Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
 Скачать 337.4 Kb.
|
|
Острый гайморит (ОГ)- остр. воспален. слизистой оболочки верхнечелюстн. пазухи. Явл. наиболее распростр. заболев. околонос. пазух.Этиология и патогенез. Основным возбуд.-Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы, вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител. назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“ бактерии.Сужение или полная окклюзия выводн. отверстия верхнечел. пазухи, нарушающ. дрениров. пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарн. клиренса явл. ведущим звеном развития инфекции в пазухе. Клиника. Признаки ОГ м.б. местными и общими.К местн. симптомам относят нарушение носового дыхания на стороне поражен. пазухи или с обеих сторон; боли на стороне поражен. пазухи различн. интенсивн. с иррадиац. в обл. виска или всей половины лица, головы;гнойн. или слиз исто-гнойные выдел. из носа, нарушен.обоняния различн. выраженности. Характерно усилен.болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передн. стенки верхнечелюст. пазухи болезненна.Появлен. отека и инфильтрации мягких тканей в обл.проекции пазухи и параорбитальн. обл. свидет.об осложнении гноиного гайморита (флегмона глазницы, субпериостальн. абсцесс). ОГ сопровожд. Воспалит .процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение гайморита.Общими симптомами явл.повыш.t до субфебрил. или фебрильн. цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови –воспалит. р-я: сдвиг формулы влево, умерен.лейкоцитоз, увелич. СОЭ. Длительность заболев.м.б. непродолжит.—до 2 нед. При неадекватной терапии процесс затягив., принимая хронич. течение. Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемир. и отечная слизист. оболочка в обл. средней носов. раковины с гнойн. выделениями. При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне головы б-го в противопол. пораженной пазухе сторону удается проследить поступл. гноя из-под средней носов. раковины. Информативно использов. современ. оптических систем —жестких и гибких эндоскопов. Чтобы достоверно дифференц.ОГ от фронтита и этмоидита, определить особен. патолог. процесса в пазухе, необход. провести дополнит. исследован.: Rg околонос.пазух или КТ.В некоторых случаях делают диагностич. пункцию с отсасыв. и контрастиров. верхнечелюстн. пазухи.Пункцию верхнечел. пазухи выполняют как с диагностич.и с лечебн. целью. Перед пункцией проводят анемизацию слизист.оболочки полости носа с использ. сосудосуж. препаратов, чтобы вызвать сокращен. слизистой оболочки в обл.естественного соустья верхнечелюстной пазухи и облегчить выход жид-и ч\з отверстие. Слизист. оболочку нижн.носового хода смазыв. аппликац. анестетиками (2 %р-р дикаина, 10 % р-р лидокаина). Оптимальн. место прокола- в верхней точке свода нижн. носового хода на расстоян. 2—2,5 см кзади от передн. конца нижн. носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, т.к. здесь миним. толщина латерал. костной стенки полости носа.(игла Куликовского). Производ.прокол пазухи на глубину 10—15 мм.С помощью шприца отсасыв. содержимое, а затем промыв. пазуху антисептич.препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт).Жид-ть вливается в пазуху ч\з иглу, а вылив. ч\з естествен. соустье пазухи с носом. Местн. и общ. осложнения пункции верхнечел. пазухи встреч. редко.Они связ. с нарушен. методики пунктирования: кровотечен., нагнетан. жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. ,воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Лечение. При ОГ направл. на элиминацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применен.местных средств и общ. п\воспалит. терапию (при повыш.t и интоксикации организма), физиопроцедуры.Местно используют сосудосужив. препараты, которые, способствуют раскрыт. соустья пазухи с полостью носа, улучш. ее дренирование и носов. дыхание( галазолин. сандрин. нафтизин, отривин) Вливание производят 3 р\д по 5 кап. в каждую половину носа в теч. 7—8 дней. Сосудосуж. р-ры можно чередовать с препаратами, обладающ. комбинированным муколитич. и секретолитич. действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными п\воспалительн. препаратами, н-р биопароксом. При наличии гнойн. процесса в пазухе показана пункция верхнечел. пазухи с послед. промыван. Р-ми антисептиков и введением антиб. ежеднев. в теч. 7—8 дней. При первой пункции ч\з толстую иглу или специальный троакар для послед. промываний можно ввести синтетич. трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.При сохранении гнойного отделяем. после 8 промыван. решают вопрос о применен. хирургич. методов санации пазухи.Беспункцион. способ удаления гнойн. содержимого из околоносов. пазух, промыв. их антисептиками и введение в пазухи лекарств. в-в. Метод осуществл. с помощью синус-катетера "ЯМИК".Он, создавая в полости носа отрицат. давление, позволяет удалять из всех околоносов. пазух одной половины патологич.секрет, а также вводить в них препараты в диагностич. и лечебн. целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещ. дистально позади хоаны,другой — проксим. в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабжен. клапаном. М\у баллонами на поверхности синус-катетера открыв. отверстие третьей трубки. После аппликац. анестезии слизистой оболочки полости носа и анемиз. мест выхода соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны раздувают с помощью шприца. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа. С помощью шприца отсасыв. патолог. секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарств. в-вом или контрастир. р-ром.При наличии гнойного гайморита, сопровожд. интоксикац. организма, показана антнб. препаратами широкого спектра действия, обладающ. активностью по отнош. к возбудителю: аугментином, амоксициллином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, эритромицином, рулидом, сумамедом.При неэффективн. лечения в теч. 72 ч после назнач. антиб. целесообразно применить др. антиб.Антибиотикотер. продолж. 10—12 дней.Одноврем. назначают а\гистаминную терапию (супрастин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты парацетамолов. группы.Физиопроцедуры на обл. верхнечел. пазух показаны при отсутств. полного блока соустья пазухи, повышен.t и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на обл. пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др. 3.Острый ларингит. Этиология. Классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Острый катаральный ларингит — острое воспаление слизистой оболочки гортани. Острый катаральный ларингит возникает в результате активизации сапрофитной флоры в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаждение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкоголем, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление' очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные факторы — пониженная иммунная реактивность, оолезни желудочно-кишечного тракта, аллергические реакций, возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда происходит мутация голоса. Этиол. Играет роль бактериальная неспецифическая флора — р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирусные инфекции; вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронавирус, ринопирус, грибы. Часто встречается смешанная флора. Клиника. Характеризуется появлением охриплости, першения, чувства дискомфорта и инородного тела тторле." Температура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебрильных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выражаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты, Д-ка. основывается она на патогномоничных признаках: острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина —выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реакции, если нет респираторной инфекции. В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии- развитие фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями. Рожистое воспаление слизистой оболочки гортани отличается от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным поражением кожных покровов лица. Лечение. Длится 10—14 дней, продолжение его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой является соблюдение голосового режима (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спиртных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны щелочно-масляные ингаляции, орошение слизистой оболочки комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистаминных препаратов и антибиотиков в течение 7—10 дней. При стрептококковых и пневмококковых инфекциях назначают общую антибиотикотерапию — препараты пенициллинового ряда или макролиды. Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и соблюдении голосового режима. Билет 13 1.Методы исследования вестибулярного анализатора. 1 жалобы (на головокр-е, расстр-во равнов-я, проявл-ся наруш-м походки и координац., тошн., рвоту, обмор. Сост-я, потлив., измен. цвета кожы и т.д.) Э жалобы м. Б. Постоян-и или появл-ся периодич., иметь "мимолет-й" хар-р или длиться неск. Час. или дн.. , могут возн-ть спонтан., или под влиян. Конкретн. Факт-в внешн. среды и орган-ма; при вестибул-м генезе ж.четкие. 2 анамн. жизни и заболеван. 3 Вестибулометрия вкл-т выявл. спонтан. симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб, анализ и обобщ. Получ. данных.'Спонтан. вестибул. Симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса мышц конеч-й, наруш-е походки). Спонтанн. нистагм. Его иссл-т в положен. Сидя либо лежа на спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60 см, палец перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не должно превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При наблюд.Н целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора; для этой цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при электронистагмографии.При обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-е полож-е, при этом у некот-х б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм положения). ПН чаще имеет централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с патолог-ой импульсацией от шейных рец-ов Тонич. Р-ии отклонен. рук. Их иссл-т при выполн. Указат-х проб (пальценосов., пальце-пальцев.), пробы Водака—Фишера. Указат-е пробы. При выполн. Пальценосов.пробы испытуем. разводит в стор. руки и снач. При.открыт., а затем при закрыт. глазах стар-ся дотрон. Указат-ми пальц. до конч. своего носа. При нормал. Сост.и вестиб. Анал-ра б-й выпол-т задание без затруд-й. Раздр-е одного из лабиринт. Прив-т к промах-ю обеими руками в противоп-ю стор. (в стор. Медл. Компон-та нистагма). При локал-и пораж—я в задн. Черепн.ямке б-й промах-ся одной рукой (на стор. Забол-я) в "больную" стор. При пальце-пальцев. пробе б-й поочер. Прав. И лев. рукой должен попасть указат-м пальц. в указат. палец врача, распол-й перед ним на расст-и вытян-й руки. Пробу выпол-т с открыт., затем с закрыт- глазами. В норме испыт-й уверенно попад-т в палец врача обеими руками. Проба Водака—Фишера. Испыт-й выпол-т сидя с закрыт. глаз. и с вытян-и вперед руками. Указат-е пальцы вытян. остал-ые сжаты в кулак. Врач распол-т свои указат-е пальцы напрот. указат-х пальцев пациента и набл-ет за отклонен. рук испыт-го. У здор. чел-ка отклон-я рук нет,при пораж. лабиринта обе руки отклон-ся в стор. медл. компон.нистагма Исследование устойчивости в позе Ромберга. Оно позвол-т выяв-ь статич-ю атаксию. Обслед-й стоит, сблизив ступни, чтобы их носки и пятки соприк-сь, руки вытян. впер. , пальцы рук раздв-ты, глаза закр.При наруш. функ-и лабиринта б-й будет откл-ся в стор., против-ю нистагму.,иссл-ие дополн-ся повор-ми головы обслед-го вправо и влево. При пораж. лабиринта эти повор. сопров-ся измен. направл. падения. Походка по прямой линии и фланговая. 1. При исслед-и поход. по прям. Лин. Б-й с закр-и глаз-и дел-т 5 шаг. по прям. лин. вперед и затем, не поворачив. 5 шаг. назад. При наруш. фун-ии вестиб-го анализат. пац-т откл-ся от прям. Лин. в стор.,противопол-ю нистагму.2. Флангов. походку иссл-т так: Пац-т отст-т вправо прав. ногу, затем приставл. Лев.и делает 5 шаг.вправ., потом делает 5.шагов в лев.стор. При наруш. Вестиб-й фун-и обслед-й фланг-ю походку хорошо выполн. в обе стор. Проба на диадохокинез. Обсл-й выпол-т ее с закр. глаз., вытян-ми вперед обеими рук-и производит быстр. смену пронац. И супинац.. Адиадохокинез — резк. отстав-е руки на "б-й" стор. при наруш-и функ-и мозжечка. Вестибулярные пробы. Они позвол-т дать качест-ю и количест-ю характ-ку их особен-ям. Сущ-ть- возбужд-е вестиб-х рецеп-в с пом. адекват. или неадекватн. дозиров-х возд-й. Вращат-я проба. Обсл-го усаж-т в кресло Барани , чтобы спина плотно прилег. к спинке кресла,ноги распол-сь на подстав., а руки — на подлок-х.Голову пац-та накл-т вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закр. Вращ. Произв. Равном. со скор.1\2 обор.( 180°) в сек., всего 10 обор-в за 20 с. При вращ.по часов. стрелке после останов. ток эндолимфы в латер-х Полукруж-х протоках будет продолж-ся вправо; след-но, медл. Компон.нистагма также будет вправо, а направл-е нистагма- влево. При Движ. Вправ. в момент останов. кресла в прав. Ухе движ-е эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы,а в лев. — ампулопетальным. След-но, послевращ-ый нистагм и др. вестибул. р-и будут обусловл. Раздр-м лев. лабиринта, а послевращат. Реак-я от прав. уха будет набл-ся при вращ. влево. После остан. кресла нач-т отсчет времени , пров-т оценив-т. нистагм. В норме длит-ть нистагма при иссл-и латер-ых полукруж-х протоков равна 25—35 с,при иссл-ии зад. и перед. протоков — 10—15 с. Калорическая проба. Достиг-ся более слаб. Искус-ое раздр-ие лабиринта, в основн.рецепт-ов латер. Полукр-го протока. Достоин-калорич. Пробы-возм-ть разд-ть изолир-но ампуляр-е рецепт-ы одной стор.Калорич. пробу выпол-т так-врач набир-т в шприц Жане 100 мл воды темп-ры 20 °С. Испыт-й сидит с отклон-й на 60° назад головой; при этом латер-й полукр-й проток распол-ся верт-но. В наруж. Слух. проход влив.100 мл воды за 10 с, направл. струю воды по его задневерхн.стенке. Опред-т время от момента оконч. Вливан.воды в ухо до появл-я нистагма — это латент-й п-д, в норме= 25—30 с, затем регист-т длит-ть нистагм. Реак-и, в норме сост.50—70 с. При холод. Возд-ии нистагм (его быстр. Компон-т) напр-н в противоп-ю исслед-у уху стор., при тепл. калоризации — в стор. Раздраж-го уха. Прессорн. (пневматич., фистул.) проба. Пров-т для выявл.свища в обл. лабирин-й стен. У б-х с хр. Гн. Средн.отитом. Пробу произв-т сгущен. и разрежен. воздуха в наружн. Слух. проходе либо давлен. на козелок, либо с помощ.резин-й груши. Если в ответ на сгущ-е возд. Возн-т нистагм и др. вестиб-е реак-и, то прес-ю пробу оцен-т как положит-ю. Это свидет-т о налич.свища Исследование функции отолитового аппарата. Стабилометрия.( постурографии) М-д основ. на регистр-и колеб-й центра давл-я тела пац-та, поставл-го на спец-й стабилометрич.платформе ( Колебан. тела регистр-т раздел-но в сагит. и фронтал. Плоск-х, рассчит-т целый ряд показат., объект-но отраж-х функц-е сост-е сист. Равновес. Резул-ты обраб-ют и обоб-т с помощ. компа. В соч.с набором функц-х проб комп. Стабилометрия явл. Высокочув-м мет-м и испол-я для выявл. Вестиб-х расстр-в на ран. Стад., когда субъек-но они еще не проявл-ся Стабилометрия нах-т примен. в дифф.диагн-ке забол-й, сопров-ся расстр-ом равновесия. 2.Острый фронтит. Острый фронтит(ОФ)-острое воспал. слизист. оболочки лобной пазухи. Этиология и патогенез-основным возбуд.-Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы, вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител. назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“ бактерии.Только лобные пазухи сообщ-ся со средним носов. ходом не отверстием,а узким каналом лобн. пазухи длиной 1,5—2,5 см. Это способст. нарушению оттока из пазухи и возникн.воспал. Развитие воспал. в лобной пазухе связано с опасностью распростр. процесса из пазухи в полость черепа и глазницы, что вызывает тяжелые внутричер. и орбитал. осложнения. Клиника. Основн. симптомами ОФ – локальн. боль в обл. лба на стороне поражения,головн. боль в лобной обл. или разлитого хар-ра, заложен. в носу и гнойн. выделения из полости носа, в обл. проекции пазухи часто появл. припухлость, гиперемия кожи, которые могут распростр. на внутр.угол глазницы, верхнее веко.Общая симптоматика- слабость, недомоганием, повыш.t (38—39 °С), ознобами, воспал. р-й крови. Диагностика. При передн. риноскопии определ. гнойное отделяемое по латерал. стенке носа из-под средней носов. раковины, утолщ. ее слизистой оболочки, гиперемия.При перкуссии и пальпации отмеч. болезн-ть в обл. передней стенки лобн.пазухи, а также медиал.угла глаза на стороне поражения. Rg прямой и боковой проекциях и КТ- наибол. информативн. методы исследов. В затруднит.случаях с диагностич. целью производят трепанопункцию лобной пазухи.ДифDS-гайморит, этмоидит, сфеноидит. Лечение. Лечение консервативн., направл. на улучшен. дренирования пазухи ч\з канал лобн.пазухи и борьбу с инфекцией посредством местной и общ.п\воспалит. терапии.Местн. лечен.-смазыв.слизист. обол. под средн.носов.раков.анемизир. препарат.(адреналин,нафтизин).Их же в виде кап. в нос 4-5 р\д.Физиолечение-согрев. компрессы,УВЧ на обл. лобн.разух(8-10 р.),эндоназально КУФ 6-8 сеанс. Эффект.примен. “ЯМИК”-аспир.содерж.с промыв. п\воспал. препар.При налич. t –общ. п\воспал. терап.: антиб.широк. спектра(доксициклин,амоксиклав),а\гистам. препар., анальгетики(цитрамон,аскофен).При налич. гнойн. процесса необх. зондиров. лобн.пазухи или трепанопункция лобн.пазухи.Перед операц. провод.разметку для опред. точки трепанопункции.Под МА(1% р-р новокаина,2% р-р лидокаина) просверлив.отверст.в пер.стенке лобн. пазухи,вставл-т канюлю и ч\з неё промыв.пазуху и ввод. лекарств. в-ва в течен.2-7 дней.Хирургич. лечен. использ при затяжном течен.(более 3-4 нед.) или стойкой блокады канала лобн. пазухи.С помощью эндоскопов произв. эндоназальн. вскрыт. лобн. пазухи, при внутриорбитал.и внутричерепн.осложнен. показ.радикальн.операц. на лобн.пазухе с формиров. дренажа по Преображенскому. 3.Флегмонозный ларингит, клиника, диагностика, лечение. Инфильтротивныйларингит — острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, надхрящница. Флегмонозный ларингит- гнойная форма острого инфильтративного ларингита, возникает при нерац.терапии, высокой вирулентности возбудителя, снижении общего и местного иммунитета. Этиология- бактериальная инфекция, проникающ.в гортань при травме или после перенесенного бак.заболевания. Различ.разлитую форму (вовлеч.вся гортань) и огранич.(отдельные участки- преддверие, надгортанник, подголосовая область). Клиника: резкая боль, нарастает тем-ра тела, ухудш.общее состояние больного, затрудн.дыхание вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруж.инфильтрат, где через истонченную слизистую оболочку можно выдеть гнойник. (это говорит о формировании абсцесса гортани). Лечение в стационаре, АБ-терапия в мах дозировке, антигистамины, муколитики, а при необходимости- кортикостероиды. В течении всего заболевания необходимо следить за состоянием просвета гортани и не дожидаться асфиксии (при появлении признаков нарастающего острого стеноза- экстренная трахеостомия). При наличие широкой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи проводят наружные разрезы с широким дренированием гнойных полостей. |