Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
 Скачать 337.4 Kb.
|
|
Билет 3 1.Склерома – DS , клиника, лечение. Склерома ВДП—хр. Инфекц. Забол-е, при кот. наряду с атроф-ми измен-ми слиз. оболочки отмечается образование огранич-х или дифф-х инфильтратов, на месте которых в послед-м формир-ся рубц-я ткань, приводящ. к сужен. различн. отделов дыхат. тракта. Возб-ль-капсульный диплококк — клебсиелла склеромы (палочка Фриша—Волковича). Это эндемич-е забол-е, наибол. Распр-ое в Западной Белоруссии и Украине, в Польше очаги склеромы отмеч. в Индонезии, Бразилии, Мексике и т.д. Сущ-т данные, подтвер-ие контагиозность склеромы. Патоморфол-ий субстрат- инфильтрат, сост-й из фиброзной соед-й тк. с большим колич-м плазматич-х кл-к и сосудов. Среди этих образований находятся специфические клетки Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их распол-ся палочки Фриша—Волковича. Также в инфильтрате встреч-ся гиалин-е шары — тельца Русселя (фуксинофильные тельца). В рубцовой ткани -большое кол-во фиброзн. волокон, среди которых встреч-ся плазмат-ие кл.и единич. клетки Микулича; бациллы здесь отсут-т, гиалиновых шаров нет, сосудов мало. Инкуб-ый п-д-длительный, при внедрении инфекции возникают катаральн.явления, а через 3—5 лет обнаруж-ся признаки заболевания, Наибол. частая локал-ия поражения—передн. отделы носа, область хоан, подголосовая полость гортани, бифуркация трахеи и бронхов. Клиника. Забол-ие развив-ся медленно, с самого начала принимая хр. течение, без болей и повышения t; специфич. склеромные изменения распол-ся симметрич. без склонности к распаду и изъязвлению, а подвер-ся рубцеванию. Различают 3 формы склеромы, которые в опред-й степ. Отраж-т стадийность течен. процесса: • атрофическую( у 70 % б-х); • инфильтративную; • рубцовую, или регрессивную. Кроме того, выделяют также смешанную и атипичную формы склеромы. Начало забол-я харак-ся атрофией слизистой носа. На поверх-ти ее появл-ся вязкая слизь, которая, подсыхая, образует плотн. корки , это ведет к сужению просвета носовых ходов, что сопров-ся нарушен. дыхания. Снижается обоняние и появляется нерезкий специф-ий запах из носа, (гнилых фруктов). Атрофия распрос-ся на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истонч-ся и выглядит как лакированная, покрытая вязкой слизью и корками. При инфильтративной форме в полости носа набл-ся огранич-ые или распростр-е инфильтраты красн. или серов.-розов.цвета. Их обнар-т на дне полости носа, в области передн. концов нижних носовых раковин и перегородки носа. Инфильтраты в виде плоских или бугристых возвышений,б\болезн. при дотрагивании, суживают просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, а позже — и трахею в области бифуркации и бронхи у разветвлений. склеромные инфильтраты возн-т гл. образ. в местах физиол-х сужений. При рубцовой форме на местах инфильтратов разв-ся плотн. рубцовая ткань, которая,приводит к сужен. различных отделов дых-х путей. В полости носа рубцы -в передних отделах, на границе преддверия и полости носа; иногда рубцы образуют отверстия, суживая просвет полости носа. Распростр-сь на мягкое небо, рубцовый процесс приводит к концентр-му сужению, или заращению носоглотки; В гортани склеромный процесс проявляется первонач-но образованием в подголосовой полости бл.-розовых бугристых инфильт-ов, реже инфильтраты располагаются на голосовых и вестиб-х складках, на гортанной поверх-ти надгортанника. При рубцевании подголосовых инфильтратов образуются сращения, резко суживающей просвет нижнего отдела гортани В трахее инфильтраты, а затем рубцовая ткань распол-ся в разл-х отделах, но чаще определяются в обл. бифуркации .Одним из основных симптомов при этом является кашель с трудно отхарк-й мокротой, затем возникает затруд-ие дыхания. РСК со склеромным аг при рубцовой форме м. Б. Отрицат., особенно после лечения специфич-и препаратами; палочка склеромы может и не высеваться. При смешан. форме склеромы клинич. картина полиморфна (.атрофия слизистой , обилием коро ,узелки красного цвета, рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа).. Д-ка. В типичн. Случ. при налич. соответс-х анамнест-х данных диагноз нетруден. ,эндоскоп-ая картина весьма характерна. Помощь в DS оказ-т трахеобронхоскопия. Ставят серологических реакц Вассермана и Борде—Жангу со склеромным антигеном ; гистол. Иссл-е инфильтрата(палочки Фриша—Волковича и клетки Микулича). На слизистой ВДП наряду с инфильтратами имеется рубцовая ткань. Атрофическую форму диффер от озены и атрофич. ринофарингита. Они имеют 3 общих симптома: атрофия слизистой оболочки, образование корок и неприятный запах Инфильтративную форму диффер. от туберкулеза и сифилиса. Леч консервативное и хирур-е лечение. Этиотропной терап.: стрептомицин —в\м по 0,5 г 2 раза в сутки, на курс 40—80 г. Назначают и др. антибиотики (левомицетин, тетрациклин, олеандомицин и др.). Для лучшего проник-я антибиотика в ткани одновр-но применяют препараты гиалуроновой кислоты: лидазу, гиалуронидазу, ронидазу. Для удал. корок и увлажнения слизистой -масляные капли (оливковое, шиповниковое масло и др.), смазыв. Р-ром Люголя, ингаляции растворов протеолитических ферм-в, щелочн. растворов. Хирургическое лечение -иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При стенозах -бужирование гортани. Прогноз в начал. стадии благопр-ый, в более поздних стад-х серьезный, особенно при поражении трахеи и бронхов. 2.Топография околоносовых пазух. К околоносов. пазухам (ОНП) относят воздухоносные полости, окружающ. носов.полость и сообщающ. с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухоносных пазух: • верхнечелюст.; • лобные; • пазухи решетчат. кости; • клиновидн.. ОНП подраздел. на передние (верхнечел., лобные, передние и средн.пазухи решетчат.кости) и задние (клиновид. и задн.пазухи решетч. кости). Сообщен. с полостью носа передних пазух осуществ. ч\з средний, а задних — ч\з верхний носов. ход. Верхнечелюст. пазухи парные, распол. в теле верхней челюсти, самые крупные. Внутрен.поверхн. пазух покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат. эпителием. Различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.Медиальн. стенка явл. наиболее важной. Представлена костной пластинк., которая, постеп. истончаясь, в обл.среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизистой оболочки. В пазухе выводн. отверстие располаг. в верхн. отделах, в связи с чем отток из нее затруднен. Передняя( лицевая) стенка простир. от нижнеорбитал. края глазницы до альвеолярн. отростка верхн.челюсти. Эта стенка наиболее плотной .Костное углубл. на передн. поверхн.-клыковой ямкой. При выражен. клыковой ямке передн. и верхн. стенки верхнечелюст. пазухи наход.в непосредств. близости от медиальной стенки. Это необход. учитыв. при пункции пазухи, т.к. пункцион. игла может проникн. в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойн.осложнениям. У верхн. края клыков. ямки располож. подглазничн. отверстие, ч\з которое выходит подглазничн. нерв .Верхняя(глазничн.) стенка явл. наибол. тонкой. В толще ее проходит подглазничн. канал. Задневерхн. (медиал.) отделы пазухи граничат с задн. ячеек решетчат. лабиринта и клиновидн. пазухой. Наличие венозного сплетен., связан. с глазницей, пещерист. синусом тверд. мозговой оболочки, может способств. переходу процесса в эти обл. и развит. грозных осложнен.( тромбоз пещерист. синуса, флегмона глазницы). Задняя стенка пазухи толст., соответ-т бугру верхней челюсти.Нижн. стенкой( дно) пазухи явл. альвеолярн.отросток верхней челюсти. Иногда на стенках верхнечелюстн. пазухи есть костные перемычки, разделяющ. пазуху на бухты.Пазухи решетчат. кости состоят из отдельных сообщающ. Ячеек(8-10), разделен. тонкими костным. пластинк. Решетчат. кость граничит с лобной , клиновидн. и верхнечелюстн. пазухами. Ячейки решетчат.лабиринта латерал. граничат с медиал. стенкой глазницы. В зависимости от расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв.Лобные пазухи парные, находятся в чешуе лобной кости. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) явл. верхней стенкой глазницы и граничит с ячейками решетч. лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5—8 мм). Задняя (мозговая) стенка гранич. с передн.черепной ямкой, она тонкая, но прочная. Медиальн. стенка в нижнем отделе обычно располаг. по средней линии. На нижней стенке пазухи наход. отверстие канала лобн. пазухи, с помощью которого она сообщ. с полостью носа. Канал имееет длину ок. 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчив.он в переднем отделе полулун. расщелины в средн. носовом ходе. Клиновидн. пазухи парные, располаг. в теле клиновидн. кости. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка клиновидн. пазух разгранич. их на две полости, каждая из котор. имеет свое выводн. отверстие,ведущ. в верхн. носовой ход. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка состоит из губчат. ткани и имеет значит. толщину. Верхн. Стенка представл. нижней поверхн. турецкого седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли с обонят. извилинами. Задняя стенка наибол.толстая и переход.в базилярн. часть затылочной кости.Латеральн. стенка тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутрен. сонная артерия и пещерист. синус, проходят глазодвигат., блоковый и отводящ. нервы,первая ветвь тройничн. нерва. Кровосн-е. ОНП снабжаются кровью из верхнечелюстн. (ветвь наружн. сонной артерии) и глазной (ветвь внутрен. сонной артерии)артерий.Верхнечелюстн. артерия обеспечивает питание верхнечелюстн. пазухи. Лобная пазуха снабж.кровью из верхнечелюстн. и глазной артерий, клиновидная —из клиновидно-небной артерии, ветвей менингеальн. артерий. Ячейки решетчат. лабиринта питаются из решетчат. и слезной артерий.Венозная система пазух хар-ся налич. широкопетлист. сети. Отток венозн. крови происход. ч\з вены носовой полости.Лимфоотток из ОНП осущ-ся ч\з лимфат. систему полости носа и направлен к поднижнечелюстн. и глубоким шейным л\у.Иннервация. первая ветвь тройничн. нерва и из крылонебн. узла. ОНП играют в основном резонаторн.и защитную ф-ии.Они, являясь воздухоносн. полостями, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта участв. в формиров. индивидуал.тембра и др. характ-к голоса. Маленькие полости (решетчат. ячейки, клиновидн. пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупн. полости (верхнечелюст. и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку величина полости пазух в норме у взросл. человека не изменяет., то и тембр голоса сохран. на всю жизнь постоянным. Небольш. изменения тембра происход. при воспал. пазух в связи с утолщ. слизис. оболочки.Положение мягкого неба регулирует резонанс, отгоражив. носоглотку, а значит и полость носа, от средн. отдела глотки и гортани, откуда идет звук. Паралич или отсутствие мягкого неба сопровожд. открытой гнусавостью ; обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровожд. закрыт. гнусавостью. 3 Гипертрофия небных миндалин. Классификация, клиника, лечебная тактика. Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоидной ткани. Чаще встречается в детском возрасте. Причины: гипертрофии могут служить частые повторные острые воспаления или отражение врожденной общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Клиника. Увеличенные небные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными миндалинами увеличены и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам, храп, в связи с чем могут развиться нервно-психические расстройства. Диагностика не представляет особых затруднений и основывается на характерной фарингоскопической картине. Условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С. Преображенскому) является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная — через середину язычка; расстояние между ними делят на три части (рис. 3.23): • I степень гипертрофии- увеличение миндалины на треть • II степень гипертрофии-увеличение на две трети • III степень гипертрофии-доходят до язычка и соприкасаются Гипертрофия небных миндалин не является признаком воспалительного процесса, однако ее необходимо дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления, простую гипертрофию небных миндалин необходимо дифференцировать от опухолевых процессов — лимфосаркомы. Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если увеличенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что наблюдается при 11—111 степени гипертрофии, производят частичное их удаление — тонзиллотомию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон, выступающие за пределы небных дужек. В большинстве случаев тоизиллотомию производят детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии постоянного наблюдения за больным. Операцию производят а сидячем положении, с применением аппликационной анестезии (10 % раствор лидокаина). Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию производят одномоментно с удалением аденоидов — аденотонзиллотомия. Консервативные методы- антигистамины, витамины, физио. Билет 4 1. Анатомо-топографическ. Особенности наружного уха. Ухо состоит из 3 отделов: наружного, среднего и внутреннего реннего уха.Наружн. ухо =ушн. Раковина + наружн. Слухов. Проход (НСП). Ушная раковина( УР) —распол-ся м\у височно - нижнечел.суставом и сосцев-м отрост-м. Основа-пластинка эластич-го хряща толщ.0,5—1 мм, покрыт. надхрящ-й и кожей, только мочка— лишена хрящевого остова и образов. Жиров. клетч-й, покрытой кожей. Нару-я повер-ть УР вогнутая, внутренняя - выпуклая, Своб-й край УР в виде закругл-го валика — завитка ,который начинается ножкой над входом в нар-й слух. Внутри и парал. завитку распол-ся противозавиток ,м\у ними - углубление —ладья Кпереди от противозавитка – полость УР,воронкообразно углубляясь, ведет во вход в нар. Слух-й проход. Спереди наход-ся козелок, а сзади -— противокозелок ,м\у ними –глубок. Межкозелков. вырезка.УР прикр-ся связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцев-му и скулов. отросткам, мышечн. аппарат носит рудимен-ый характер. В окружн-ти входа в НСП кожа покрыта волосами и содер-т сальн.железы. Продол-ем полости раковиныЯвл. НСП (протяж-ть у взрослых ок. 2,5 см, просвет округл. или эллиптич. формы, диаметр 0,7—0,9 см.) НСП состоит из 2 отделов: - наружн. перепончато-хрящевого (составляет 2\3 НСП)-внутр. Костного(заканч-ся у бараб. Перепонки).-1\3 Основа перепон.-хрящ.отдела- продолж-е хряща УР .Хрящев. остов прер-ся санториниевыми щелями. ( здесь НСП граничит с околоушной слюн.железой переход воспалит. Процесса) .В серед. Костн. отдела распол-ся перешеек.НСП выпрям-ся оттягив. кзади и кверху УР. У детей –УР оттягив-ся кзади и вниз.Кожа в перепон.-хрящ. отделе 1—2мм, содерж. волосы, сальные и серные (церуменальные) железы.Их секрет образует ушную серу.Избыток серы –серн. пробки. В костном отделе кожн. покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей.. Передн.стенкаНСПграничит с височно-нижнечел-м суставом. При налич. Воспалит. процесса в области передней стенки жевание резко болезнен.. Падение и удар в подбородок -перелом передн костн. стенки НСП. Верхняя костная стенка отделяет НСП от ср. черепн. ямки. Перелом основания черепа в этой обл. сопровожд. Кровот-м и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка НСП отделяет его от сосцев-х ячеек, в основании этой стенки прох-т лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки явл.передн. стенкой сосцевидн. пещеры. При мастоидите- "нависание", затрудн-м обзор бараб. перепонки. Нижняя стенка отграничивает НСП от околоушной слюн. железы. У новорож-го и в первые месяцы жизни НСП - в виде щели , т.к. костная часть не развита и верхн. стенка почти вплотную прил-т к нижней. Бараб. перепонка детей первого года жизни образует остр. угол с осью слух. прохода и расп-ся почти гориз-но. Кровоснабжение. Из системы наружн. сонной а. УР снабжается кровью из задней ушной и повер-ой височн.А.Эти сосуды, а также глубок. ушная а.— ветвь верхнечел-ой а.Обеспеч-ая кровью более глубокие отделы и бараб. перепонку, образуют сплетение вокруг НСП.Питание хряща –от сосудов надхрящницы . Венозный отток. Осущ-ся кпереди в задненижнечел-ю в.и кзади в заднюю ушную в. Лимфа оттекает в направл. узлов,распол-х кпереди от козелка, на сосцев-м отростке и под нижней стенкой НСП . Далее лимфа попадает в глуб. шейные л\ у. Иннервация. Осущ-ся ветвями тройничного нерва ветвь нижнечелюстного нерваи шейного сплетения, а также ушной ветвью блужд-го нерва .Двигат-я иннервация рудимен-х мышцУР обесп-ся задним ушным нервом } — веточкой лицевого нерва. Барабанная перепонка(БП)разделяет наружн. и ср.ухо. Это прочн.фиброзная полупрозрачн. Пластинка. Вертик-й размер БП 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь 55—60 мм2. У детей размеры БП почти такие же, как у взрослых,однако более округлую форму и значительно толще.БП образ.острый угол ок. 30° с нижней и передн. стенками.БП воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что— пупок соотв-т месту наибольш. втяжения. В разных участках БП неодинаково отстоит от внутр. стенки бараб.полости: БП заключена в волокнисто-хрящевое кольцо , вверху желобок отсут-т,и она крепится к чешуе височной кости в бараб. вырезке.Фиксирован. часть БП (более 90 %) - натянутая ее часть ,а небольшой участок- ненатянут.часть, (шрапнеллевой мембр.) Натянутая часть БП состоит из 3 слоев: наружного — кожного (эпидерм-го), внутр-го —эпителиального, среднего соединительн-го, представ-го радиал-ми и циркул-ми фиброзными волокнами. При искус-м освещении БП имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверх-ти различают "опознавательн." Пункты: • рукоятка; • коротк. отросток; • передняя и задняя молоточк-е складки; • пупок; • световой конус, БП условно делят на 4 квадранта: передневерхн., задневерх., передненижн. и задненижн. квадранты. Световой конус располаг. в передненижнем квадранте.Кровосн-е. Из глубокой ушной а. (ветвь верхнечелюстной а.),из передней барабанной а.Вены БП впадают в наружн. яремную вену, в поперечн.синус и в менингеальные вены. Лимфоотток осущест-ся к предушным, позадиушным и задним шейным л\у. Иннервация БП— от ушной ветви блуждающ. нерва,а также барабанн. нервом (ветвь языкоглоточного нерва) и ушно-височным нервом. 2.Фурункул носа. |