Билеты. Билеты 25-28. Билет 25 1 Вопрос
 Скачать 415.5 Kb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется консультация уролога, инфекциониста, ревматолога, фтизиатра, кардиолога для проведения дифференциальной диагностики при атипичном дебюте заболевания [47, 48, 49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). 3. Лечение При наличии синдрома полиорганной недостаточности больных необходимо перевести в отделение интенсивной терапии для мониторинга жизненно важных функций организма и проведения адекватного патогенетического лечения. Цели лечения Терапия акушерского сепсиса должна включать: санацию первичного очага инфекции одновременно с проведением комплексной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, детоксикационной, общеукрепляющой, десенсибилизирующой, иммуномодулирующей, симптоматической, гормональной терапией, коррекцию нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов, эфферентных методов. Одновременно с санацией гнойного очага необходимо проводить эмпирическую антибактериальную терапию широкого спектра действия. При их назначении следует учитывать обсемененность первичного очага инфекции, клинические проявления и наиболее вероятный возбудитель сепсиса. Препараты используют в максимально допустимой терапевтической дозировке. Форма помощи Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при послеродовом сепсисе, помощь носит неотложный характер. Отсрочка хирургического вмешательства, антибактериального и инфузионного лечения утяжеляет прогноз у конкретного больного, ведет к летальному исходу. При развитии полиорганной дисфункции сепсис становится тяжелым и прогноз для жизни пациента резко ухудшается. При тяжелом сепсисе и септическом шоке летальность достигает 65%. 3.1 Консервативное лечение Проводимая при сепсисе, многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия направлена на устранение гиповолемии, расстройств сердечной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена; коррекцию нарушений водно-электролитного, кислотно-основного равновесия и гемостаза, устранение анемии, гипопротеинемии, а также восстановление адекватной тканевой перфузии и снижению концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов. Рекомендуется использование сбалансированных кристаллоидных растворов и 6-10% раствора гидроксиэтилтрованного крахмала (ГЭК). Плазмозаменители (декстраны**, гидроксиэтилкрахмалы**) показаны при выраженном дефиците ОЦК, ГЭК имеют преимущество перед декстранами в силу меньшей утечки через мембрану. Переливание альбумина** показано только при снижении его уровня ниже 20 г/л и отсутствии признаков его утечки в интерстиций [22, 23]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Рекомендуется применять антикоагулянты (гепарин**, надропарин кальция, далтепарин натрий, эноксапарин натрий**) дезагреганты (ацетилсалициловая кислота**, дипиридамол, пентоксифиллин**) [20, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Рекомендуется применение активированного протеина С в связи с его антикоагулянтным, профибринолитическим и противовоспалительным действием. Комитет FDA (Food Drug Administration) одобрил активированный протеин С для лечения больных только с тяжелым сепсисом, имеющих высокий риск смерти (25 баллов по шкале APACHE II). Важно отметить, что этот препарат эффективен лишь при дефиците эндогенного протеина С [25, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Рекомендуется применение для повышения иммунитета: экстракта тимуса, иммуноглобулинов для внутривенного введения, препаратов интерферонов, энзимов растительного происхождения. Интерферон** способен восстанавливать экспрессию макрофагами HLA-DR и продукцию ФНО-? [27, 28]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Комментарии: иммуноглобулины в процессе воспаления нейтрализуют возбудителей инфекции и являются связующим звеном между различными типами клеток. Они производят опсонизацию инфекционных агентов и тем самым облегчают фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами; повышают бактерицидную активность фагоцитов и способствуют комплемент – опосредованному лизису возбудителей. Немаловажная функция иммуноглобулинов – снижение гиперсекреции провоспалительных цитокинов и нейтрализация активированных компонентов комплемента С3b и С4b. Только использование внутривенных иммуноглобулинов в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока в настоящее время является единственным доказанным методом иммунокоррекции, повышающим выживаемость. Рекомендуется применение антигистаминных препаратов: хлоропирамин**, прометазин, хифенадин, лоратидин**, кетотифен и др. [4, 29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется назначение эубиотиков: лакто- и бифидобактерии** [29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Важно подчеркнуть, что применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или адреналовой недостаточности необоснованно и необходимо отказаться от эмпирического назначения преднизалона и дексаметазона. Рекомендуется после идентификации возбудителя при необходимости проводить коррекцию антибиотикотерапии, которую продолжают в течение 14 дней и заканчивают через 2-3 дня после нормализации температуры тела и лабораторных показателей [22, 23, 32]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а). Рекомендуется при послеродовой инфекции, обусловленной ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводить монотерапию антибиотиками широкого спектра действия (последних генераций) или применять комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную микрофлору в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов [22, 23, 32]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а). 3.1.1. Монотерапия: Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефоперазон+сульбактам** 2 г внутривенно 2 раза в сутки; цефепим** 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки); карбапенемы (имипенем+циластатин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки; меропенем** 0,5-1 г внутривенно 3 раза в сутки) [29-31]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). 3.1.2. Комбинированная терапия: Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и метронидазолом** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [24, 31-34]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и линкозамиды (линкомицин** 0,6 г 3 раза в сутки внутривенно; клиндамицин** 0,6 г 3 раза в сутки внутривенно) [35-37]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Рекомендуется применять амоксициллин+клавулановая кислота** 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки, совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно), совместно с метронидазолом** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Рекомендуется применять фторхинолоны (левофлоксацин**, моксифлоксацин**, пефлоксацин, офлоксацин** по 0,2-0,5 г внутривенно 2 раза в сутки) совместно с метронидазолом** по 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки) [38]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Рекомендуется при особо тяжелом течении инфекции применять карбапенемы (имипенем/циластанин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки или меропенем** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки) + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки или линкозамиды (клиндамицин** 0,6-0,9 г 3 раза в сутки внутривенно) [36-39]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Рекомендуется при особо тяжелом течении инфекции применять фторхинолоны (левофлоксацин** 0,5 г внутривенно 2 раза в сутки, или офлоксацин** 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки, или пефлоксацин 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки) + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [15, 26, 39]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Рекомендуется при лечении акушерского сепсиса, возбудителем которого является золотистый стафилококк, применять пенициллины (оксациллин** 2-3 г внутривенно 4 раза в сутки) и метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки, цефалоспорины поколения (цефазолин** 2 г внутривенно 3 раза в сутки) и метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [35-40]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Рекомендуется при обнаружении метициллинорезистентного золотистого стафилококка применять гликопептиды (ванкомицин** по 1 г внутривенно 2 раза в сутки), оксазолидиноны (линезолидом** 1,2 г/сутки 10мг/кг в сутки в 2 введения внутривенно) и метронидазолом** 0,5 г внутривенно 2-3 раза в сутки [23, 29, 40, 41]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). 3.1.4. Оценка эффективности лечения: Рекомендуется при отсутствии клинического эффекта от медикаментозной терапии в течение 48-72 ч изменить антибиотикотерапию с учетом результатов микробиологического исследования или (если результатов еще нет) возможной резистентности возбудителей и своевременно решить вопрос о выполнении программированной санационной релапаротомии [39, 41, 45]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а). 3.2 Хирургическое лечение Рекомендуется при неэффективности антибиотикотерапии рассматривать вопрос о выполнении программированной санационной релапаротомии [41-48]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Комментарии: Необходимо помнить, что утяжеление симптоматики на фоне интенсивной антибиотикотерапии, чаще всего, свидетельствует не о неэффективности антибиотиков, а о неадекватном хирургическом пособии или развитии недиагностированного осложнения. В таких случаях необходимо рассматривать вопрос о выполнении программированной санационной релапаротомии. Релапаротомия включает экстирпацию матки с трубами, удаление яичников при гнойном поражении, ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта-Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости. 3.3 Иное лечение Симптоматическая терапия Рекомендуется для профилактики кандидоза и дисбактериоза применять флуконазол** 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами [47, 49]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a). Рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий эфферентных методов терапии [46, 50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация) – эффективный метод коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Наиболее оптимальным считают применение плазмообмена в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3-5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. Использование этих методов оправдано при развитии полиорганной недостаточности с доминированием почечной. Рекомендуется включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии для предупреждения транслокации микрофлоры из кишечника, повышения защитных свойства слизистой оболочки, снижения степени эндотоксикоза и риска возникновения вторичных инфекционных осложнений [46, 50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Раннее начало нутритивой поддержки в сроки 24-48 ч более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. При этом возможно применение энтеральных смесей. 4. Реабилитация Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение [50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 5.1 Диспансерное ведение Рекомендуется после окончания лечения в течение первого года проводить динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга [29, 50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). 5.2 Профилактика Рекомендуется в рамках неспецифической профилактики проводить [3, 11, 31, 50, 51]: нормализацию гомеостаза и обмена веществ; ликвидацию сопутствующих очагов инфекции; обеспечение сокращения периода пребывания больного в стационаре; своевременную диагностику и лечение послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Билет 29 Анализ деятельности родильного дома по статистическим показателям (отчетная форма № 32) Эффективность партограммы в улучшении перинатальных показателей. Оказание неотложной помощи при септическом шоке. |