Билеты. Билеты 25-28. Билет 25 1 Вопрос
 Скачать 415.5 Kb.
|
ЛечениеЦели лечения: - не допустить развития ДВС синдрома; - получение жизнеспособного плода; - сохранения репродуктивной функции женщины. Тактика лечения: 1. Общие мероприятия: - измерить АД и ЧСС: критерии артериальной гипотонии – АД систолическое менее 90 мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД менее 70 мм.рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах); - обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования; - провести катетеризацию мочевого пузыря; - обеспечить почасовую оценку темпа диуреза; - организовать согревание пациентки; - установить ингаляцию увлаженного кислорода; - произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО, уровень лактата; - определить группу крови и резус – фактор. 2. Акушерские мероприятия: - УЗИ фетоплацентарного комплекса; - кардиотокография. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях: - степень тяжести отслойки плаценты: легкая степень; - кровопотеря менее 250 мл; - непрогрессирующая ретроплацентарная гематома; - отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода; - антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты); - отсутствие симптомов геморрагического шока; - отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы); - отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, приращение плаценты); - наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути. При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, ваккум- экстракция плода) во ІІ-м периоде родов проводится по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводится аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений. При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. Гистерэктомия показана при некоррегируемой атонии матки. Профилактические мероприятия: специфической профилактики не существует. Индикаторы эффективности лечения: - сохранение репродуктивной функции; - предотвращение развития ДВС синдрома; - получение живого ребенка. ГоспитализацияПоказания для госпитализации: экстренная госпитализация при: - кровотечении и симптомах геморрагического шока; - боли в животе; - гипертонусе матки; - острой гипоксии плода. Билет № 28 1 Вопрос Министерство национальной экономики представило анализ демографической ситуации в Республике Казахстан за январь-июль 2017 года. Статистика показала, что число родившихся в этом периоде составило 222,8 тысячи человек, что на 6,5% меньше, чем за соответствующий период 2016 года, сообщает пресс-служба МНЭ РК. Итого в Казахстане на 1 августа 2017 года живёт 18 054 000 человек. Из них в городе – 10 351 700 человек, в селе – 7 702 300 человек. По сравнению с 1 августа 2016 года численность населения увеличилась на 235,4 тысячи человек или 1,32%. Общий коэффициент рождаемости в РК на 1000 человек, по данным РАГС, составил 21,27 родившихся. Естественный прирост населения республики за данный период по сравнению с январём-июлем 2016 года снизился на 15,3 тысячи человек или на 9,5% и составил 145,5 тысячи человек. За январь-июль 2017 года в республике зарегистрировано 1876 умерших младенцев в возрасте до года. По сравнению с соответствующим периодом предыдущего года число умерших детей в возрасте до года уменьшилось на 15,2%. "Основной причиной младенческой смертности являются состояния, возникающие в перинатальном периоде, от которых в январе-июле 2017 года умерло 949 младенцев или 50,6% от общего числа смертных случаев среди младенцев. Число умерших младенцев от врождённых аномалий составило 435 или 23,2%, от болезней органов дыхания – 117 или 6,2% и от несчастных случаев, отравлений и травм – 100 или 5,3%. За январь-июль 2017 года коэффициент младенческой смертности составил 8,42 случая на 1000 родившихся", – сказано в сообщении МНЭ РК. 2 Вопрос Немедикаментозные методы обезболивания включают: активность; правильное дыхание; массаж; роды в воде; рефлексотерапию, прыганье на мяче, изменение наиболее удобной позы во время схаток 3 Вопрос Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Эта патология наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции. Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений. 1.2 Этиология и патогенез Акушерский сепсис относят к полиэтиологическим заболеваниям. Его могут вызывать большинство патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители: энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus A и B spp.), а также неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.). Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный смешанной бактериально-вирусной инфекцией [1, 2, 3, 4]. Среди популяции различных видов стафилококка как основных возбудителей сепсиса, неуклонно увеличиваются метициллинорезистентные штаммы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae [2, 4, 5]. С современных позиций, развитие органно-системных повреждений при сепсисе связано с распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления и последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций. Если регулирующие системы неспособны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску ДВС-синдрома, развитию моно- и полиорганной дисфункции. При сепсисе наблюдают глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия) [4, 5]. Бактериемия – присутствие инфекта в системном кровотоке – одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Факторы риска бактериемии: нейтропения, обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекта, длительная иммуносупрессивная терапия, госпитальная инфекция. Вероятность сочетания сепсиса с бактериемией зависит и от характера микрофлоры. Чаще всего обнаруживают Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Регистрация бактериемии может оказаться клинически значимой и полезной для подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса, аргументации тяжести течения патологического процесса, для обоснования выбора схемы антибиотикотерапии и оценки ее эффективности [6, 7]. 1.3 Эпидемиология Среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. Чаще всего послеродовый сепсис возникает на фоне эндометрита (90%), значительно реже при наличии раневой инфекции, мастита, инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит) или постинъекционного абсцесса [3, 7, 8]. 1.4 Коды по МКБ-10 O85 – Послеродовый сепсис. 1.5 Классификация Классификация акушерского сепсиса многообразна. По характеру и длительности клинического течения выделяют: молниеносный (1-3 дня): тяжелое бурное течение, резко выраженная интоксикация, возникает обычно в первые часы или дни после родов; острый сепсис (до 6 недель); подострый или затяжной (более 6 недель); хронический: позднее начало, отсутствие явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных очагов. В анамнезе есть указание на перенесенный эндометрит после родов или аборта. Также выделяют классификации в зависимости от локализации первичного очага инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция) и возбудителя (бактерии, вирусы и т.д.). Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) представлена в Таблице 1. Таблица 1. Классификация ССВО
2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез Рекомендуется выявлять зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции [6, 45, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: На 6-9-й день после родов отмечается высокая температура тела, ознобы, проливные поты. Состояние больных тяжелое, отмечают адинамию, заторможенность или возбужденное состояние; бледность кожных покровов, акроцианоз; выраженную тахикардия, тахипноэ, гипотонию. Наряду с выраженными проявлениями общей интоксикации имеется синдром полиорганной и полисистемной недостаточности, а именно: дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления); нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, ЦНС; почечная и печеночная недостаточность; симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов. Обычно симптомы сепсиса развиваются только по нарастающей и ациклично. Рекомендуется выделять при характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений признаки органно-системной дисфункции [6, 8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного инфекционного очага с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения. Рекомендуется выделять женщин группы риска развития эндометрита [45, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: К факторам риска развития послеродовой инфекции относятся [3, 5, 9, 10]: ожирение; сахарный диабет; воспалительные заболевания в анамнезе; перенесенная бактериальная и вирусная инфекция во время беременности (особенно перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости); осложненное течение родового акта: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, хориоамнионит, пролонгированные роды, многократные влагалищные исследования в процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах, травма мягких тканей родовых путей; при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции. 2.2 Физикальное обследование На этапе постановки диагноза: Рекомендуется проведение общего физикального обследования родильницы (осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, пальпация региональных лимфоузлов, молочных желез, живота, выявление нарушений перистальтики, перитонеальных симптомов, осмотр швов на передней брюшной стенке, промежности, пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей) [11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется выполнение термометрии, измерения частоты пульса и артериального давления [12-14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется выполнение влагалищного исследования [2, 5, 14]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b). Комментарии: Диагностические критерии сепсиса: при септикопиемии – обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления; для септицемии характерны признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, наличие ДВС-синдрома. Диагноз сепсиса основан на следующих признаках: клинические проявления инфекции или выделение возбудителя; наличие признаков системного воспалительного ответа (два и более признака/критерия SIRS); см. приложение В. 2.3 Лабораторная диагностика На этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения), гемостазиограмму (выявление гиперкоагуляции, иногда признаков коагулопатии потребления), биохимический анализ крови: (нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков; определение С-реактивного протеина, прокальцитонина, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-?; развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза), общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) [15]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b). Рекомендуется проведение забора биологических сред для выполнения микробиологического исследования с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам: крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции) и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде [8, 15, 16]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b). 2.4 Инструментальная диагностика На этапе постановки диагноза: Рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b). Рекомендуется проведение рентгенологического исследования брюшной полости [19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5, 21]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). Рекомендуется проведение ЭКГ [19]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a). 2.5 Дифференциальная диагностика Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с тяжелой формой эндометрита; острым гнойным пиелонефритом с нарушением уродинамики, общими инфекционными заболеваниями; с эктрагенитальными заболеваниями у родильниц, протекающими с высокой лихорадкой. Наличие устойчивого субфебрилитета при хрониосепсисе диктует необходимость тщательной дифференциальной диагностики широкого круга заболеваний, при которых может длительно наблюдаться повышенная температура: туберкулез, ревматизм, бруцеллез, хронического тонзиллита, холангит, пиелонефрит, миокардит, различные урогенитальные заболевания у женщин [45, 47, 48]. |