Билет Пропедевтика внутренних болезней, определение понятия, ее цели и задачи Пропедевтика
 Скачать 288.1 Kb.
|
|
Осмотр грудной клетки: симметричная бочкообразная грудная клетка, тахипноэ (при выраженной эмфиземе), дыхательная экскурсия снижена. Пальпация грудной клетки: повышение ригидности. Перкуссия грудной клетки: коробочный звук, расширение границ легких. Аускультация: − дыхание везикулярное ослабленное; − дыхание с удлиненным выдохом; − жесткое дыхание (на фоне хронического бронхита); − бронхофония не определяется. 3. Отечный синдром - избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей и изменением емкости серозной полости, изменением физических свойств и нарушением функций отечных органов и тканей. Механизм возникновения отечного синдрома: сниженис клубочковой фильтрации; активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; повышение секреции АДГ; задержка воды из-за задержки натрия — рост объема циркулирующей крови; снижение онкотического давления. Для дифференциальной диагностики отеков нижних конечности при венозной недостаточности с отеками, обусловленными сердечной недостаточностью, следует измерять венозное давление в локтевой вене. Отек при поражении вен мягкий или умеренной плотности, отечная кожа теплая. При лимфостазе нередко возникают необратимые подкожные уплотнения. Для распознавания гидроторакса и асцита могут понадобиться как основные, так и дополнительные методы обследования (рентгенологическое, лабораторий анализ внутриполостной жидкости и др.). Почечные отеки отличаются от сердечных рядом особенностей. В начальных периодах возникновения почечные отеки появляются обычно на лице, а сердечные — на ногах; В начальных стадиях сердечной недостаточности отеки на ногах обычно появляются или усиливаются к вечеру. Отеки при гломерулонефритах, наоборот, появляются в начальных стадиях к утру после сна, а днем сходят или уменьшаются. Кожа при сердечных отеках цианотична, отечная кожа у. почечных больных бледна. Почечные-теплые, а сердечные-холодные, почечные развиваются быстро и проходят быстро, а сердечные медленно развиваются медленно проходят. Почечные-мягкие, а сердечные - твердые. Билет № 28. 1. При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно- ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации. Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх. Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность). Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень). 2. Острая левожелудочковая недостаточность - клинический синдром, обусловленный пропотеванием тканевой жидкости сначала в интерстициальную ткань легких (сердечная астма), а затем в альвеолы (отек легких). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. Отек легких - грозное осложнение многих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых. Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности обычно являются одышка разной выраженности (вплоть до мучительного удушья), стеснение в груди, приступообразный кашель (сухой либо с отделением светлой или розовой пенистой мокротой), положение ортопноэ (в положении сидя с опущенными ногами кровь депонируется в венах большого крута кровообращения, разгружается малый круг кровообращения, облегчается дыхание). При остром застое влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; Лечение: Для уменьшения явлений застоя в легких при нормальном или повышенном АД прибегают к введению мочегонных средств. Необходимо введение наркотических анальгетиков, оптимально - внутривенное дробное введение морфина в дозе 2-5 мг с повторным введением препарата при необходимости через 15 мин. Лечение токсического отека легких включает помимо кардиотропной и мочегонной терапии специфические меры, направленные против действия причинного фактора, вызвавшего приступ. Патогенез: характеризуется падением сократительной способности левого желудочка, с соответствующим уменьшением ударного объема серпа, при сохраненном, или даже повышенном венозном возврате, что вызывает повышение внутрисосудистого давления в малом круге кровообращения. Жидкость из сосудистого русла начинает «пропотевать» в интерстициальное пространство. Происходит увеличение расстояния между эндотелиальными клетками капилляров, что позволяет макромолекулам выходить в интерстициальное пространство. Формируется интерстициальный отек легких. Дальнейшее повышение внутрисосудистого давления приводит к разрыву плотных соединений между клетками, выстилающими альвеолы, и попадании в альвеолы жидкости, содержащей эритроциты и макромолекулы. Клинически это проявляется появлением мелкопузырчатых влажных хрипов. 3. Крепитация — это звук, возникающий в случае слипания альвеол на выдохе и их разлипание на вдохе. Виды: физиологическая (у пожилых), патологическая (долевая пневмония, начальная фаза отека легких, длительные ателектатические состояния, Механизм: альвеолы пропитываются воспалительной жидкостью, кровью и транссудатом. Особенности: выслушивается только на вдохе, одинакова по калибру, проявляется одномоментно («взрыв»), после кашля не изменяется. Билет 29 1. Осмотр и поверхностная пальпация живота. Задачи, правила исследования. Диагностическое значение симптомов. При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется). Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным. Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом. Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжи, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться. 2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Общеклиническая диагностика. Диагностическое значение дополнительных методов. синдром печёночно-клеточной недостаточности развивается при тяжёлых поражениях печени с нарушением функции гепатоцитов. При этом состоянии глубоко нарушаются все функции печени, а прежде всего, дезинтоксикационная. Клинически этот синдром фигурирует в трёх вариантах: 1) симптоматика малой печёночно-клеточной недостаточности на фоне хронического заболевания печени; 2) нарастание печёночно-клеточной недостаточности, приводящее к развитию прекомы; 3) печёночная кома. При нарастающей интоксикации, прежде всего аммиаком, развивается печёночная кома. Различают несколько видов печёночных ком. Во-первых, это эндогенная, или истинная печёночная кома. Она развивается вследствие массивного некроза гепатоцитов, жировой атрофии печени. Во-вторых, это экзогенная, или эпизодическая печёночная кома, или псевдокома. Из названия этого варианта комы уже ясно, что в такое состояние больной может входить неоднократно. Различают два варианта экзогенных ком, или эпизодических ком: а) шунтовая кома и б) электролитная кома. Шунтовая кома приводит к развитию аммиачной энцефалопатии обычно у больных с портальным циррозом печени. Клиника печёночной комы. Больной находится без сознания. Функции дыхания и кровообращения сохраняются. У больного выраженное угнетение всех рефлексов (гипорефлексия). Кожные покровы влажные, изо рта сильный сладковатый печёночный запах (запах жареной печени). При глубокой коме возникает дыхание Чейно-Стокса 3. Задачи и порядок исследования кожных покровов при общем осмотре. Диагностическое значение симптомов. Задачи и порядок исследования кожных покровов при общем осмотре: цвет, депигментация, тургор, влажность, сухость кожи, шелушение, сыпи, рубца, сосудистые звездочки, состояние придатков кожи, слизистые оболочки. Отеки: общие и местные, степень выраженности, свойства, локализация, цвет кожи в области отеков Билет № 30 1 Этика общеклинического обследования больного. Лицо больного, диагностическое значение. По внешнему изменению лица, появлению на нем отеков, цианоза/гиперемии и про., можно диагностировать некоторые заболевания. Округлое, одутловатое, амимичное лицо с безразличным взглядом – гипотиреоз (facies micsidemica). Встревоженное лицо, выраженный испуг/ крайнее удивление из-за расширенных глазных щелей и экзофтальма (пучеглазия), с металлическим блеском глаз – признак тиреотоксикоза (Facies Basedovica). Моложавое лицо с циатоничным румянцем щек и цианозом губ мало встречается при митральном стенозе (facies mitralis). Одутловатое лицо с выраженным цианозом губ, кончика носа, ушных раковин на фоне желтовато-бледной кожи, с полуоткрытым ртом, тусклыми глазами характерно для больных с выраженной сердечной недостаточностью (лицо Корвизара). Блеск глаз, бледность, пушистые ресницы – туберкулёз. При лихорадочных состояниях лицо возбужденное, кожа лица гиперемирована, лихорадочный блеск глаз (facies febris). Отечное бледное лицо (Facies nephritica). Резкий «чугунный» цианоз лица – тяжелая легочная гипертония. Эритематозные высыпания на спинке носа и щеках в виде бабочки – СКВ. Преобладание лицевого черепа над мозговым, выступающая нижняя челюсть, крупный нос, массивный подбородок, диастема между зубами – акромегалия. Лунообразное лицо («лицо матроны») – синдром и болезнь Иценко-Кушинга. Гирсутизм – рост бороды и усов у молодых женщин – болезнь Штейна-Левенталя. Разлитой перитонит (facies Hippocratica) – смертельно бледное, осунувшееся, выражает страдание, покрыто каплями пота, черты лица заострены, глазницы запавшие. 2 СПИД. Распространение, клинические симптомы. Диагностическое значение дополнительных методов исследования. СПИД – инфекционное заболевание, возникающее в результате поражения вирусом иммунной и других систем, вследствие чего организм становится высоковосприимчивым ко вторичным инфекциям, злокачественным опухолям. П: поражение лимфотропным вирусом ВИЧ Т-лимфоцитов. Симптомы: понижение устойчивости к инфекционным заболеваниям, опухолям, воспаление лимфоузлов. 3 Лабораторные, инструментальные и функциональные методы в диагностике заболеваний мочевыделительной системы. Анализ мочи (удельный вес – увеличение при гломерулонефрите, наличие белка, цилиндров, эпителия, лейкоцитов, цвет),кровь (глобулины, СОЭ), биохимия (креатинин, мочевина, общий белок и фракции, ХС), посев мочи на микрофлору, УЗИ, рентген (урография, ретроградная пиелография), пункционная биопсия почек. Проба Зимницкого при хпн – показатель концентрационной функции почек. В день исследования исключают прием мочегонных ЛС, питьевой режим и характер питания. Мочу для исследования собирают на протяжении суток в 8 емкостей (на них Ф.И.О. пациента, номер и интервал времени). Утром пациент опорожняем мочевой пузырь – эту мочу на собирают. Проба по Нечипоренко: диагностика скрытых патологических процессов. Определение содержания в моче лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Билет № 31 1. Перкуссия, как метод исследования больного, история вопроса. Физические основы и виды перкуссии. Правила и техника перкуссии. Виды перкуторного звука. Перкуссия – один из методов клинического обследования. При проведении перкуссии (постукивания пальцем или специальным перкуторным молоточком по поверхности тела) появляется звук. Это связано с тем, что колебания, вызываемые при этом, передаются на исследуемые органы или ткани. Отражая волны, они вызывают колебание воздушных масс, а мы воспринимаем полученные звуковые эффекты с помощью уха. В зависимости от структуры исследуемого органа или ткани определяются различные звуки. Перкуссия всегда проводится в абсолютной тишине. В России метод выстукивания был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я. А. Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В дальнейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и совершенствовали этот метод. Научную основу метода систематической перкуссии разработал венский врач Л. Ауэнбруггер, который в 1761 г. опубликовал трактат "Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаружить скрытые грудные болезни". Автор предлагал производить перкуссию, нанося удары пальцами правой руки по грудной клетке. Перкуссия позволяет определить границы исследуемого органа (топографическая перкуссия), сравнить перкуторный звук между симметричными участками тела (сравнительная перкуссия, наиболее часто используется при диагностике заболеваний легких) и различными участками одного органа (позволяет выявить изменение структуры самого органа, например появление очага воспаления в легком) или анатомической области (притупление в отлогих частях живота свидетельствует о накоплении жидкости (асците)). 2. Аллергический ангионевротический отек( отек Квинке), это острая, опасная для жизни аллергическая реакция, проявляющаяся внезапным появлением обширного отека кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц, причиной отека Квинке может стать аллергия, воздействие различных физических факторов, таких как холод, яркий солнечный свет и др. Помощь: При малейшем подозрении на развитие отека Квинке, следует незамедлительно вызывать скорую помощь. Ситуация может изменяться в течение считанных секунд и малейшее промедление опасно для жизни больного. Далее необходимо устранить аллерген, вызвавший такую реакцию, помочь пострадавшему принять удобное положение и дать антигнетаминные препараты. Отек Квинке, как правило, наблюдается в областях с рыхлой клетчаткой - губы, веки, щеки, слизистые оболочки полости рта, мошонки. Он имеет плотный (поверхность кожи не продавливается при нажатии на нее) характер в связи с высоким содержанием белка в отечной жидкости. Продержавшись от нескольких часов до 2-3 суток, отек затем бесследно проходит. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани (возникает в 30% случаев отека Квинке). При этом сначала отмечается охриплость голоса, "лающий" кашель, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой. Цвет лица приобретает синюшный оттенок, затем резко бледнеет. При отсутствии рациональной терапии больные могут погибнуть от удушья. Патогенез сходен с патогенезом крапивницы и связан с дилатацией и повышением проницаемости сосудов (преимущественно венул) глубоких (в отличие от крапивницы) слоев дермы и подслизистого слоя, вызванной медиаторами аллергии (гистамин, Пг, лейкотриены), а также компонентами комплемента (прежде всего СЗа и С5а) и кининами. 3. Сердечные отеки, патогенез и клинические проявления. Возникают постепенно, сначала на нижних конечностях. Сердечные отеки плотные на ощупь и малосмещаемы. При таких отеках очень часто находят увеличенную печень (застой в большом круге кровообращения, правожелудочковая недостаточность). Ассиметричный отек одной их голеней - тромбофлебит. Билет № 32. 1.Общая методика исследования больного: порядок, объем. Деонтологические принципы. Состояние сознания определяют уже при первом осмотре больного и уточняют в ходе расспроса. Сознание характеризуют как ясное, если больной ориентирован в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднений отвечает на вопросы. Обычно угнетение сознания нарастает постепенно: оглушенное сознание сменяется ступором, который переходит в сопор, после чего наступает кома. При расспросе обращают внимание на интеллект больного, темперамент, особенности психического статуса и поведения, наличие нарушений эмоционального состояния, например, депрессии (подавленности), апатии (равнодушия), страха, тревоги, тоскливого настроения, плаксивости либо, напротив, речевого возбуждения, неадекватной тяжести состояния приподнятости настроения (эйфории), эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности. О душевном состоянии часто можно судить по выражению лица больного. Выраженные нарушения эмоциональной сферы, а также более серьезные психические расстройства (бред, галлюцинации и др.) являются основанием для осмотра больного психиатром. О положении больного судят по его способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу и обслуживать себя. Если такая способность не нарушена, говорят об активном положении. При активном положении обращают внимание на осанку и походку больного. Под телосложением понимают соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность отдельных его частей, а также тип конституции. Состояние питания (упитанность) определяют уже при первом осмотре больного, в частности, по лицу и формам тела под одеждой. Затем при осмотре обнаженного тела обращают внимание на степень выраженности подкожной жировой клетчатки и на равномерность ее распределения. При исследовании кожи определяют ее цвет, чистоту, целостность, температуру, влажность, гладкость поверхности, плотность, толщину и эластичность. После этого, пальпируют подкожную жировую клетчатку. Затем осматривают волосы и ногти. |