Билет Пропедевтика внутренних болезней, определение понятия, ее цели и задачи Пропедевтика
 Скачать 288.1 Kb.
|
|
Ж а л о б ы, специфических для этого порока не отмечается. Осмотр Иногда может визуализироваться смещенный кнаружи верхушечный толчок. Реже можно отметить наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации. Пальпация Характерно обнаружение смещенного и расширенного верхушечного толчка, возможно сердечного толчка и эпигастральной (правожелудочковой) пульсации. Перкуссия Увеличение левого предсердия проявляется смещением верхней границы относительной сердечной тупости вверх, а увеличение левого желудочка приводит к смещению кнаружи левой границы сердца. Иногда возможно смещение кнаружи и правой границы относительной тупости сердца (увеличение правого желудочка). Аускультация На верхушке сердца выслушивается ослабление I тона (вплоть до полного его исчезновения), которое связано с отсутствием периода замкнутого клапана и большим диастолическим наполнением левого желудочка. Иногда на верхушке сердца выслушивается III тон, возникающий вследствие ослабления тонуса миокарда левого желудочка. Наиболее характерным аускультативным признаком митральной недостаточности является систолический шум. начинающийся вместе с I тоном или сразу после него и проводящийся в подмышечную область. На основании сердца выслушивается обычно умеренно выраженный акцент II тона на легочной артерии, что связано с повышением давления в малом круге кровообращения. 3. Желудочно-кишечное кровотечение. Причины: 1-язвенная болезнь желудка 2-гастрит или эрозия 3-эзофагит или язва пищевода 4- дуоденит 5-разрывы варикозного расширенных вен пищевода 6- опухоли желудка и 12-перстной кишки 7- разрывы слизистой оболочки кардиальной части желудка при синдроме Мэллори- Вейсса. Наиболее часть данное кровотечение проявляется рвотой с примесью крови, а также меленой. Цвет рвотных масс зависит от кол- ва крови и длительности ее пребывания в желудке. Если кровь длительно контактирует с кислым желудочным содержимым, рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи», так как при взаимодействии с соляной кислотой гемоглобин крови преобразуется в солянокислый гематин. При значительном кровотечении вследствие повреждения крупного сосуда в рвоте содержится большое кол-во алой крови. Билет 16 1. Сердечные шумы. Классификация. Механизм образования. Различия между органическими и функциональными шумами. Диагностическое значение. Шумы, возникающие при работе сердца, имеют строгую классификацию. Во-первых, они подразделяются на внутрисердечные и внесердечные. Во-вторых, они подразделяются на систолические и диастолические шумы. Диастолические шумы разделяются на 3 вида: 1) протодиастолический шум, возникающий в начале диастолы, сразу после 2 тона, 2) мезодиастолический шум, выслушиваемый в середину диастолы, 3) пресистолический, появляющийся в конце диастолы перед 1 тоном. В-третьих, шумы подразделяются на 1) органические, клапанные и мышечные, 2) функциональные, 3) промежуточные или шумы относительной недостаточности клапанов. Систолический шум может быть:1) органического характера. Его порождают недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), стеноз легочной артерии; ревматический эндокардит; инфекционный эндокардит, врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки; 2) функционального характера. Его порождают анемия, пролапс митрального клапана, базедова болезнь (ускорение кровотока). Диастолический шум порождают стеноз митрального или трикуспидального отверстий, недостаточность аортального клапана или клапана легочной артерии. 2. Пневмония. Классификация. Этиология, патогенез. Клинические симптомы, их патогенез. Принципы лечения. Пневмония — это инфекционное воспаление легочной паренхимы, а именно части легких, локализованной дистально по отношению к конечным бронхиолам, включающей в себя бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами. Классификация пневмоний 1. По этиологии: бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, аллергические, инфекционно-аллергические, неустановленной этиологии. 2. По патогенезу: 1. Первичные. 2. Вторичные: связанные с циркуляторными расстройствами, вследствие аспирации и сдавления бронхов, травматические 3. По клинико-морфологическим характеристикам: 1. Паренхиматозные: крупозные, очаговые. 2. Интерстициальные. 4. По локализации и протяженности: 1. Односторонние (левосторонние, правосторонние): тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, центральные, прикорневые. 2. Двусторонние. 5. По тяжести: 1. Крайне тяжелые. 2. Тяжелые. 3. Средней тяжести. 4. Легкие и абортивные. 6. По течению: острые, затяжные. Патогенез Первичные - пневмонии, возникшие у человека со здоровыми до того легкими и при отсутствии других заболеваний органов и систем, способствующих развитию пневмонии. Вторичные - пневмонии, возникшие на фоне хронического бронхо-легочного заболевания или как осложнение в течении инфекционных заболеваний, лейкозов, сепсиса. Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, попадают в легкие одним из четырех путей: 1) вдыханием с воздухом, аспирацией из носо- и ротоглотки; 2) гематогенным распространением из отдаленного очага инфекции; 3) непосредственным распространением из соседнего инфицированного участка ткани; 4) в результате проникающего ранения грудной клетки. В клинической картине выделяют 3 стадии: 1) стадия начала болезни; 2) стадия разгара болезни; 3) стадия разрешения. Клиническая картина складывается из синдромов: − плеврального раздражения (боль на стороне поражения при дыхании и кашле); − уплотнения легочной ткани; − дыхательной недостаточности (кашель сначала сухой, потом с мокротой; − инфекционно-токсического (лихорадка,. 3. Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Перкуссия и аускультация живота, диагностическое значение симптомов. Местный осмотр Обследование пищеварительной системы начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков), зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить, что она в значительной степени определяется конституцией пациента. Так у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью. Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости. Выбухание бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли. При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевидный, живот характерен для резкого истощения, например при раковой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка. Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени. Перкуссия при исследовании органов брюшной полости имеет ограниченное применение. Она используется для определения размеров паренхиматозных органов (печени, селезенки), о чем уже было сказано. Этот метод применяют также для выявления свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук, определяемый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. В вертикальном положении зона тупости смещается в надлобковую область. Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленолоктевом положении больного. Аускультацня. Применение этого метода при исследовании брюшной полости также ограничено. Он используется для определения перистальтики кишечника, которая сопровождается образованием шумов. При усилении перистальтики эти шумы усиливаются (непроходимость кишечника). при парезах кишечника (диффузный перитонит) перистальтические шумы исчезают. Иногда можно выслушать шум трения брюшины (периспленит, перигепатит). Билет № 17 1. Общий анализ крови широко используется как один из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний, а в диагностике заболеваний системы кроветворения - ему отводится ведущая роль. Общий анализ крови включает: - изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (клеток крови),- определение общего числа лейкоцитов и процентного соотношения отдельных форм среди них (лейкоцитарная формула);-определение числа тромбоцитов..исследование СОЭ. Показатели красной крови: Эритроцит RBS подсчитывается в млн или х10,12/л. Это красные кровяные тельца, основная масса клеток крови. Повышение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови обозначается как эритроцитоз. Для оценки регенераторной способности эритропоэза определяется количество ретикулоцитов (Rt) — это клетки созревания эритроцита после потери ядра оксифильным нормоцитом, стадия перед зрелым эритроцитом. Он не содержит ядра, в цитоплазме присутствуют фрагменты рибосом, митохондрий и других органелл. Состояния, сопровождающиеся снижением гемоглобина и эритроцитов, называются анемиями. Реакция оседания эритроцитов или, как правильнее ее называть, скорость оседания эритроцитов (СОЭ мм/ч) — это осаждение эритроцитов на дне сосуда при сохранении крови в несвертываемом состоянии. Скорость оседания эритроцитов — неспецифическая реакция, зависит от многих физических и химических свойств крови, является неспецифическим показателем активности воспалительного процесса. Показатели белой крови: Лейкоциты (WDC по анализатору) подсчитываются в х10.9/л. Это бесцветные форменные элементы крови человека, которые поддерживают кровяной и тканевой барьер против микробной, вирусной и паразитарной инъекции, обеспечивают тканевой гомеостаз и регенерацию тканей. Лейкоциты, содержащие специфическую зернистость в цитоплазме, называются гранулоцитами (по отношению этой зернистости к окраске делятся на нейтрофилы, эозинофилы, базофилы). Не содержащие зернистости лейкоциты — агранулоциты (моноциты и лимфоциты). Гранулоцитарные лейкоциты: Нейтрофилы. Это наиболее многочисленная разновидность гранулоцитарных лейкоцитов. В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют: палочкоядерные — юные, функционально незрелые нейтрофилы, имеющие палочкообразное сплошное ядро и не имеющие характерной для зрелых нейтрофилов сегментации ядра (их в норме 1-5%) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда — юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты — появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством нарастания интенсивности нейтрофильного гранулоцитопоэза. Базофилы в норме 0-1%. Базофилы могут синтезировать и накапливать в гранулах биологически активные вещества, очищая от них ткани, а затем секретировать их. Базофильные гранулоциты способны к фагоцитозу, миграции из кровеносного русла в ткани и передвижению в них. Эозинофилы в норме 1-5 %. Эозинофилы накапливаются в тканях, которые контактируют с внешней средой (легкие, желудочно- кишечный тракт, кожа, урогенитальный тракт), формируя тканевый барьер против паразитарной инфекции. Функция эозинофилов: защита организма от паразитарной инфекции (шистосомы. трихинеллы, гельминты, аскариды и др.); инактивация биологически активных соединений, образующихся при аллергических реакциях; фагоцитарная и бактерицидная активность 2. Аускультация сердца. Аускультации сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления. Систолический шум — это шум, выслушиваемый в период сокращения желудочков между первым и вторым тонами сердца. П: стеноз устья легочной артерии, аорты, регургитация при митральной недостаточности/трикуспидального клапана. Виды: 1) шум изгнания (мезосистолический)-усиливается к середине систолы и прекращается до 2-го тона; 2) пансистолический – в течение всей систолы; 3) поздний систолический – во 2-й половине систолы (пролапс) Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе вызывают превращение слоистого тока крови в вихревой, который вызывает вибрацию окружающей ткани, проводящуюся к поверхности грудной клетки и воспринимающуюся как звуковые явления в виде систолического шума. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины, клапан аорты - посередине грудины на уровне III грудных хрящей). Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца, проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения. Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами. Они повторяются вместе с ними. Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа. Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным. Тоны сердца У здоровых лиц всегда выслушиваются 2 тона сердца. В образовании I тона участвуют 3 фактора. Мышечный, клапанный и сосудистый. II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования. У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый. Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка). Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко. 3. Сахарный диабет — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого. Симптомы: частое мочеиспускание и чувство жажды; быстрая потеря веса, несмотря на постоянное чувство голода; ощущение слабости или усталости; неясность зрения («белая пелена» перед глазами); сложности с половой активностью; онемение и покалывание в онемевших конечностях; ощущение тяжести в ногах; головокружения; медленное излечивание инфекционных заболеваний и медленное заживление, температура тела ниже средней отметки; быстрая утомляемость; судороги икроножных мышц; кожный зуд и зуд в промежности; фурункулез; боль в области сердца. Причины диабета первого типа (инсулинозависимого/ абсолютного) в том, что выработка инсулина снижается или вовсе прекращается вследствие гибели бета-клеток под действием ряда факторов. При сахарном диабете второго типа (инсулиннезависимый/относительный), который встречается в четыре раза чаще, чем диабет первого типа, бета-клетки вначале вырабатывают инсулин в обычном и даже большом количестве. Однако активность его снижена (как правило, из-за избыточности жировой ткани, рецепторы которой имеют пониженную чувствительность к инсулину). Наследственная предрасположенность, ожирение, разнообразные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие заболевания, включая грипп), нервный стресс. В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена: а) недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы; б)нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность") как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки. Основным методом диагностики является определение концентрации глюкозы в крови. Для определения выраженности декомпенсации углеводного обмена используется * глюкозотолсрантный тест, исследование крови и мочи. Лечение: Диетотерапия, сахароснижающие препараты: сульфаниламидные и Бигуаниды являются производными гуанидина. Инсулинотерапия. |