хирургия. Билет 1 Хирургический сепсис крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.

• Название: Билет 1 Хирургический сепсис крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.
• Дата: 21.09.2022
• Размер: 92.92 Kb.
• Имя файла: хирургия.docx
• Тип: Документы; #689082
• страница: 3 из 7

2. Аритмия – любое нарушение регулярности или частоты нормального сердечного ритма, а также электрической проводимости сердца Диагностика. Анализ жалоб пациента и определение периферического пульса, характерных для нарушений сердечного ритма. На следующем этапе проводятся инструментальные неинвазивные (ЭКГ, ЭКГ-мониторирование), и инвазивные (ЧпЭФИ (чрезпищеводное электрофизиологическое исследование), ВЭИ) методы исследования. ЭКГ записывает сердечный ритм и частоту на протяжении нескольких минут, поэтому посредством ЭКГ выявляются только постоянные, устойчивые аритмии. Нарушения ритма, носящие пароксизмальный (временный) характер, диагностируются методом Холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, который регистрирует суточный ритм сердца. Для выявления органических причин возникновения аритмии проводят Эхо-КГ и стресс Эхо-КГ. Инвазивные методы диагностики позволяют искусственно вызвать развитие аритмии и определить механизм ее возникновения. В ходе внутрисердечного ЭФИ исследования к сердцу подводятся электроды-катетеры, регистрирующие эндокардиальную электрограмму в различных отделах сердца. Эндокардиальную ЭКГ сравнивают с результатом записи наружной электрокардиограммы, выполняемой одновременно. Тилт-тест проводится на специальном ортостатическом столе и имитирует условия, которые могут вызывать аритмию. Пациента размещают на столе в горизонтальном положении, измеряют пульс и АД и затем после введения препарата наклоняют стол под углом 60-80° на 20 – 45 минут, определяя зависимость АД, частоты и ритма сердечных сокращений от изменения положения тела. С помощью метода чреспищеводного ЭФИ (ЧпЭФИ) проводят электрическую стимуляцию сердца через пищевод и регистрируют чреспищеводную электрокардиограмму, фиксирующую сердечный ритм и проводимость. Ряд вспомогательных диагностических тестов включает пробы с нагрузкой (степ-тесты, пробу с приседаниями, маршевую, холодовую и др. пробы), фармакологические пробы (с изопротеринолом, с дипиридомолом, с АТФ и др.) и выполняются для диагностики коронарной недостаточности и возможности суждения о связи нагрузки на сердце с возникновением аритмий.

Наружная кардиостимуляция может быть использована для первичной стабилизации больного, но она не исключает имплантацию постоянного кардиостимулятора. Методика заключается в размещении двух пластин стимулятора на поверхности грудной клетки. Один из них обычно располагается на верхней части грудины, второй — слева сзади практически на уровне последних ребер. При прохождении электрического разряда между двумя пластинами он вызывает сокращение всех мышц, расположенных на его пути, в том числе сердца и мышц грудной стенки. Пациент с наружным стимулятором не может быть оставлен без присмотра на длительное время. Если пациент находится в сознании, применение этого вида стимуляции вызовет у него дискомфорт вследствие частого сокращения мышц грудной стенки. К тому же стимуляция мышц грудной стенки ещё не означает стимуляцию сердечной мышцы. В целом метод недостаточно надёжен, поэтому применяется редко. Имплантация электрокардиостимулятора. Показаниями к имплантации являются слабость синусно-предсердного узла (прекращение функции узла, атриовентрикулярная блокада, патологическая синусовая брадикардия), атриовентрикулярная блокада II—III степени. Наиболее часто имплантируют стимулятор системы "де-манд", который включается и выключаются автоматически ("по запросу") только тогда, когда число сокращений сердца становится ниже заданного (обычно менее 60—72 в 1 мин). ЭКС обычно имплантируют через разрез по линии sulcus deltoideopectoralis в подкожную жировую клетчатку подключичной области. Электроды проводят через подключичную вену в правый желудочек. При установке электродов определяют оптимальное место для стимуляции сокращений сердечной мышцы. Технический прогресс позволил создать программируемые водители ритма. С помощью специального прибора, устанавливаемого снаружи над имплантированным ЭКС, можно изменять частоту импульсов, их амплитуду и продолжительность. В качестве источника электроэнергии в стимуляторах используют преимущественно литиевые батареи, длительность работы которых достигает 5—7 лет и более. При наличии так называемых злокачественных тахиаритмий (например, желудочковой тахикардии) проводится имплантация дефибриллятора - аппарата, схожего по своему принципу действия с кардиостимулятором, и обеспечивающего в нужный момент разряд для восстановления синхронного сокращения сердечных волокон. Каридовертер дефибриллятор также имплантируют в верхнюю часть грудной клетки (под большой грудной мышцей, над ребрами). Электроды располагают как внутри, так и снаружи сердца. Такая операция также длится около часа и проходит под наркозом. После нее больному не нужно оставаться в больнице дольше, чем на сутки, разумеется, если не возникает осложнений. Чреспищеводная кардиостимуляция. Методом чреспищеводной электростимуляции иногда осуществляется и лечение: купирование пароксизмального трепетания предсердий (но не мерцательной аритмии) или некоторых видов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий, так же может использоваться в качестве временной электрокардиостимуляции при брадиаритмиях сопровождающихся редким пульсом таких как синдром слабости синусового узла и полная AV блокада (III степени). В последнем случае должна выполняться чреспищеводная желудочковая стимуляция которая в отличие от предсердной требует большей энергии стимуляции и более глубокого положения зонда в пищеводе.

Еще один базовый лечебный метод лечения аритмий - радиочастотная абляция, которая представляет собой малоинвазивную хирургическую процедуру выжигания аномальных проводящих путей сердца и эктопических очагов возбуждения, без разреза сердца, позволяющую в ряде случаев полностью излечить от определенных видов аритмии. Эта процедура проводится пациентам с мерцательной аритмией, желудочковой тахикардией, большим числом экстрасистол (перебоев). Операция заключается в том, что, с помощью специального катетера, заведенного в полость сердца через крупные сосуды, производят специфические (сверхвысокочастотные, ультразвуковые, холодовые, комбинированные) воздействия на очаги аритмии (разрушая микроклетки, производящие нарушения ритма). Операция эта занимает, как правило, от одного до трех часов, и делается чаще под местным наркозом.

Задача. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз), период гемодинамических нарушений. Ферментативный перитонит. Исследование крови (лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит, амилаза крови и мочи); ЭКГ, обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия.

Билет № 7

1. Инструментальные исследования при остром гнойном холангите включают УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопию с прицельным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки, возможную катетеризацию общего желчного протока с одновременным проведением ретроградной панкреатохолангиографии и при необходимости чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков. Ультразвуковые признаки холангита — расширение желчных протоков и утолщение их стенок, иногда гиперэхогенность. При развитии холангиогенных абсцессов сонография позволяет их распознать. КТ менее информативна, чем УЗИ, показывает утолщение стенок и расширение желчных протоков и в редких случаях их повышенную плотность. При склерозирующем холангите протоки четкообразные, с неровным контуром стенок. При дуоденоскопии выявляют выделение гноя из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллит, а при РХПГ — расширение протоков, конкременты в них, рубцовые сужения общего желчного протока и большого сосочка. Больным со среднетяжелой и тяжелой гнойной интоксикацией проводят экстракорпоральную детоксикацию (гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Таким пациентам после подготовительной консервативной терапии проводят щадящую предварительную декомпрессию желчных протоков. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию сочетают с назобилиарным дренированием. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ и КТ обеспечивает дополнительную декомпрессию желчных путей. Применяют и диагностическую лапароскопию с лапароскопической холецистостомией. Однако при непроходимости желчных путей в проксимальном отделе более эффективна чрескожная чреспеченочная пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков с их возможной катетеризацией под контролем УЗИ.

При экстренной операции у больных острым холециститом (перитонит, гангрена, перфорация пузыря), осложненным гнойным холангитом, производится одномоментная с холецистэктомией декомпрессия желчных путей путем наружного дренирования протоков.

2. Острый медиастинит. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика.

Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения

По этиологии: • посттравматический; • послеоперационный; • одонтогенный; • тонзиллогенный; • аденогенный.

По характеру: • первичный (возникновение очага инфекции непосредственно в средостении); • вторичный (первичный гнойный очаг расположен вне средостения).

По локализации: • передний (верхний, нижний, тотальный); • задний (верхний, нижний, тотальный).

По форме воспаления: • инфильтрат средостения; • гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона).

По характеру микрофлоры: • грамположительный; • грамотрицательный (анаэробный неклостридиальный); • смешанный.

Первичный медиастинит возникает при разрывах грудного отдела пищевода, нагноении гематом средостения, инфицировании тканей и аллопластических материалов в зоне кардиохирургической операции (синтетические прокладки, протезы, шунты и т.д.).

При одонтогенном, тонзиллогенном и аденогенном медиастените первичный гнойный очаг расположен вне средостения и такой медиастинит всегда является вторичным. К вторичному медиастиниту относят наблюдения распространения гнойного процесса из области шеи в средостение при повреждениях глотки и шейного отдела пищевода. Причиной является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого тиреоидита. Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24—48 ч. Перфорация пищевода, несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения.

Патогенез. Клетчатка средостения в течение 6-12 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком, что следует расценивать как серозный медиастинит. Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушениям дыхания и глотания. Отек клетчатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отек клетчатки вызывает затруднение притока крови к правым отделам сердца, повышение центрального венозного давления (ЦВД), снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. Со стороны шеи на неизмененную клетчатку заднего средостения уже через 8 ч появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны декомпенсированный метаболический ацидоз и подавление всех звеньев иммунитета.

Клиническая картина. высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей. Для заднего медиастинита характерны болевые ощущения по ходу позвоночника, усиливающиеся при выпрямлении головы, склоненной к груди, эмфизема мягких тканей шеи.

Диагностика медиастинита основана на лучевых методах: обзорном полипозиционном рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии, а для переднего медиастинита, кроме того, УЗИ.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретровисцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Серозная форма медиастинита (инфильтрат средостения) может претерпеть обратное развитие под влиянием комплексной антибактериальной и иммунной терапии. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Важная роль в лечении медиастинитов принадлежит массивной антибиотикотерапии (бензилпенициллин 12-30 млн ЕД в/в или в/м в сочетании с клиндамицином 600-900 мг в/в со скоростью не более 30 мг в 1 мин или метронидазолом), дезинтоксикационной и инфузионной терапии, паренте­ральному и энтеральному (зондовому) питанию. Хир. лечение. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20—30%

При несостоятельности швов пищеводного анастомоза или культи брон­ха производят экстренную операцию для прекращения поступления содер­жимого в клетчаточные пространства средостения. Оперативное вмешатель­ство завершают дренированием плевральной полости и соответствующего отдела средостения двухпросветными трубками для удаления экссудата и воздуха. В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный, парастернальный, трансторакаль­ный или лапаротомный доступ.
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Из дополнительных методов необходимо исследование количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита; ФГДС.

При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение. Показанием к экстренной операции является профузное желудочное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций, при желужочном кровотечении язвенного генеза применяют: прошивание кровоточащей язвы (с ваготомией или без нее), резекция желудка.

Билет № 8

1.Холангит — воспаление жёлчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из жёлчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов (чаще) или по лимфатическим путям (реже).

Холангит обычно развивается вследствие нарушения проходимости желчных протоков и инфекционного процесса. Нарушение проходимости нередко возникает из-за образовавшихся в желчном пузыре камней, рубцовых сужений желчевыводящих путей, а также после удаления желчного пузыря и образования кисты общего желчного протока.

Желчные протоки могут страдать и из-за глистной инвазии, поскольку их забивают аскариды, лямблии и прочие паразиты.

- Холангит бывает острым и хроническим.

- Острый холангит, в свою очередь, бывает катаральным, гнойным, дифтеритическим и некротическим. При гнойном холангите желчные протоки наполняются гноем. Часто от гнойного воспаления страдают не только желчные протоки, но и печень, и желчный пузырь.

Хронический холангит бывает скрытым, септическим, рецидивирующим, склерозирующим и абсцедирующим.

Острый гнойный холангит развивается, как правило, остро, и особенно тяжело при полной обструкции желчных протоков. Болезнь начинается внезапно с озноба, лихорадки до 39-40 °С, тошноты, чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Если гнойный холангит развивается на фоне острого холецистита, то клиническим проявлениям холангита предшествуют признаки острого холецистита — боли в подреберье, положительный симптом Ортнера, повышение температуры тела до 38 °С, боли иррадиируют в правое плечо, лопатку. Если же произошла быстрая полная обструкция желчных путей, то желтуха проявляется очень быстро, на следующий день или через 1—2 дня. При необструктивном гнойном холангите желтушность кожи, склер, неба появляется позже или может отсутствовать. Классическая триада острого холангита (лихорадка, желтуха и болевой синдром), при полной или частичной обтурации желчных протоков встречается у 45—50 % больных.

При отсутствии своевременного лечения воспаление со стенки желчных протоков переходит на окружающие ткани и может вызвать пропитывание печеночно-двенадцатиперстной связки желчью и перитонит, образование внутрипеченочных абсцессов, развитие склеротических изменений в ткани печени и вторичный билиарный цирроз, Формирование множественных абсцессов печени, сепсис, печеночно-почечная недостаточность, перитонит.

2. Неопухолевые заболевания пищевода связ.с нарушение пассажа пищи, перистальтики, ф-ции верхнего и нижнего пищ.сфинктеров (повыш-е тонуса верхн.сфинктера- дивертик. Ценкера, повыш-е тонуса нижнего сфинктера- ахалазия, пониж.давления в области ниж.пищ.сфиктера- рефлюкс эзофагит).

Класс-я: Пороки развития: 1. Врожденная атрезия пищевода.(отсут просвета) 2. Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи. 3. Врожденные стенозы пищевода. 4. Врожденная халазия. (недост-ть кардии) 5. Врожденный короткий пищевод.6. Врожденные эзофагеальные кисты. 7. Удвоение пищевода.

Повреждения: 1. Травматические повреждения: а) наружные (открытые) б) внутренние (закрытые) 2. Химические ожоги пищевода и рубцовые сужения. 3. Спонтанный разрыв пищевода Инородные тела пищевода Нарушение моторики пищевода: Ахалазия кардии(кардиоспазм), Эзофагоспазм — заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера; халазия Дивертикулы: ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода (истинные и ложные – в стенке нет мыш слоя) 1. Пульсионные образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода 2. Тракционные обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях

(медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа.