Билет Пропедевтика внутренних болезней, определение понятия, ее цели и задачи Пропедевтика
 Скачать 288.1 Kb.
|
|
БИЛЕТ № 25 1. Общий и специальный осмотр больного. Объем и техника, план проведения общего и специального осмотра. Общий осмотр первый этап диагностики, с помощью которого получают представление об общем состоянии больного 1.СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое 2. СОЗНАНИЕ: ясное, ступор(оглушение), сопор(спячка, рефлексы сохранены), кома(полная потеря сознания рефлексы нарушены), делирий (бред, галлюцинации) 3. ПОЛОЖЕНИЕ: активное, пассивное, вынужденное 4. ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА: спокойное, возбужденное, специфические типы 5. ПОХОДКА: свободная, скованная, бодрая, утиная, специфическая 6. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное, неправильное 7. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП: нормостеник, астеник, гиперстеник 8. РОСТ, ВЕС 9. ПИТАНИЕ: удовлетворительное, хорошее, избыточное, пониженное, кахексия 10. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: цвет, тургор, влажность, чистота (сыпи), рубцы, придатки (ногти, волосы), слизистые оболочки (цвет, сыпи), отеки (локализация, цвет, температура, плотность) 11. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: диаметр, форма, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность 12. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: степень развития, тонус, болезненность, тремор, паралич 13. КОСТИ: деформации, болезненность 14. СУСТАВЫ: конфигурация, гиперемия кожи, температура, объем активных и пассивных движений, болезненность, хруст, флюктуация, контрактура, анкилоз Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов. Осмотр головы. Обращают внимание на ее форму и размеры, состояние покровов. При ряде заболеваний отмечаются характерные движения головы: подергивания головы могут быть следствием нервных тиков, непроизвольные движения бывают при паркинсонизме, пульсирующие отклонения головы (симптом Мюссе) — при недостаточности аортального клапана. Осмотр лица часто дает важную диагностическую информацию. Большое значение имеют выражение лица, окраска кожи и губ, состояние мимики и расположение мимических складок, степень гидратации подкожной клетчатки, величина глазных щелей. Осмотр глаз позволяет выявить ряд характерных признаков различных заболеваний. Отечность век — раннее проявление водно-электролитных нарушений местного или общего характера вследствие разнообразных причин. Темная окраска век бывает при тиреотоксикозе, аддисоновой болезни. Желтизна век — признак желтухи разного генеза. Нос при осмотре лица может привлечь внимание большими размерами или измененной формой, например при риносклероме, сифилисе (так называемый седловидный нос), При осмотре рта обращают внимание на изменение его формы, симметричность углов, степень смыкания губ, их окраску и т.д. Осмотр зубов может выявить изменения их формы, положения, количества и, наконец, характерные заболевания. Осмотр языка имеет особое диагностическое значение. При ряде заболеваний вид языка имеет отличительные особенности: чистый, красный и влажный — при язвенной болезни, малиновый — при скарлатине, сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом, — при тяжелых интоксикациях, Осмотр шеи производят при изменениях положения головы, допускающих полноту осмотра. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, пульсацию яремных вен Осмотр кожи производится на лице, шее, туловище и конечностях. Обращают внимание на ее окраску, пористость, влажность, разного рода высыпания и рубцы. Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы во время осмотра выявляются только при резком их увеличении или при значительном похудании обследуемого. Их первичное исследование производят с помощью пальпации. Осмотр конечностей позволяет обнаружить изменения кожного покрова, отечность, варикозное расширение вен, наличие язв, рубцов, контрактур, тремор. Осмотр костно-суставной системы. Оценивая костную систему, обращают внимание на различного рода дефекты, искривления и другие деформации. 2. Методы исследования больных с заболеваниями желез внутренней секреции. Основные синдромы, их патогенез и клинические проявления. Диагностическое значение дополнительных методов исследования. При опросе больного следует учесть ряд факторов, которые могут служить для исследующего опорой при установлении эндокринного происхождения заболевания. Следует учесть указания больного или его окружающих на появление признаков данного заболевания еще в раннем детстве. Значение этого обстоятельства заключается в том, что ряд эндокринных заболеваний является врожденным (например, врожденная агенезия щитовидной железы, дающая картину микседематозного идиотизма). Важны также указания на семейный характер заболеваний. Известно, что наследственный фактор может играть роль в возникновении некоторых эндокринных заболеваний. Необходимо обратить внимание на наличие у больного туберкулеза и в особенности сифилиса, играющих большую роль в происхождении эндокринных расстройств. Сифилис приобретенный и в особенности врожденный также играет огромную роль в этиологии микседемы, недостаточности гипофиза и т. д. Исследующий обязан учесть анамнестические данные о различных эмоциональных переживаниях, предшествовавших появлению заболевания. Известно, например, какую роль играют сильные волнения и страх в этиологии базедовой болезни, аменореи (отсутствие менструаций) и т. п. Достойны также внимания жалобы, указывающие на расстройства со стороны вегетативной нервной системы, на потливость, зябкость, сердцебиение, шум в ушах, приливы крови к голове, половую импотенцию, головные боли и др. Диагностическое значение этих жалоб вытекает из той тесной функциональной связи, которая существует между эндокринными железами и вегетативной нервной системой. При объективном исследовании больного также обнаруживается ряд признаков, наличие которых должно возбудить подозрение на эндокринный характер заболевания. Синдром гиперпродукции СТГ (акромегалия, гигантизм) С. гиперпродукции АКТГ С. гиперпролактинемии (галакторея, гинекомастия) С. дефицита вазопрессина (полиурия, полидипсия и др.) С. увеличения щитовидной железы С. гипотиреоза С. тиреотоксикоза С. гипергликемический и др. 3.Синдром полости в легком. Причины. Результаты исследования грудной клетки физическими методами. Причинами образования полости в легких служит ряд заболеваний: а) острый и хронический абсцесс легкого, б) туберкулез легкого, в) распад опухоли легкого, г) бронхоэктазы, д) кисты легких. Жалобы больного зависят от характера заболевания. Классические физикальные симптомы полости появляются в тех случаях, когда полость: 1) свободна от содержимого, 2) сообщена с бронхом, 3) достаточно крупная. Осмотр Отставание в акте дыхания больной полости грудной клетки. Пальпация Усиление голосового дрожания. Перкуссия Притупленно-тимпанический звук. При наличии поверхностно расположенной крупной полости- тимпанит высокий или низкий в зависимости от состояния стенок полости. Аускультация Бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Бронхофония усилена. Рентгенологически Участок просветления с уровнем жидкости. Билет 26 1. Методы исследования больных с заболеваниями крови. Основные синдромы, их патогенез и клинические проявления. Диагностическое значение клинического анализа крови. Лабораторные методы исследования. Кровь представляет собой жидкую циркулирующую по сосудам ткань, являющуюся неоднородной, гетерогенной системой, состоящей из жидкой части - плазмы и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок тромбоцитов. У здорового человека форменные элементы составляют около 45% объёма крови, плазма около 55%. Соотношение между плазмой и форменными элементами называется гематокритом ( 55% и 45%). Клинический анализ крови включает: определение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ. Количество эритроцитов у здоровых мужчин колеблется в пределах 4,0-5,5 х 10.12/л, у женщин - 3,9-4,7 х 10.12/л. Молодые, свежевыпущенные костным мозгом эритроциты, характеризующиеся наличием в них базофильного компонента, выпадающего при суправитальной окраске в виде сеточки, называются ретикулоцитами. В крови взрослого человека содержится обычно не более 2-10%. ретикулоцитов. Периферический ретикулоцитоз рассматривается как показатель функционального состояния костного мозга, ибо повышенное выселение молодых форм эритроцитов из костного мозга чаще всего сочетается с повышенной формативной деятельностью костного мозга с усилением физиологической регенерации эритроцитов. Лейкопения обозначает снижение содержания лейкоцитов в периферической крови. Так как большую часть клеток составляют гранулоциты, то, как правило, почти всегда это нейтропения. Лейкопения может быть обусловлена следующими причинами: 1. Лейкопении, связанные с уменьшением продукции лейкоцитов в костном мозге Гипопластическое состояние Метаплазия костного мозга (системная патология, вытеснение клеток костного мозга злокачественными опухолями) Токсическое и токсико-аллергическое воздействие на костный мозг: химические вещества (бензол, золото, мышьяк), радиация, лекарственные препараты Наследственные и врождённые нейтропении Дефицитные лейкопении (при железодефицитных и в-12-фолиево-дефицитных состояниях, при неправильном вскармливании грудных детей) 2. Лейкопении, связанные с задержкой выхода нейтрофилов из костного мозга Лейкопеническая форма острого лейкоза Гиперспленизм 3. Лейкопении, связанные с повышенным разрушением лейкоцитов Иммунные нейтропении ( нейтропении новорожденных, лекарственные, при болезнях с аутоагрессией) Лейкопении при инфекционных и обширных воспалительных процессах 4. Перераспределительные лейкопении Условно рефлекторные и пищеварительные перераспределительные лейкоцитарные реакции Перераспределение лейкоцитов при шоке, коллапсе Доброкачественная лейкопения Последний вид лейкопении имеет место у практически здоровых людей - до 2,0 х 10.9/л, при относительном лимфоцитозе в лейкоцитарной формуле, но каждый такой случай требует тщательного клинического обследования для исключения заболевания крови. Лейкоцитоз - увеличение содержания лейкоцитов в периферической крови (выше 9 х 10.9/л). Лейкоцитоз может наблюдаться в физиологических и патологических условиях. 2. Плевриты: сухой и экссудативный. Причины, механизм развития. Значение общеклинических и дополнительных методов в диагностике. Плеврит (рleuritis) — воспаление плевральных листков, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами: образованием на их поверхности фибринозных наложений — сухой, фибринозный плеврит (pleuritis sicca), или скоплением в плевральной полости экссудата — выпотной, экссудативный плеврит (pleuritis exsudativa). Этиология: Плеврит как самостоятельное заболевание встречается редко (мезотелиома плевры, туберкулезный плеврит без поражения легочной ткани); как правило, он служит проявлением или осложнением других заболеваний (массивная пневмония, гнойные заболевания легких, легочный туберкулез, злокачественные новообразования органов грудной клетки, ревматизм и другие системные заболевания соединительной ткани, травма грудной клетки, постинфарктный синдром Дресслера и др.). Патогенез определяется следующими ведущими механизмами, варьирующими в зависимости от этиологии плеврита: 1. непосредственным воздействием на плевральные листки инфекционных возбудителей, проникающих контактным, гематогенным, лимфогенным путем, а также прямым инфицированием плевры при нарушении целостности плевральной полости (травмы, ранения, операции); 2. повышением проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов, расстройствами циркуляции лимфы; 3. нарушениями в системе иммунитета, развитием общих и местных аллергических реакций. Классификация плевритов 1. По этиологии: 1.1.Инфекционный 1.2.Неинфекционный. 1.3.Идиопатический 2. По характеру экссудата: 1. Фибринозный. 2. Серозный. 3. Серозно-фибринозный. 4. Гнойный. 5. Гнилостный. 6. Геморрагический. 7. Эозинофильный. 8. Холестериновый. 9. Хилезный. 3. По течению: 1. Острый. 2. Подострый. 3. Хронический. Складывается из синдромов: 1) болевого в грудной клетке на стороне поражения; 2) плеврального раздражения; 3) гидроторакса; 4) компрессионного ателектаза; 5) дыхательной недостаточности (рестриктивной); 6) инфекционно-токсического; 7) астенического. Жалобы. Боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании и кашле; одышка различной степени выраженности, повышение температуры тела, общая слабость, повышенная потливость. Физическое исследование. При сухом плеврите: ограничение дыхательной подвижности легких на стороне поражения, болезненность при пальпации межреберных промежутков и появление шума трения плевры над зоной поражения. Рентгенологически сухой плеврит не распознается. Лечение. Консервативное лечение. Направлено на купирование основного заболевания. Используют противовоспалительную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру. Хирургическое лечение – хроническая эмпиема (осложненная бронхиальным свищом!): плеврэктомия, декортикация легкого, резекция легкого с бронхиальным свищом. 3. Диастолический шум сердца. Причины и механизм образования. Диагностическое значение. Диастолические шумы выслушиваются и при недостаточности аортальных клапанов или недостаточности клапанов лёгочной артерии. В этих случаях шум вызывается током крови движущейся во время диастолы в обратном направлении - из аорты или лёгочной артерии через недостаточно закрытые клапанные отверстия назад, в желудочки сердца (шумы регургитации). Диастолические шумы чаще всего интенсивны в начале возникновения, а затем ослабевают, т.е. носят убывающий характер. Однако они могут иметь и иной характер. Так, при стенозе митрального отверстия диастолический шум может иметь 5 вариантов. 1. Шум может появляться в начале диастолы сразу после 2 тона (протодиастолический шум) и быть убывающим. 2. Шум может появляться в конце диастолы, когда начинается систола предсердий. Такой шум называется пресистолическим, имеет нарастающий характер (crescendo) и сливается с 1 тоном. 3. При этом же пороке сердца в начале диастолы при быстром заполнении желудочка кровью шум может носить убывающий характер, однако, в конце диастолы, когда начинается систола предсердий и в желудочек из предсердия выбрасывается остаток крови, возникает пресистолическое усиление шума. 4. У некоторых больных убывающий протодиастолический шум при этом пороке быстро стихает, исчезает, и отделяется от пресистолического усиления небольшой паузой. 5. У отдельных больных с митральным стенозом выслушивается равномерный, лентовидный шум, занимающий полностью всю диастолу. Называется такой шум мезодиастолическим. Билет 27. 1. Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона. Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплеппи тона. Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует Лишь некоторое количественное различие: расщепление — начальная фаза, а раздвоение — более выраженная степень нарушения единства тонов.Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания. Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно- желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца. Это может быть при значительной блокаде прсдсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты. Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Трехчленный ритм (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». 2. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких). Результаты физических методов исследования грудной клетки: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Возникает при повышении воздушности легких (эмфиземе) дистальнее терминальных бронхиол у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим интерстициальным воспалением, а также при дефиците α1–антитрипсина и у лиц определенных профессий (стеклодувы, певцы, музыканты на духовых инструментах). Жалобы: экспираторная одышка. Наружное исследование: диффузный цианоз разной степени выраженности (вследствие нарушения оксигенации крови), кожные покровы при этом теплые наощуп. |