляют в полож.сидя или лёжа с использ.аппликац.анестезии(10% р-р лидокаина).Репозицию при боковом смещении производ. давлен.большого пальца-пальцев.репозиция.При вдавленных переломах для репозиции использ.носовые элеваторы по Волкову(после обезболив.в полость носа вводят носов.элеватор на заранее измерен.глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавл.анатомич.положение спинки носа.Если смещен.отломков кзади и в сторону делают пальцеинструментальное вдавление тракцией кпереди элеватором и большим пальцем.После репозиции иногда необходима фиксация костных отломков посредством тампонады носа(при подвижн.костн.отломков).Травмы носа со стойкими дефектами и деформациями требуют хирургич.(косметич.,пластич.)коррекции.Доступ при пластич. операц.на наружном носе м.б.открытым или закрытым.Переломы стенок верхнечелюстн.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Оперативн. вмешател.направл.на устранен. косметич. дефекта. Если ч\з 3-4 дня после травмы у б-го появл.признаки воспаления необходима пункция пазухи с промыван.антисептик.и введен.антиб.При переломах стенок лобн.пазухи провод. оперативн. лечение, направлен. на репозиц.передней стенки и формиров.лобно-носового соустьяс фиксац.дренажа по Преображенскому на 3 нед.Для борьбы с назальной ликвореей использ.консерват.или хирургич.тактику.Показан.постельн.режим при повышен. полусидяч.положении,антибиотикотерап.,дегидратацион.средства(в\в 40% р-р глю,гипертонич.р-р хлорида кальция), седативн. средства и диета с огранич.жид-ти.При отсутств. эффекта-пластика дефекта с использов.слиз.оболочки верхн. или средн.носов.раковины.При сочетан.травмах назнач. ненаркотич. Анальгетики (баралгин,максиган), седетивн. Средства (фенобарбитал).Для борьбы с раневой инфекцией и профилакт.вторичн.осложнений примен.общ. и местн. антибактер. терапию, гемостатич. терапию и симптоматич. средства.
3.Иннервация гортани (чувствительная, двигательная). Причины и уровень поражения возвратного нерва, характеристика нарушений функций гортани при этом, методы диагностики, лечебная тактика. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва: • верхним гортанным нервом; • нижним гортанным нервом. Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва. Позади большого рога подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь — двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани. Нижний гортанный нерв смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных гортанных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней поверхности пищевода слева. Нарушение иннервации мышц возвратными нервами объясняется топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызвать нарушения функций нерва. Это опухоли пищевода, средостения, увеличенные лимфоузлы, сифилис, рубцовые изменения верхушки легкого, аневризма дуги аорты (левый), аневризма правой подключичн.артерии (правый), хир.вмешательства, дифтерийные невриты. При параличах и парезах- расстройства речи, нарушение дыхания и судороги. Диагностика: необходимо выявить причину заболевания, РГ, КТ органов грудной полости, RW Лечение: лечение основного заболевания, специфич.терапия при сифилисе, противовоспалит. терапия при невритах, оперативное лечение при опухолях. Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла.
|
|
|
Скачать 337.4 Kb.