Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
 Скачать 337.4 Kb.
|
|
Билет 14 1.Спонтанный нистагм. Спонтанный нистагм(Н). Его иссл-т в положен. сидя либо лежа на спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60 см, палец перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не должно превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При наблюд.Н целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора; для этой цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при электронистагмографии.При обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-е полож-е, при этом у некот-х б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм положения). ПН чаще имеет централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с патолог-ой импульсацией от шейных рец-ов.В клинике Н хар-ют по плоскости (горизонтал., сагиттал., ротаторн.), направлению (вправо,влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III ст.), быстротеI колебат-х циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-,средне- или крупноразмашист.), ритму (ритмичн. или дизритмичн.), а для индуциров-го Н — еще и по длительности (в сек).По силе Н счит-ся I ст, если возник-т, только при взгляде в стор. Быстр. Компон-та; II ст — при взгляде не только в стор. Быстр. компонента,но и прямо;III ст набл-ся не только в первых двух полож-х глаз, но и при взгляде в стор. Медл-го компонента. ВН обычно не меняет своего направл-я, т.е. в любом положении глаз его быстр. компонент направл. в одну и ту же стор. Об экстралабиринт-м (центральном) происх-ии Н свидет-т его ундулирующ. Хар-р, когда нельзя выд-ть быстр. И медл. фазы. Вертикал., диагонал., разнонаправл-й (изменяющ. Направл. при взгляде в разн. стороны), конвергир-й, монокуляр-й, несимметр-й (неодинаков. для обоих глаз) Н характ-н для нарушен. централ-го генеза. Свищевой, фистульный прессорный симптом. Прессорн. (пневматич. Фистульн.) проба. Пров-т для выявл.свища в обл. лабирин-й стен. У б-х с хр. Гн. Средн.отитом. Пробу произв-т сгущен. и разрежен. воздуха в наружн. Слух. проходе либо давлен. на козелок, либо с помощ.резин-й груши. Если в ответ на сгущ-е возд. Возн-т нистагм и др. вестиб-е реак-и, то прес-ю пробу оцен-т как положит-ю. Это свидет-т о налич.свища. Следует учесть ,что отрицат-ая проба не позв-т с полн. уверен-ю исключ. налич. свища.При обширн. перфор-и в бараб. переп. на подозрит. на свищ участки лабирин-й стенки можно произв-ти непоср-ое давл-е зондом с накруч. на него ватой. 2.Хронический гнойный гайморит. Хронич. гайморит(ХГ) — хронич.воспаление слизист. оболочки верхнечелюстн. пазухи.ХГ явл. продолжен. острого процесса, если он не прекращ. к концу 6-й недели.Наиболее часто встреч. гнойная, гнойно-полипозная,полипозная формы ХГ, реже — катаральн., пристеночно-гиперпластическая, аллергич.Этиология и патогенез: основным возбуд.-Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы, вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител. назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“ бактерии.В основе ХГ лежит обструкция естествен. соустья верхнечел. пазухи с нарушен. дренажа ее и послед.колонизацией бактер. флорой. Относит.часто встреч. полимикробные ассоциации.Существ. значение в развит.ХГ имеет сочетание неблагопр. факторов внешней среды:переохлажд., частые простудные заболев., профессион. Факторы;.индивидуал. анатомич. особенности полости носа( искривл. и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий этмоидит ), вызывающ.нарушен. носового дыхания и блокиров. обл. остиомеатальн. комплекса.В детском возрасте аденоиды и аденоидит имеют выражен. отягщающ. значение.В детском возрасте более выражен. реактивные процессы со стороны слизист. оболочки верхнечел. пазухи; редко встреч. чисто гнойн. формы. Существенную роль в возникн.ХГ играют заболеван. зубов, оперативн.вмешательства на зубах и альвеолярн. отростке верхней челюсти.Это ХГодонтогенный. При набухан. и закупорке слизистых желез пазухи могут образов-ся истинные (ретенционные) кисты и псевдокисты. Они могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи,вызыв. трофич. нарушения, и рассасыв. кости с образован. костного дефекта. Основн. симптомом таких кист явл. головн. боль различн. интенсивности. Клиника. Длительн. слизистые или слизисто-гнойн. выделен. из носа на стороне поражен. или с обеих сторон, затруднение носов. дыхания, периодич. головные боли ограничен.или диффузного хар-ра. При двусторон. процессах пониж. обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затруднен. носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, снижен. работоспос., периодич. заложенность в ушах, возможно понижение слуха.В п-д ремиссии общ. состоян. и самочувствие б-го удовлетвор., наступает привыкание к патол. явлениям .Во время обостр. хрон.. процесса могут повыш.t, ухудшаться самочувств., усилив. головные боли и гнойн.выделения из носа. Появл. болезнен. припухлости вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указыв. на осложнен. течение заболевания.ХГ часто сочет. с воспален. ячеек решетчатого лабиринта.При передн. риноскопии наблюдают отекание слизисто-гнойн. выделений из-под средн. носовой раковины, наличие гнойн. отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизист. оболочки, анатомич. изменения различ.участков остиомеатальн. комплекса. Диагностика. DS устанавл. на основан. результ. общеклинич. и местного обследован. Обязат. явл. Rg околоносовых пазух, при неясной картине — диагностич. прокол с контрастной Rg пазухи. В затруднит. случаях производят КТ околонос. Пазух.При пункции содержимое пазухи направл. на исследов. флоры и чувствит. к антиб. Лечение. Различные формы хрон. воспаления требуют индивид. лечебного подхода.При катаральной, серозной, экссудативн. (аллергической),гнойной и вазомоторной формах ХГ начин. с консерват. лечения.При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показ. хирургич. лечение.Наличие орбитал. и внутричерепн. осложнений служит показанием для экстрен. оперативн. вмешательства.Консерв. методы лечения включают местную и общ. терапию, которая направл. на устранение блока соустья пазухи и отека слиз. оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановл. ф-ии мерцат. эпителия.Вне обострения антиб.не применяют, в п-д обостр. в комбинации с др.лечебными мероприят. их назначают соответств. чувствит.МФ.Местная терапия включ. назнач. сосудосуж.препаратов. Более эффективна ежедневн. Анемизация обл. средн. носового хода аппликац. по 2—3 мин турундами, пропит. 0,1 % р-ром адреналина, эфедрином. Курс лечения сосудосуж. препаратами не более 8—10 дней.Среди консерват. методов лечен. наиболее эффект. и распростран. остается пункция верхнечел.пазух с послед.промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введ.в пазуху антиб. широкого спектра действия, антисептиков (гентамицина, цсдекса, аугментина и др.). Вместе с р-ром антиб. в пазуху можно вводить р-р ферментов (если гной густой), облад. протеолитич. эффектом (трипсин, химопсин), или ГКС (при выражен. отеке обл. выводных соустий) — гидрокортизон,дексамезатон, преднизолон. Пункции верхнечел.пазух проводят ч\з день, но не более 7—8.При сохран. гнойн. отделяемого после 8 пункций показано хирург. лечение.Продолжать курс консерв. лечения нецелесообр.Успешно примен. и беспункцион. М-д лечения ХГ с помощью синус-катетера "ЯМИК".Благопр. действие оказыв. сочетание физиопроцедур с примен. медикамент. средств,обладающ. местным п\вовоспал., аналгезир. эффектом. Показано УВЧ на обл. пазух, аэрозоли антиб. и а\гистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации 10—12 процедур продолжит. 30 мин. Эффективны электро-или фонофорсз гидрокортизона, диоксидина, терапевтич.лазер. Противопоказ. к физиопроцедур служат высокое АД, опухолев. заболевания, значит.t реакция.При общей терапии ХГ назначают антиб. с учетом чувствит.МФ, а\гистамин. препараты, анальгетики, препараты, повыш. сопротивл. организма, вит. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызыв. симптомов, обнаруж. случайно. При кистах больших размеров,давящих на стенки пазухи, сопровожд. головн.болью, рефлекторн. нарушением носов. дыхания или другими симптомами, показано хирург. лечение.Лечение должно быть направл. и на устран. предрасполаг. или причин. факторов. При одонтоген. гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консерват. лечение может оказаться эффективн. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривл. перегородки носа или гипертрофич. процессах необходима предварит. или сочетанная одномоментн. хирург.коррекция внутриносовых структур.Хирург. лечение показано при пролиферативн., альтеративн. и смешанных формах. Операции на верхнечелюстн. пазухе осуществ. с помощью внутриносов. (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы).Эндоназал. методы в настоящее время применяют с использ.современ. оптических систем. Экстраназальн. методы обеспеч.полный доступ ко всем отделам пазухи, позвол. полностью удалить пораженные ткани, костные структуры(операция радикальная).Радикальн.операции на верхнечелюстн. пазухе производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.Наиболее распростр.операция по методу Колдуэлла—Люка .Положении б-го на спине, под МА или общим обезбол.В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон.разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолж. До 5-6 зуба(длина разреза 4 см). Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажен. клыковой ямки. Стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передн. стенки верхнечел. пазухи делают небольшое отверстие, котор.затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позвол.производить ревизию пазухи и удаление патологич. Измененных тканей. В среднем костное трепанац. отверстие около 2 см в D. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабл. всю патологич. Измененную слизист. оболочку, гнойные, некротич.массы, полипы. При хрон. воспал.верхнечелюст. пазухи в процесс вовлекаются и решетчат. ячейки,поэтому их вскрывают и удаляют патол. измененные ткани в обл.верхнего медиал. угла верхнечел. пазухи. Операцию заканч. наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижн. носов.хода со стороны пазухи размером 2,5х1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа.Для предотвр.п\операцион.кровотечения в полость пазухи и обл. решетч.лабиринта вводят марлевую турунду, пропит. йодоформом или антиб. мазью. Конец турунды выводят из пазухи ч\з контрапертуру в нижн. носовой ход, а затем ч\з преддверие полости носа выводят наружу.Турунду удаляют ч\з 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху можно ввести спец. резиновый (латексный) раздувной баллон (пневмотампон).При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с операцией по Колдуэллу—Люку производ. пластич. закрытие перфорац. отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.После операции б-й наход. в стационаре 6—7 дней,за это время пазуху промывают ч\з контрапертуру 2—3 раза р-рами антисептиков. Назнач. анальгетики, а\гистаминные препараты, симптоматич. средства. Целесообразна антибактер. терапия в течение нескол. дней. 3.Острый стеноз гортани. Этиология, патогенез, симптомы, диагноз, лечебная Тактика при различных стадиях. Медикаментозное дестенозирование. Острые стенозы гортани – острое сужение просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дых.пути, приводя к расстройствам внешнего дыхания вплоть до гипоксии. Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы. Основными клиническими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: • степень недостаточности внешнего дыхания; • реакция организма на кислородное голодание. Гипоксия и гиперкапния нарушают трофику тканей, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация резервов организма. Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича. К приспособительным реакциям относятся: • дыхательные (одышка); • гемодинаминеские (тахикардия, повышение тонуса сосудов); • кровяные (мобилизация эритроцитов из селезенки, стимуляция эритропоэза), • тканевые . Нарастание стеноза и гипоксии ведет к прогрессированию пат.реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются. Этиол. Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания — отек гортани и трахеи, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы—опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма"— острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее часто инородные тела; травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Клиника. Основной симптом- одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. Возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей" I—стадия компенсации; II— стадия субкомпенсации. III — стадия декомпенсации; IV — стадия асфиксии (терминальная стадия). Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсиропанной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероиды. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства- При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования (показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг в/м), в/м 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты). При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию —над перешейком щитовидной железы , нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее. Более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца, при нижней 4—5 колец. Техника верхней трахеостомии: положение больного обычно лежачее под плечи необходимо "положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Обезболивание местное-— раствор новокаина с примесью] нораадреналина . Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии, перешеек щитовидной железы имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. необходим тщательный гемостаз. Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца трахеи. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки. Билет 15 1.Методы исследования ф-ии отолитового аппарата. Пров-т при проф.отборе, в клинич.практике широк. Распростр-я не получ. В.И. Воячек предлож. Метод-у, назван. им "двойной опыт с вращен." ( "ОР по Воячеку"). Отолит. реак-я (ОР). Обслед-й сидит в кресле Барани и накл-т голову вместе с туловищ. на 90° впер.и вниз. В таком полож-и его вращ-т 5 раз в теч. 10 с,Затем кресло останавл-т и ожид-т 5 с, потом предл-т откр-ть глаза и выпрям-ся. В этот момент наст-т реак-я в виде наклона тулов. и головы в сторону. Функц-ое сост-е отолит.аппар. оцен-ют по градусам отклон-я головы и тулов. от ср. линии в стор. последн. вращен. Учит-т выраж-ть вегетат-х реак-й.Отклон-е на угол от 0 до 5° оцен-т как I степ.реак-и (слаб.); откл-е на 5—30° — II степ. (сред.силы); откл-е на угол более 30° — III степ.(сильн.), когда обслед-й теряет равнов-е и падает. Угол рефлект-го наклона в этой реак-и завис. от степ.влиян. отолит-го раздр.-я при выпрямл. Туловища на функ-ю перед. Полукружн. протоков.Также учит-т вегетатив-е реак-и, котор. М..Б также трех степ-: I степ. —поблед-е лица, изм-ие РS; II степ. (сред.) —холод. пот, тошнота; III степ. — измен.е серд. и дыхат-й деят-и, рвота, обморок. Опыт широко прим-т при обслед-ии здор-х людей в цел.проф. отбора( в авиации, космон-ке).Для исслед-я чувств-ти обслед-го к кумуляц.вестиб. раздраж-я широк.распростр-е получ. Метод-а укач-я на четырехштангов. Качелях( К.Л. Хилов 1933 г). Площ-ка качел-й остается постоян. парал-й полу. Испыт-й нах-ся на площадке качел. лежа на спине , с пом-ю метод-и электроокулографии регистр-т тонич-е движ-я глаз. Модиф-я метода с испол-м небол. дозирован. по амплитуде качан.и регистрац.компенсат-х движ-й глаз получ.назван. "прям. отолитометрия". Непря. отолитометрия основ. на феном. "последоват-го зрит-го образа".; Б-й сидит на кушетке в темн.комнате,на уровне его глаз на расст-и 25 см нах-ся щелев.лампа; дают ярк. вспышку света в виде вертик-й полоски шир. 2 мм. При этом на сетчатке возн-т субъект-й последов-ый зрит-й образ в виде такой же полоски, сохран-ся в теч. 1—3 мин. Затем пац-та медл. уклад-ют на бок. Такая перем. Полож-я тела и головы со смещ-м на 90' выз-т раздр-е отолитов. аппар. и противовращ. глаз, что прив-т к смещен.последов-го зрит-го образа на сетчатке. Обслед-й откр-т глаза и устанавл-т подвижн. Стрелку круга, наход-я перед ним и раздел-го на 360°, параллел. Зрит-му образу; так опред- угол смещен.зрит-го образа. Непрям. отолитометрию прим-т не только при эксперт. и проф.отборе, но и в клинич. практике. 2.Лечебная тактика при различных формах хронического гайморита. |