хирургия. Билет 1 Хирургический сепсис крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.
 Скачать 92.92 Kb.
|
|
Диагностика: часто обнаруж.случайно. Дз на основании полипозиционное рентгеноконтрастное исследование- дает представление о величине и локализ-и, о проходимости пищ-да, о степени его заполнения и опорожнения во время приема пищи, состоянии слиз. оболочки. позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания. При задержке бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 минут можно предположить развитие дивертикулита. При R- резко очерчен.тень округлой формы с четк.контурами. для изуч-я перистальтики пищевода- рентгенокимография. ЭГДС с помощью которого наиболее точно выявляют изменения слизистой оболочки пищевода и самого дивертикула, определяют локализацию, размеры шейки, различные осложнения (кровотечение, свищ, полип, рак). очень осторожно- в нач.отделах возможен разрыв при попадании эндоскопа в дивертикул. Диф.Д с эзофагоспазмом, гастроэзофагорефлюксной болезнью, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией. ценкеровские- глоточнопозвоночные сращения при спондилезе, при зобе с больших размеров. Эпинефральн.- язва ниж.трети пищевода, грыжа пищ.отверстия диафрагмы. Лечение: консерв.лечение при небольших и быстро опорожняющ. дивертикулах без воспаления (диета, леч-е рефлюскэзофагита), скудной клинической картине, а также при противопоказаниях к операции (тяжелых сопутствующих, особенно сердечно легочных заболеваниях). Показания к хир.лечению: показано при больших дивертикулах (>2 см) с задержкой в них контрастной массы осложнения (дивертикулит, кровотечение, изъявление). Ценкер- дивертикулэктомия из шейного доступа. Выделенный дивертикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. При дивертикулах размером 1—2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Операцией выбора у больных с дивертикулом до 3 см является инвагинация, а при наличии осложнений и размерах дивертикула более 3 см показана дивертикулэктомия. При бифуркац.и эпинефр- дивертикулэктомия и инвагинация дивертикула из правостороннего торакального доступа. производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе. При перфорации- медиастинотомия с дренированием. Задача. Диагноз: Острый деструктивный аппендицит, перитонит (местный???). С целью дифференциальной диагностики могут бьпъ применены обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, ФЕДС, лапароскопия. Больному показана экстренная операция; предоперационная подготовка не должна занимать много времени. Доступ - лапаротомия. Объем вмешательства: Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - трансназальная интубация кишечника. Нетрудоспособен 10 дней после стационарного лечения. Билет № 11 1. Постхолецистэктомическим синдромом называют группу клинических проявлений (симптомов), возникающих после удаления желчного пузыря (холецистэктомии). Считается, что основной причиной постхолецистэктомического синдрома является нарушение циркуляции желчи. Удаление желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, нарушает ток желчи и её циркуляцию. Спазм сфинктера Одди (мышечного анатомического образования, регулирующего порционное поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку), дискинезия внепеченочных желчных протоков (расстройство сократительной функции внепеченочных желчных путей, приводящее к нарушению желчевыделения) и двенадцатиперстной кишки, а также оставшийся длинный пузырный проток могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в постхолецистэктомический синдром. Также к возможным причинам постхолецистэктомического синдрома относят боль в области операционной раны и скопление жидкости в подпечёночном пространстве. Постхолецистэктомический синдром может возникать как непосредственно после выполнения холецистэктомии, так и через много лет. Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма. Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы. При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома),рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса. Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи. Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является ЭРХПГ(эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока. Во время проведения ЭРХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ. Выбор операции Чаще всего выполняются реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях. При длинной культе пузырного протока или оставленной шейке желчного пузыря их удаляют. При высоких стриктурах желчных ходов нередко выполняется транспеченочное, их дренирование, при стриктуре фатерова сосочка чаще выполняется трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. При наличии стриктуры фатерова соска протяженностью не более 2 см наиболее адекватной операцией является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При забытых или оставленных камнях в холедохе это позволяет удалить камни из холедоха или печеночных протоков через фатеров сосок во время гастродуоденоскопии. 2. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода распространены относительно мало и подразделяются -1. по гист.строению на эпителиальные (полипы, аденомы, эпит.кисты) и неэпителиальн. (лейомиомы, фибромы, невриномы) 2.на образования, локализованные в мышечной стенке интрамуральные, и на те, которые находятся в просвете пищевода внутрипросветные . Интрамуральные поражения — это либо однородные опухоли, либо кисты; наиболее типичны лейомиосаркомы. Фибромы, миомы, фибромиомы и липомиомы, липомы, нейрофибромы, гемангиомы, остеохондромы, гранулярноклеточные миобластомы и опухоли гломуса относятся к редким формам. Интралюминальные опухоли — это полипоидные массы или образования, растущие на ножках, которые происходят из подслиз слоя, развиваются в просвет пищевода и покрыты нормальным слоистым сквамозным эпителием. Эти опухоли обладают богатой васкуляризацией; примерами служат миксома, миксофиброма, фиброма и фибролипома. Интралюминальные опухоли, имеющие ножку, должны быть удалены. Кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Клиника: общ.состояние не страдает. Растут медл.и длительно, не вызывая клин.симптомов. Обнаруж.случайно при R или эндоскоп.исследовании. Редко вызыв.обтурацию пищевода. Наиб.частый симптом- медленно в теч-и многих лет нарастающая дисфагия, при больших опухолях- боли, давление за грудиной, кашель, одышка, сердцебиение (сдавление органов средостения) при полипах возможно кровотечение. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуралъной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель,одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Злокач.перерождение редко. Диагностика. Рентгенографическое обследование, связанное с приемом бария, — самый эффект метод для диагностики. четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли При ЭГДС с биопсией уточняют характер образования, его локализацию, протяженность, состояние слизистой. Хирург не должен производить биопсию массы, так как увеличивается опасность перфорации слизистой оболочки во время проведения хирургической энуклеации. рентгенокинематография. Киста, содержащая жидкость, обычно изменяет свою форму в зависимости от фазы дыхания. При глубоком вдохе она вытягивается, а при выдохе укорачивается и принимает округлую или шаровидную форму. Во время глотания киста, так же, как и лейомиома, смещается кверху вместе со стенкой пищевода. КТ грудной клетки и верхних отделов брюшной полости обычно бывает показана при больших интрамуральных опухолях, в том числе и в тех случаях, когда существует подозрение на поражение средостения (саркома, агрессивный фиброматоз и пр.). Чреспищеводное УЗИ является весьма ценным в диагностике подобных опухолей, так как оно позволяет точно дифференцировать интрамуральную опухоль и кисту пищевода, их размеры и связь с соседними органами. Лечения. Рекомендуют удалять хирургическим путем. Опух небольших размеров внутрипросветные на ножке могут быть удалены через эндоскоп электроэксцизией. Большие опухоли или те, которые вовлекают желудочно-пищеводное сочленение, могут требовать резекции пищевода. Полипы на широком основании подлежат оперативному лечению — иссечению через стенку пищевода с последующим ее послойным ушиванием и, если необходимо, укреплением линии швов соседними тканями. При интрамуральных опухолях и кистах пищевода показана органосохраняющая операция, заключающаяся в вылущивании (энуклеации) опухоли без вскрытия слизистой оболочки с рассечением только мышц. У больного клиника прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Последовательность диагностических мероприятий: обзорная рентгенография брюшной полости, ФГДС, повторная обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия. При подтверждении диагноза - экстренная операция. Способы оперативного лечения: ушивание прободной язвы, резекция желудка. Билет № 12 1. При диагностике кисты поджелудочной железы используют неинвазивные и инвазивные методы. Из неинвазивных методов наиболее информативные — ультразвуковое исследование, рентгенокомпьютерная томография, магнитнорезонансная томография, рентгенография; среди инвазивных — чрескожная пункция и аспирация, лапароскопия. Рг признаки: — развертывание подковы ДПК, что свидетельствует об увеличении головки железы за счет расположенной в ней кисты; — смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение вперед, а также вдавление контуров желудка по большой и малой кривизне — смещение книзу или кпереди поперечно-ободочной кишки Применяется несколько видов хирургического лечения кист: открытые операции, чрескожные пункционные и видеоэндоскопические методы. При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное пункционное дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит оперативному лечению либо чрескожному дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза, эндоскопического цистогастроанастомоза или открытой операции. При развитии осложнений кист ПЖ показана срочная операция. Наружное дренирование – вскрывают кисту железы, опорожняют и полость кисты устанавливают два трубчатых дренажа диаметром 10 мм для последующего промывания полости кисты. Дренаж устанавливают в наиболее отлогое место и фиксируют к стенке кисты и герметизируют тканью. Дренажи держат до тех пор, пока поступает много отделяемого и до появления тенденции к спадению полости кисты. Затем выполняют фистулографию и производят замену дренажа на меньший диаметр. Внутреннее дренирование – позволяет избежать осложнения – панкреатического наружного свища. Условием для наложения анастомоза должно быть экстрапанкреатическое расположение кисты А. цистоеюноанастомоз; Б. цистогастроанастомоз; В. цистодуоденоанастомоз. Дистальная резекция поджелудочной железы, несущей кисту Выполняют при дистальной локализации кисты, при наличии нескольких кист, при сообщении просвета кисты с образованием аневризмы селезеночной артерии или вены, когда киста становится ложной аневризмой селезеночной артерии, при обоснованном подозрении на опухолевый характер. 2. Повреждения пищевода, вызванные едкими веществами, возникают в результате несчастных случаев и отмечены главным образом у детей. У взрослых и подростков проглатывание едких жидкостей обычно преднамеренно и осуществляется во время суицидных попыток. Этиология, патогенез: Условно вьщеляют четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грану ляций, IV — рубцевание. Под воздействием щелочи ткани теряют свою структуру, разжижаются, представляя собой студенистую массу (колликвационный некроз, «мягкое омертвение»), слабо препятствующую дальнейшему проникновению в глубину и разрушительному действию еще свободных гидроксильных ионов щелочи. Струп образуется мягкий и рыхлый, легко травмирующийся, что нередко вызывает обильные кровотечения. Щелочи растворяют ткань и поэтому пенетрируют глубоко (колликвационный некроз), образ.рыхлый струп, чаще возник.пенетрация пищевода, медиастениты; кислоты вызывают коагуляционный некроз, что ограничивает их пенетрацию (образ.струп). При попадании их в пищевод возникае рефлекторный спазм и задерживается дыхание, что предотвращ.дальнейшее попадание агрессивных веществ.Но симптомы отравления наступают несмотря на механизмы защиты. Нарушения наступают в 4 фазы. В острую некротическую фазу, продолжающуюся 1-4 дня после повреждения, отмечают коагуляцию и интенсивную воспалительную реакцию, В фазу образования язв и грануляций, начинающуюся спустя 3-5 дней после повреждения, поверх некротическая ткань отшелушивается, оставляя изъязвления на остро воспаленной основе, и грануляционная ткань заполняет дефект. Третьей фазой является рубцевание, которое возникает после 3-й недели, следующей за повреждением. 4 фаза- поздних осложнений. По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода: I— легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую. Клиника: степени ожога: I- повреждение поверх.слоев эпителия. II- развитие некроза на всю глубину слизистой, III- некроз на всю толщу пищ-да, IV- распрост.некроза на параэзофаг.клетчатку, плевру, перикард. Часто сочетаются с ожогами лица, слиз.рта, ожог пищевода опред степенью и размером повреждения. Ранние жалобы включают боль в полости рта и загрудинной области, гиперсаливацию, боль при глотании и дисфагию. Поведение беспокойное. Двиг.возбуждение, осиплость голоса. вследствие гиповолемии. К частым симптомам относятся лихорадка, кровотечение (щелочь) и рвота. При тяж.отравлениях неорганич кис-тами- острая сердечная недоста-ть и смерть. При ожоге наш.спиртом + кашель, асфиксия. В 1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39°С, дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокраще-ний возрастает до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается вследствие гиповолемии. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый гемолиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет "мясных помоев", отмечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. В связи с этим может появиться кровотечение В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. Лечение Обезболивание (промедол), уменьш.саливации (атропин)В ранние сроки- мах полное удаление агрес.вещ-ва изо рта, глотки, пищевода,жел-ка. Сначала- тщательная очистка ротовой полости, затем при ожоге кислотой промывание 1-2%р-ром соды или водой. Должна быть установлена система для пост.в/в инфузии (коррекция КЩС). При появлении признаков печеночной и почечной нед-ти- гемо- и лимфосорбция, при кровотечениях- гемостатич.терапия. При развитии коллапса-введение серд-сос.средств, гормонов. Если может глотать, то с 1-ых суток- по ч.л.р-ор анестезина в подсолнечном масле+мах дозы АБ- мягкое бужирование пищевода. При вовлечении мыш.оболочки- рубцовый процесс и формирование стриктуры пищ-да. Наиб.эффект.лечение- консерв.терапия+бужирование разными способами (слепое через рот, под контролем эндоскопа, по нитке, по металлической струне-направителю, орто-или ретроградное за нитку). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш.стриктуре с 7 недели. |