хирургия. Билет 1 Хирургический сепсис крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.
 Скачать 92.92 Kb.
|
|
Клиника. На стадии полной компенсации не ощущают заметного дискомфорта. Первые проявления связаны с сужением устья аорты приблизительно до 50% ее просвета и характеризуются одышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, ощущением сердцебиений. На этапе коронарной недостаточности присоединяются головокружение, обмороки при быстрой смене положения тела, приступы стенокардии, пароксизмальная (ночная) одышка, в тяжелых случаях - приступы сердечной астмы и отек легких. Прогностически неблагоприятно сочетание стенокардии с синкопальными состояниями и сердечной астмы. При развитии ПЖ недостаточности отмечаются отеки, ощущение тяжести в правом подреберье. Внезапная сердечная смерть при АС наступает в 5–10% случаев, главным образом, у лиц пожилого возраста с выраженным сужением клапанного отверстия. Со времени появления выраженных симптомов прогноз заболевания резко ухудшается. Диагностика. Бледность кожных покровов («аортальная бледность»), (периферические вазоконстрикторные реакции); в поздних стадиях акроцианоз. Периферические отеки при АС тяжелой степени. При перкуссии - расширение границ сердца влево и вниз; пальпаторно - смещение верхушечного толчка, систолическое дрожание в яремной ямке. Аускультация - грубый систолический шум над аортой и над митральным клапаном, приглушение I и II тонов на аорте. Указанные изменения также регистрируются при ФКГ. По данным ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ, аритмии, иногда – блокады. В период декомпенсации на Rg выявляется расширение тени ЛЖ в виде удлинения дуги левого контура сердца, характерная аортальная конфигурация сердца, постстенотическая дилатация аорты, признаки легочной гипертензии. На ЭХО КГ - утолщение заслонок аортального клапана, ограничение амплитуды движения створок клапана в систолу, гипертрофия стенок ЛЖ. С целью измерения градиента давления между ЛЖ и аортой выполняется зондирование полостей сердца, которое позволяет косвенно судить о степени аортального стеноза. Вентрикулография для выявления сопутствующей митральной недостаточности. Аортография и коронарография для дифференциальной диагностики аортального стеноза с аневризмой восходящего отдела аорты и ИБС. Радикальная хирургическая коррекция АС показана при первых клинических проявлениях порока – появлении одышки, ангинозных болей, синкопальных состояний. С этой целью может применяться баллонная вальвулопластика - эндоваскулярная балонная дилатация АС. Зачастую бывает малоэффективна и сопровождается рецидивом. При негрубых изменениях створок аортального клапана (чаще у детей с врожденным) используется открытая хирургическая пластика аортального клапана (вальвулопластика). В детской кардиохирургии выполняется операция Росса, предполагающая пересадку клапана легочной артерии в аортальную позицию. При соответствующих показаниях прибегают к проведению пластики надклапанного или подклапанного АС. Основным методом лечения АС на сегодняшний день остается протезирование аортального клапана, при котором пораженный клапан полностью удаляется и заменяется на механический аналог или ксеногенный биопротез. Пациентам с искусственным клапаном требуется пожизненный прием антикоагулянтов. В последние годы практикуется перкутанная замена аортального клапана. Принципы протезирования. При трансплантации употребляют металлический клапан, биопротез и гомотрансплантат. В некоторых центрах пользуются гомотрансплантатами аортальных клапанов. Наложение швов при трансплантации клапана должно производиться с большой тщательностью, чтобы избежать повреждения a. circumflexa (сзади) и проводящих волокон (спереди). Как и при реконструкции, следует не забывать об извлечении воздуха из всех камер сердца перед «пуском» ЛЖ. Антикоагулянтная терапия начинается в течение первых 3 дней. В настоящее время идеальных протезов для внутрисердечной имплантации не существует. Механические клапаны стойкие, но тромбогенные, поэтому больному показана пожизненная антикоагулянтная терапия с соответ риском свойственных ей осложнении. В послеоперационном периоде проводят антикоагуляционную терапию и наблюдение в связи с возможностью аритмии. Задача. Острый парапроктит (подкожный). В инфильтративную фазу - антибиотики, горячие микроклизмы, ректальная диатермия, свечи с анестезином. В фазу абсцедирования - вскрытие парапроктита Билет № 4 1. Демпинг-синдром - расстройства, связанные с быстрой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка, возникающей у больных на фоне нарушения функции привратника или его отсутствия. Патогенез раннего. Интенсивное поступление в просвет тонкого кишечника высокоосмолярной, богатой углеводами, необработанной соляной кислотой и желудочными ферментами: А) выход в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению кишки с резким увеличением кровотока в ней и печени. Б) высвобождение вазоактивного полипептида, ацетилхолина, гистамина, серотонина, кининов. Все это ведет к вазодилатации со снижением ОЦК на 15—20 %. Клиника раннего. Жалобы появляются через 10— 15 мин после приема пищи, сладких и молочных блюд, в тяжёлых случаях пациенты вынуждены принимать горизонтальное положение 2. Гиповолемия - слабость, головокружение, головная боль, боль в области сердца, 3. Возбуждение ВНС - обильный пот, шум в ушах, тремор, ухудшение зрения. Поздний гипогликемический демпинг – синдром. Избыточное постуление углеводов в циркулирующую кровь. Повышенное выделение инсулина. Резкое снижение концентрации глюкозы до субнормального уровня. Клиника позднего. Через 2—3 ч после приема пищи возникает слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение АД, бледность, потливость, симптоматика быстро проходит после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами. Предъявляемые жалобы остаются лидирующими на протяжении 2-4 лет после чего возникает астенизация и истощение организма с их характерными жалобами. Диагностика 1.при рентгенологическом исследовании выявляется мгновенное опорожнение желудка от контрастной массы, расширение отводящей петли и быстрое продвижение контрастного вещества в дистальные отделы тонкой кишки. 2.провокационная проба — прием 150 мл 50% глюкозы или сахара, при этом больной не должен ложиться в постель. 3.при исследовании крови выявляется послеобеденная гипогликемия, признаки анемии, гипоальбуминемия. Ложно+результат может вызвать заболевание сахарным диабетом или приём инсулина. Консеративное лечение 1) частое дробное питание с ограничением легкоусваиваемых углеводов и с высоким содержанием белков, витаминов, минеральных солей, с нормальным содержанием жиров. 2) раздельный прием твердой и жидкой пищи с получасовым отдыхом после еды, 3) использование вязких и желеобразных блюд, 4) цизаприд, новокаин, анестезин, антигистаминные препараты, октреотид по 200-400 мг/сут и/к в равных дозах каждые 8ч, 5) суггестивная терапия проводится желудочным соком, соляной кислотой, препаратами ферментного ряда: панзинорм, панкреатин, фестал. 6) 2 раза в год проводятся курсы витаминами гр. В, фолиевой и аскорбиновой кислотой. 2. ИБС – органическое и функциональное поражение миокарда, вызванное недостатком или прекращением кровоснабжения сердечной мышца (ишемией). Классификация. 1. Внезапная сердечная смерть.2. Стенокардия: 2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК от I до IY). 2.2. Нестабильная стенокардия: 2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (до 1 мес). 2.2.2. Прогрессирующая стенокардия. 2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная (АКШ, ТЛБАП) стенокардия. 2.3. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия. 3. Инфаркт миокарда. 4.1. Крупноочаговый, или Q инфаркт. 4.2. Мелкоочаговый, или не-Q инфаркт. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы аритмии). 6. Сердечная недостаточность. Основными показаниями к операции являются: 1.Значимый стеноз левой коронарной артерии; 2.Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви; 3.Трехсосудистое поражение; 4.Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием; 5.Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС; 6.Прогрессирующая стенокардия, не поддающаяся консервативной терапии. Основные противопоказания: диффузное поражение периферических коронарных артерий; резко сниженная сократительная функция миокарда (ФВ < 0,3); наличие тяжёлой сердечной недостаточности (IIБ—III стадии); ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес). Виды операций при ИБС. 1. Непрямые методы реваскуляризации: симпатэктомия, кардиопексии, оментокардиопексия, пневмокардиопексия, перикардиопексия, операция Фиески, операция Вайнберга. 2.Прямые методы реваскуляризации: АКШ, маммарно-коронарное шунтирование, анастомоз с желудочно-сальниковой артерией, аутопластика коронарных артерий, стентирование коронарных артерий, баллонная дилатация венечных артерий, эндартерэктомия. Симпатэктомия. Это хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам, расположенным в адвентиции сосудистой стенки. Не используется в наст время, т.к. устраняют боль, кот предупр об опасности. Кардиопексия заключается в распылении талька в полости перикарда с целью образования сращений. Не распространена. Оментокардиопексия – подшивание к эпикарду лоскут большого сальника на ножке. Операция Фиески. Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий. Не исп. Операция Вайнберга. Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основной недостаток - отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации. Коронарная эндартерэктомия заключается в удалении внутреннего слоя стенки артериального сосуда, включающей атеросклеротически измененную интиму и часть медии. Она нередко осложнялась тромбозом коронарной артерии с развитием ИМ, и летальность при этих вмешательствах была очень высока. Но иногда используется в сочетании с АКШ про диффузное поражение коронарных артерий. Маммарно-коронарное шунтирование заключается в наложении анастомозов между внутренней грудной и коронарными артериями. АКШ – из большой подкожной вены бедра делают шунт от аорты к коронарным артериям в обход места окклюзии. пара видов шунтов: 1.Змеевидный или секвенциальный шунт так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом накладывают последовательные анастомозы "бок в бок" между трансплантатом и реваскуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз "конец в бок". 2.У-образный шунт создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов. Коронарное стентирование. Это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра. Виды стентов: металлический стент (из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава) и стент с лекарственным антипролиферативным покрытием (из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда, лекарственный слой в последствии растворяется). Баллонная ангиопластика коронарных артерий. Для выполнения ангиопластики венечных артерий используют систему двух катетеров: катетер-проводник и дилатационный катетер. После выполнения коронарографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Достаточно редкий хирургический метод лечения ИБС. Заключается в том, что с помощью специальной лазерной установки в сердечной мышце делается от 20 до 40 и тонких сквозных ходов глубиной вплоть до полости левого желудочка. По этим ходам кровь поступает к сердечной мышце непосредственно из левого желудочка, минуя коронарные артерии. Диагноз: Геморрой, осложненный кровотечением. Методы исследования: ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия. Тактика амбулаторного хирурга: при выраженной анемии -госпитализация в хирургическое отделение. Первая помощь заключается в обезболивании, наложении повязки, проведении противовоспалительной и гемостатической терапии. Методы лечения: (в зависимости от стадии процесса и после остановки кровотечения) - инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, склеротерапия, геморроидэктомия. Билет № 6 1. ГДК. Этиология - язва желудка или двенадцатиперстной кишки, рак желудка, геморрагическом и эрозивном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме Маллори-Вейса и т. д. Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений, делят на 3 группы: 1) заболевания организма или повреждение органа, приводящие к возникновению язвы или разрыву кровеносных сосудов; 2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения); 3) нарушение соотношений между свертывающей и противосвертывающей системами крови. К ранним признакам кровотечения признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обмороки. Позднее возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена. При локализации источника кровотечения в желудке кровь алого цвета, сгустки темно-вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. При небольшом желудочном кровотечении кровавая рвота может отсутствовать, так как кровь успевает эвакуироваться из желудка. И наоборот, кровавая рвота может наблюдаться при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке в случае заброса дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота с присоединением обильного жидкого дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, - признак продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой говорят о возобновлении кровотечения. Объективно: больной испуган, беспокоен. Кожа бледная, цианотичная, влажная, холодная. Пульс учащен. Артериальное давление нормальное или пониженное. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5, что является показателем уменьшения объема циркулирующей крови. При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (частота пульса и систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует дефициту ОЦК до 70%. Дыхание учащено. При значительной кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюшной стенки может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен. После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным. Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные клизмы для удаления излившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пузыря. Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за показателями анализов крови (гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина, коагулограмма). Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным исходом. Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК (20%) и гематокрите 30% достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.). Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эритроцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы). Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для уменьшения метаболического ацидоза). Трансфузионная терапия с учетом изменений ОЦК и его компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, целесообразно переливать эритроцитную массу. После 5-х суток переливание эритроцитной массы, цельной крови. Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями осуществляется в условиях реанимационного отделения. Показания к неотложному хир.вмешательству: бесперспективность или безуспешность консервативного лечения; массивность кровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); пожилой возраст больного. Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана для больных: а) в состоянии геморрагического шока; б) с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; в) с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре. Срочную операцию целесообразно провести в течение 24-48 часов при массивном кровотечении и неэффективности гемотрансфузионной терапии. |