хирургия. Билет 1 Хирургический сепсис крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.
 Скачать 92.92 Kb.
|
|
Острый билиартный панкреатит. Период гемодинамических нарушений. Биохимия крови, ЭКГ, рентгенография легких, ФГДС, УЗИ. Билет № 13 1. Киста поджелудочной железы – осумкованное соединительнотканной оболочкой скопление жидкости в области железы. Наиболее частой причиной развития кист является перенесенный острый панкреатит. Первый путь формирования кисты – облитерация мелких панкреатических протоков, иногда непосредственно у выхода из ацинуса. Продуцирование панкреатического сока и полная блокада его оттока приводят к расширению ацинуса, последний увеличивается в объеме и образует кисту. При таком механизме развития чаще возникают множественные кисты. Второй путь – это некроз ткани железы с раскрытием ацинусов в замкнутое пространство, преимущественно в околопанкреатическую клетчатку, сальниковую сумку. Развитие демаркационной линии вокруг некроза с последующим замещением ее фиброзной тканью приводит к образованию замкнутой полости, в которую продуцируется панкреатический секрет. Таким образом, в первом случае образуются истинные кисты, изнутри полностью выстланные эпителием, во втором ложные – сформированные только фиброзной тканью. Классификация кист поджелудочной железы По этиологическому признаку: 1. После воспалительно-деструктивного панкреатита (постнекротические): А. у оперированных больных Б. у неоперированных больных 2. Посттравматические кисты; 3. Врожденные; 4. Опухолевые (первичные и метастатические); 5. Паразитарные II.Доброкачественные и злокачественные (цистаденомы, цистаденокарциномы) III. Истинные и ложные VI.По зрелости стенки кисты: 1. Несформированные – до 3-х мес., нет сформированных прочных стенок кисты; стенками являются радом лежащие органы Незрелые – от 3-6 мес., формируется соединительнотканная стенка кисты. Зрелые – более 6 мес., стенка кисты сформировалась VII. Одиночные и множественные VIII. По тяжести течения: неосложненные осложненные (нагноение; перфорация кисты в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита; перфорация в полый орган и если не возникает кровотечения, то происходит самоизлечение; кровотечение в просвет кисты; при локализации кисты в области головки железы развивается нарушение эвакуации из желудка, желтуха; злокачественное перерождение) IX. Первичные и рецидивирующие кисты X. Экстрапанкреатические –одним контуром выходят за пределы ткани железы Интрапанкреатические – располагаются в центре ткани поджелудочной железы Клиника Кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов. Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе. Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. Осложнения псевдокист: ▪ механическая желтуха, ▪ нагноение кисты, ▪ прорыв кисты в полость брюшины, ▪ прорыв кисты в плевральную полость, ▪ прорыв кисты в соседние органы брюшной полости ▪ кровотечение в полость кисты. 2. При вовлечении в пат.процесс мыш.оболочки развивается рубцевание и стриктура пищевода. Чаще при ожогах агрессивными жид-тями. Стриктуры чаще расп. В местах физиолог.сужений. позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. М.б.одиночн.или множеств., полными или неполными. Клиника: основн.симптом- дисфагия, появл.с 3-4 нед с нач.заб-я, сначала нерезко, затем прогрессирует сужение и дисфагия нарастает, может развиться полная непроход-ть пищ-да. Дисфагия обычно сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой. При высоких стенозах- пища попадает в дых.пути и вызывает ларингоспазм,муч.кашель, удушье (треб.неотложная помощь) или развиваются хр.восп.заб-я легких из-зи аспирации пищи в дых.пути. Дз на основании анамнеза заболевание и R-исследования, при эзофагоскопии- наличие эзофагита, карманов, рубцов, опред.степень сужения. Лечение- основной метод-бужирование, Показания: При врожденных сужениях пищевода. После ожогов едкими веществами (кислотой, щелочью). После термических ожогов. При деформации просвета пищевода рубцами вследствие травмирования его инородными телами, медицинскими приборами. При рубцах, сформированных после язвенных эзофагитов. При опухолях пищевода или средостения. Последствия перенесенных инфекционных заболеваний (туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.) Виды бужирования Профилактическое бужирование. Проводится с целью профилактики развития стеноза, когда рубец только начинает формироваться. Начинать его целесообразно с 7-го по 10-й (максимум 12-й) день от ожога. Лечебное бужирование. Его проводят при уже сформировавшемся стенозе (через два месяца после повреждения). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы 10дн, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш.стриктуре с 7 недели. Показано всем больным после ожога, выбор метода и продолжит-ти зависит от хар-ра стриктуры, протяженности, времени после ожога. Противопоказано при медиастините, бронхопищеводном свище, полной непроходимости пищ-да. Методы буж-я: Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля. вслепую через рот производят при небольшом сужении пищевода. При сформировавшихся Рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 38—40-го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года. Бужирование по струне-проводнику. Бужирование под эндоскопическим контролем. Бужирование «без конца» за нить. Ретроградное бужирование через гастростому орто- или ретроградное за нитку, Вибрационный способ бужирования. Чаще с пом-ю R-контрастных полых бужей. Если проходит, то берут буж большего размера. Проводят лечение в теч-е неск.мес. Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год. Индивидуально. Осложнения: обострение эзофагита, прободение пищевода, кровотечение, развитие медиастинита. Показания для проведения операций: 1.Полная облитерация просвета пищ-да, 2.неоднократные неудачные попытки проведения бужа, 3.быстрое рецидивирование после повторных бужирований. 4.наличие пищеводно-бронхиальных свищей, 5. распростр.стриктуры, 6.перфорация пищевода при бужировании. При тяж.состоянии и истощении больного- гастростома. В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата различают местную, сегментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода. При короткой (<1,5-2 см) стриктуре необходимо попытаться использовать местную пластику. Могут быть использованы различные варианты операций, например, циркулярная резекция стриктуры с эзофаго- эзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении. При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишки. В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее. У большинства больных проводят одноэтапные пластич. операции. При сегментарных стриктурах- частичн.пластики пищ-да или резекция пораж.части с замещением ее трубкой из тонкой или толстой кишки. При обширных стриктурах- тотальная пластика с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки. Если пищевод помещают влево, следует опасаться образования язв в рез-е желудочно-пищеводного рефлюкса или развитие карциномы. Обширн хирург доступ, необходимый для удаления пищевода, увеличивает риск осложнений. Оставляя пищевод на месте, хирург предотвращает нарушение функций блуждающих нервов и желудка. Операции не ранее 2 лет после ожога, тогда оконч.формируется стриктура и консерв.терапия неэффективна. ЖКБ, Обострение хронического калькулезного холецистита Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС. Билет № 14. 1. 1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при поражении головки - справа от срединной линии, ближе к правому подреберью, при поражении тела - по срединной линии на 6-7 см выше пупка, при поражении хвоста - в левом подреберье, ближе к срединной линии; в 30% случаев боль носит опоясывающий характер, еще в 30% - не имеет определенной локализации; половина больных ограничивают себя в приеме пищи из-за боязни болей 2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения 3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея» (связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом характерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), синдром мальабсорбции, проявляющийся рядом трофических нарушений (снижение массы тела, анемия, гиповитаминоз: сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи) 4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет). Консервативное лечение 1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя 2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут). 3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы 4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к 5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте. 6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции 7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии) Диспансерное наблюдение: 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ). Показание к хирургическому лечению: - болевая форма, резистентная к консервативному лечению - хронический панкреатит с сопутствующими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей - стенозирующие процессы в протоках железы - хронический панкреатит, осложнённый механической желтухой, выраженнымдуоденостазом, свищами и кистами - хронический панкреатит с подозрением на рак поджелудочной железы - вирсунголитиаз. Операции, применяемые при хроническом панкреатите можно разделить на 4 группы: 1). Операции на поджелудочной железе. 2). Операции на вегетативной НС. 3). Операции на желчных путях. 4). Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Операции на поджелудочной железе. 1). Резекция поджелудочной железы. - левосторонняя каудальная резекция - применяется при поражении хвоста ПЖ. Если не проходима проксимальная часть протока - то резекцию дополняют внутренним дренированием. - субтотальная резекция - оставляется лишь часть ПЖ около дуоденума. - панкреатодуоденальная резекция - применяется при поражении головки ПЖ, дуоденум. При этом сохраняется ф-я инсулярного аппарата ПЖ. - тотальная дуоденопанкреатэктомия - применяется как правило в качестве повторной операции. Объём резекции зависит от распространённости патологического процесса. 2). Внутреннее дренирование протоковой системы. Операция Дюваля - резецируется хвост ПЖ, удаляется селезёнка. Продольно рассекает вирсунгов проток до поражённой части. Потом мобилизуется тонкая кишка по Ру. Она проводится позадиободочно и накладывается анастомоз по типу "конец в конец" или "конец в бок". Операция Пестов-I - как и операция Дюваля, только ПЖ инвагинируется в просвет тонкой кишки и накладывается анастомоз. Операция Пестов-II - как и Пестов-I, только тонкая кишка подшивается к протоку продольно, типа анастомоза "бок в бок". 3). Вирзунгопластика - при дистальной поражении протока. 4). Окклюзия вирсунгова протока. Это приводит к атрофии экзокринной паренхимы железы и купированию болевого синдрома. Однако в раннем послеоперационном периоде могут быть воспаление ПЖ вплоть до панкреонекроза. Операции на вегетативной системе. Направлены на пересечение путей проведения болевых импульсов. 1). Операция Малле-Ги - левосторонняя спланхникэктомия с резекцией полулунного узла. Операция выполняется как из внебрюшинного (Hess, 1969), так и лапаротомного (Шалимов А. А., 1970) доступов. 2). Двусторонняя спланхникэктомия и симпатэктомия (Sadar, Hardy, 1978). 3). Операция Иошиока-Вакабаяши - постганглионарная невротомия. 4). Операция Напалкова-Трунина-Крутикова - маргинальная невротомия ПЖ. 5). Ваготомия - снижает кислотпродуцирующую функцию желудка и снижает тонус сфинктера Одди. Операции на желчных путях - применяются при сопутствующей ЖКБ, стенозе большого дуоденального сосочка. Операции на желудке и двенадцаперстной кишке - при язве, пенетрирующих в ПЖ. 2. Наиболее часто осложнения возникают при химических ожогах пищевода. Могут быть ранними (, 1.острый огранич.или диффузн медиастинит, 2.перикардит, 3.эмпиема плевры, плеврит.4.пневмония, 5.абсцесс легкого, 6.пищеводно-бронхиальные свищи, 7.аррозия крупных сосудов, 8.остр.ожоговый бронхит, 9.прободение желудка, перитонит. 10.жел-киш.кровотечение). Перфорация пищевода предст собой неотложное состояние. Боль служит направляющим симптомом. Если присутствует подкожная эмфизема на шее, диагноз всегда отличается определенностью. Присутствие на R эмфиземы средостения, высоковероятного признака перфорации, может быть выявлено в интервале 1 ч, а вторичное расширение средостения вследствие отека может не появляться в течение нескольких часов. Вторичный плевральный выпот, возникающий в результате воспалительного процесса в средостении, появляется еще позднее. Диагноз устанавливают с помощью контрастной эзофагограммы; предпочитают водорастворимый контраст. Лечение: операции по первичному закрытию перфорации в течении 24 ч. Края повреждения выравнивают и закрывают. Эту манипуляцию подкрепляют, используя лоскут плевры, или производят фундопликацию по Ниссену. Образование свища:Пищевод расположен в непосредственном контакте с мембранозным участком трахеи и левым бронхом, что предрасполагает к образованию свища в эти структуры. Самый типичный приобретенный свищ пищевода сообщается с трахеобронхиальным деревом и является вторичным при злокачественных новообразованиях пищевода или легкого. Клинически эти свищи характеризует пароксизмальный кашель, наступающий после приема жидкостей и приводящий к рецидивирующим или хроническим легочным инфекциям. Хирургическое лечение доброкачественного свища состоит в расчленении тракта свища, резекции необратимо поврежденной ткани легкого и закрытии дефекта пищевода. Рефлюкс- эзофагит. Больных беспокоят изжога, ощущение жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боль вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боль может быть связана с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время желудочное содержимое иногда аспирируется в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель и создает предпосылки для развития аспирационной пневмонии. Поступлению содержимого из желудка в пищевод способствуют лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловл функциональными нарушениями, а затем воспалением слизистой оболочки, пептической язвой или Рубцовыми изменениями в пищеводе. Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, аспирационная, рецидивирующая пневмония, рубцовые изменения в пищеводе — стриктура его и укорочение. Диагноз пептического эзофагита устанавливают на основе анамнеза, наличия характерных симптомов заболевания.Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга — лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия пищевода с "Тс и подсчетом сигналов изотопной метки над пищеводом после введения препарата в желудок с высокой достоверностью выявляет рефлюкс желудочного содержимого. Определение давления в пищеводе при проведении эзофагоманометрии позволяет выявить характерное для дисфункции нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкса снижение давления более чем на две трети от нормального. При эзофагоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки пищевода, что помогает исключить другие заблевания. Лечение. Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутри-брюшного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. механически и химически щадящую диету, дробное питание (4—6 раз в день). Последний прием пищи должен быть разрешен за 3—4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочного сока назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), омепразол, антацидные, спазмолитические препараты. Омепразол. Целесообразно назначать обволакивающие средства (вентер-сукральфат), прокинетики (метоклопрамид, цизаприд, мотилиум), увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения болевых ощущений следует рекомендовать местноанестези-рующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. В ряде случаев происходит замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа. Это заболевание получило название "пищевод Баррета" Поздние осложнения: Сужения пищевода, Дивертикулит, При вовлечении в пат.процесс мыш.оболочки развивается рубцевание и стриктура пищевода. Чаще при ожогах агрессивными жид-тями. Стриктуры чаще расп. В местах физиолог.сужений. М.б.одиночн.или множеств., полными или неполными. Клиника: основн.симптом- дисфагия, появл.с 3-4 нед с нач.заб-я, сначала нерезко, затем прогрессирует сужение и дисфагия нарастает, может развиться полная непроход-ть пищ-да. При высоких стенозах- пища попадает в дых.пути и вызывает ларингоспазм,муч.кашель, удушье (треб.неотложная помощь) или развиваются хр.восп.заб-я легких из-зи аспирации пищи в дых.пути. Дз на основании анамнеза заболевание и R-исследования, при эзофагоскопии- наличие эзофагита, карманов, рубцов, опред.степень сужения. Лечение- основной метод-бужирование, проводят позднее буж-е (с 7 нед- уже при развившейся стриктуре). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш.стриктуре с 7 недели. Показано всем больным после ожога, выбор метода и продолжит-ти зависит от хар-ра стриктуры, протяженности, времени после ожога. Противопоказано при медиастините, бронхопищеводном свище, полной непроходимости пищ-да. Виды буж-я: слепое через рот, под контролем эндоскопа, орто- или ретроградное за нитку, буж-е по нитке, по металлической струне-направителю, по принципу «буж-е без конца». Чаще с пом-ю R-контрастных полых бужей. Если проходит, то берут буж большего размера. Проводят лечение в теч-е неск.мес. |