хирургия. Билет 1 Хирургический сепсис крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.
 Скачать 92.92 Kb.
|
|
Методы исследования. Рентгенологическое исследование с проглатыванием бария с последующим полным исследованием желудка и ДПК Обращают внимание на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, функцию пищеводных сфинктеров. Исследование больного в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом рентгеновского стола позволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод). Перистальтику пищевода оптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявляют у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы. Патологию пищевода успешно выявляют с помощью техники тугого наполнения, включая карциномы, охватывающие пищевод по периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучением рельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием, чтобы улучшить детектирование более мелких и более тонких повреждений. Компьютерная и спиральная томография дают возможность определить опухоль пищевода, толщину его стенок, распространение и прорастание опухоли в окружающие анатомические структуры, выявить метастазы в лимфатические узлы Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют в лечебных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикозных вен и т. п.Эндоскопическое ультразвуковое исследование при возможности проведения инструмента через суженный участок пищевода позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить медиастинальные лимфатические узлы Эзофагофиброскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем его протяжении, произвести прицельную биопсию из подозрительных участков (с гистологическим исследованием), сделать мазкидля цитологического исследования. Эзофаготонокимография — графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров — является методом диагностики нервно-мышечных функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.). Пищеводная манометрия — измерение давления в просвете ЖКТ с использованием многоканальных водно-перфузионных катетеров, позволяющих измерять давление одновременно в разных точках. Радионуклидное исследование (сцинтиграфию). Для этого больным дают выпить специальный раствор, содержащий радиофармпрепарат, а затем в динамике регистрируют интенсивность вызванного им гамма‑излучения в гамма‑камере. Это позволяет уточнить время частичного или полного опорожнения пищевода, которое при кардиоспазме, как правило, в значительной степени замедлено. рН-метрия - определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см. выше кардии. Диагноз: Острый лактационный мастит в стадии инфильтрата. Лечебная тактика: госпитализация, интенсивная антибиотикотерапия (ампициллин), ретромаммарная новокаиновая блокада, противовоспалительное лечение, активное сцеживание молока, сухое тепло, обезболивание: баралгин, анальгин. При абсцедировании - оперативное лечение: вскрытие мастита. С целью подавления лактации можно использовать препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромокриптин, парлодел 5 мг 2 раза в день 5-7 дней). Билет № 9 1. На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному виду окончательного лечения. Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе. К прямым хирургическим вмешательствам относятся: • Дренирование через холецистостомическое отверстие; • Лапароскопическое дренирование холедоха • Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодигестивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются). Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами: • Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС) как паллиативные вмешательства; • Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей; • Наложение обходных билиодигестивных анастомозов. К малоинвазивным инструментальным методам относятся: • Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием и стентированием, Назобилиарное дренирование протоков); • Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием; При наличии «высокого » блока желчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей. 2. Кардиоспазм — это стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, которое проявляется дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождается органическими изменениями тела пищевода: сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значительным расширением его просвета. В переводе с латинского ахалазия кардии — отсутствие расслабления кардии.- нервно-мышечное заб-е, расстройство моторики пищевода проявляющееся расстройством прохождения пищ.масс из пищевода в желудок не за счет органич.изменения, а в рез-те недостаточного рефлект раскрытия сфинктера и ослабления тонуса пищеводной стенки. Этиология неясна- дегенерация волокон вагуса в межмышечном слое пищевода (аурбаховское сплетение)+ недостаточность симпатич.НС. В рез-те наруш.рефлект.раскрытие нижнего пищеводного сфинктера и наруш.поступл пищи в желудок. При кардиоспазме значительно возрастает пищеводно-желудочный градиент, а при ахалазии он нормален или снижен на фоне ослабленной моторики пищевода. При кардиоспазме манометрически определяют повышенное давление в кардии, градиент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и более (при норме 10±3 мм рт.ст.). Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода. Морфологически обнаруживают дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — в постганглионарных нейронах ауэрбаховского сплетения пищевода. Считают, что в результате нарушения центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера приобретает повышенную чувствительность к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдают истинный спазм кардии. При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глотательное движение. Манометрически обнаруживают нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, моторика пищевода при этом значительно ослаблена. При ахалазии кардии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину, так как сохранена центральная иннервация. классификации кардиоспазма • I — начальная: пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии присутствует, но моторика пищевода усилена и дискоординирована. • II — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечают расширение пищевода до 4-5 см. • III — характеризуется значительным расширением пищевода (до 6-8 см), отсутствием пропульсивной моторики, задержкой в пищеводе жидкости и пищи. • IV — наблюдают резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи. Клиника Дисфагия (интермиттирующая, усиливается при волнении, носит парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, но задерживается жидкость (особенно холодная), отрыжка, срыгивание. Жалобы на регургитацию, вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания, особенно в IV стадии, через более или менее значительное время после приема пищи. Регургитацию иногда наблюдают во время сна (симптоммокрой подушки), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений. Характерно наличие в рвотных массах непереваренной пищи, иногда с неприятным запахом в результате гнилостного процесса в пищеводе. Боль распирающего характера после еды по ходу пищевода, обычно с иррадиацией в спину, между лопатками. Боль натощак имеет более острый характер, что зависит от сегментарных спазмов пищевода. При развитии застойного эзофагита отмечают гувство жжения за грудиной, тупые ноющие боли, усиливающиеся во время еды, особенно при приеме раздражающей пищи. Застойный эзофагит может приводить к развитию язв в пищеводе и образованию рубцов. Отмечают повышенную опасность развития рака пищевода на фоне хронического эзофагита. В далеко зашедших стадиях кардиоспазма можно наблюдать симптомы сдавления резко расширенным пищеводом соседних органов: сердцебиение, одышку, цианоз, чувство удушья после еды. Эти симптомы обычно исчезают после срыгивания проглоченной пищи. Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии. У некоторых пациентов боль выступает в качестве основного симптома, а дисфагия бывает выражена слабо. Часто наблюдают слюнотегение, бессонницу, плохой аппетит, астенизацию у больных. Клиника: 4 стадии I ранняя –непост.спазм кардии, сужения кардии и расширения пищевода нет. II –стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода. III- рубцовые изменения мыш.стенки пищевода. VI –рубцовый стеноз кардии и расширение пищевода. Триада: парадоксальная дисфагия (плотная пища проходит легче жидкой), регургитация (рвота неизмен.пищей) и боли за грудиной. Дисфагия появл.внезапно среди полного здоровья, после нерв.возбуждения, поспешной пищи, сначала непостоян, потом постоянная. После накопления пищи- чувство сдавления за грудиной, боли и заканчив.регургитацией. Одновременно появл. Вегетативные симптомы- головокружение, холодный пот, тахикардия. Для III-IV стадии характерен симптом «мокрой подушки»- ночное вытекание слизи, слюны, пищ.остатков. Возм.развитие аспирационной пневмонии, абсцесса легких. Боли жгучие, давящие, спастические связаны с сопутствующ. эзофагитом и раздражением воспаленной слизистой пищевыми массами. Возн.во время приема пищи, спастическая боль возн.чаще ночью. Кроме триады+ аэрофагия, характерное поведение во время еды (сдавлив.грудн.клетку или шею, едят стоя), потеря массы тела, отрыжка воздухом, неприятный запах изо рта. Диагностика: R признаки: Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода ("пламя свечи"). I- диаметр пищевода и кардии в N, но заметны нарушения пассажа пищи, кардия не открывается сразу после поступления бария в пищевод. II- выраженные нар-я функции кардии, неравномерное расширение пищевода, значит.нар-е его ф-ции, задержка бария неск-ко часов. III- появл.органич.изменения пищевода и кардии, значит расшир-е пищевода и кардиальный отдел имеет резкое сужение (симпт.мыш хвоста), перистальтика носит беспорядочный характер. Длит.задержка бария. IV- пищевод удлинен S- образной формы. Резко изменен рельеф слизистой. Отсутствует газовый пузырь желудка. ЭГДС- ослабление перистальтики пищевода, отсутсвие адекватного расслабления НПС, сужение пищевода в области НПС и его расширение выше места сужения. В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемия слизистой, эрозии и изъязвления. определяют состояние слизистой, гист.исследование для исключения онкологии. Манометрия Кардиоспазм - Характерными признаками являются отсутствие или неполная релаксация НПС в момент глотания, повышенное давление в области НПС, повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотаниями, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезии до эпизодов спастических сокращений). позволяет судить об остаточном тонусе мыш.стенки. При ахалазии - выявляют градиент пищеводно-желудочного давления в пределах нормальных показателей или даже ниже. При глотании не отмечают снижения давления в области пищеводножелудочного перехода и он не расслабляется. Эндоскопические признаки ахалазии кардии: расширенный просвет пищевода и наличие в нем пищевых масс; сужение кардиальнго отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха; незначительное сопротивление при проведении кончика эндоскопа через отверстие кардии; отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта. Дополнительные инструментальные методы исследования: - ультразвуковое исследование органов брюшной полости; - сцинтиграфия пищевода; - компьютерная томография органов грудной клетки. Фармакологич.пробы с нитроглицерином, ацетилхолином- диф.диагностика с органич заб-ми пищевода. Ценным диагностическим критерием ахалазии кардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа. Диф.ДЗ ГЭРБ, ИБС (ахалазия мож купироваться нитроглиц), неврогенная анорексия, проводят в нач.стадии со многими заб-ми, имеющими симптомы дисфагии и регургитации- эзофагоспазм, пептический эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, добр.и злокач.опухоли пищевода, дивертикулы. Лечение: консервативная терапия включ.комплекс лечебных мероприятий, оказывающ.регулирующее влияние на центр.и вегетативн.НС седативные, спазмолитики , омепразол (нитраты, ганглиоблокаторы АХЭС, бета-АБ, блокаторы Са- каналов)+ кардиодилатация с помощью баллонного пневмотического кардиодилататора (основной метод). Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. Показания к плановой операции при кардиоспазме Абсолютные показания: • невозможность проведения пневматического дилататора через кардию; • неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиально-пищеводной локализации; • неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного (10-12 сеансов) курса пневматической кардиодилатации (непосредственный неудовлетворительный результат). - хир.лечение эзофагокардиомиотомия (внеслизистая кардиотомия- операция Геллера рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией)), при которой проводят разрез мыш.оболочки суженного сегмента, не рассекая слизистой и эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом. Недостаток хир.лечения- большая частота пептич.язв в отдаленном периоде. При 4 стадии резекция пищевода. Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит. Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ, фибриноген. Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на инфицированность. Билет № 10 1.Желтухой называют окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается. Механическая или обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена. Инструментальные исследования: УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), Чрескожная чреспеченочная холангиография, Рентгеновская или магнитно-резонансная томография и т.д 2. Дивертикул- огранич.мешкообразное выпячивание стенки пищевода, сообщ.с его просветом. Разл.устье. шейку, дно дивертикула. Чаще у мужч, в грудном отделе пищевода, часто сочет с другими заб-ми Жкт: грыжи пищ.отверстия, ЯБЖ, дивертикулез киш-ка. Врожд и преобр. Класс-я: в завис-ти от механизма возникновения различают пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Пульс.образуются путем выпячивания пищ.стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возник.при сокращении пищевода. Тракцион.диверт.связ.с воспалит.процессом вокруг пищевода и образованием рубцов, оттягивающих стенку пищевода в сторону очага воспаления. (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) В завис-ти от локализ- и различают фарингоэзофагеальные (глоточно-пищеводные, ценкеровские), бифуркационные, эпифренальный (наддиафрагмальные) и редко- множественные релаксационные и спаечные дивертикулы. Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Клиника: Ценкеровские развив.в теч-и длит времени бессимптомно или вызыв.чувство инородного тела в глотке, першение. Кашель удушье. При увелич-и размеров- дисфагия, регургитация и срыгиванеи при определ.положении больного (лежа, больные давят на шею, измен.положение тела и вызыв.рвоту), неприят.запах и вкус во рту из-за застоя пищи в дивертикуле. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. При развитии дивертикулита- боли. Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно и выявляются случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования. При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются загрудинная боль, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка. Дисфагия отмечается редко и связана со спазмом пищевода. |