Билет Пропедевтика внутренних болезней, определение понятия, ее цели и задачи Пропедевтика
 Скачать 288.1 Kb.
|
|
Билет № 42 1. Перкуссия сердца. Задачи и правила исследования. Границы относительной тупости сердца, диагностическое значение изменения границ Перкуссия области сердца производится с целью определения величины, конфигурации и положения сердца, а также размеров сосудистого пучка. Задачи перкуссии сердца Определение границ относительной тупости сердца, определение контуров сосудистого пучка, определение конфигурации, определение границ абсолютной тупости сердца Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней поверхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются посредством перкуссии, и таким образом определяется соответственно относительная и абсолютная тупость сердца. Границы относительной тупости. Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием. Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра, образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. Левая граница определяется в V межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии, образована левым желудочком. Границы абсолютная тупость правая проходит по левому краю грудины, левая — на 0,5- 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя на IV ребре. 2.Цирроз печени, определение понятия. Этнология. Основные синдромы. Значение общеклинических и дополнительных методов в диагностике. ЦП-это заболевание, при котором отмечается диффузное разрастание соединительной ткани с образованием узлов- регенератов, нарушающих дольковое строение органа, развивающееся вследствие некроза гепатоцитов. Морфологические варианты ЦП: 1)мелкоузловой (узлы-регенераты одинаковы по размеру, менее Змм), 2)крупноузловой узлы-регенераты разных размеров, чаще более 3 мм), 3)смешанный. В этиологии имеют значение хронические гепатиты (вирусные, лекарственные, алкогольные, аутоиммунные), реже возникает при болезни Вилсона-Коновалова, гемохроматоза. Клинические синдромы ЦП: 1)астеновегетативный - проявляется слабостью, утомляемостью, снижением трудосп-ти, сонливостью днем, бессонницей ночью; 2)диспептический синдром; 3) гемморагический синдром - повышение кровоточивости(пониж. выработка протромбина), и проявл.кровоточив.десен. маточными и носовыми кровотечениями; 4)желтушность кожи и склер - повышение билирубина(и свободного, и связанного). Клинические симптомы: малые печеночные знаки, сосудистые звездочки, печеночные ладони-гиперемия тенора, гипотенора ладоней; лакированный язык, гинекомастия. Асцит, спленомегалия, расширение вен пищевода и желудка(син.портальной гипертензии). Лабораторные признаки: гипербиллирубинемия, гипохолестеринемия, гипогликемия, снижение активности холинэстеразы, гипопротеинемия с гипоальбуминемией. гипераммониемия. Инстр.методы: УЗИ. КТ, пункционная биопсия печени. 3.Шум трения плевры, механизм образования, диагностическое значение. В норме не выслушивается, тк между плевральной и париетальной плеврой имеется неб. Кол-во жидкости, которое обеспечивает бесшумное скольжение двух листков. ШТП появляется тогда, когда на плевральных листках появляются шероховатости или они становятся очень сухими. Наиболее типичные состояния: сухой плеврит, плевральные спайки, при туберкулезе плевры когда на ней образуются туберкулезные бугорки, опухоли плевры, общее обезвоживание организма, токсическое поражение плевры (уремия). ШТП выслушивается как в фазу вдоха так и в фазу выдоха. Его тембр различен: от хруста снега, скрипа кожи до шелеста шелковой материи. ШТП лучше выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где экскурсия легких максимальна. Отличия влажных хрипов и крепитации от ШТП: при надавливании стетоскопом ШТП усиливается, а хр.и креп, нет ;ШТП не исчезает и не меняет свою локализацию после кашля; при имитации дыхат.движений ШТП сохраняется, а хрипы и крепитация отсутствуют(тк прекращ.движение воздуха в воздухоносных путях). Билет № 43. 1. Расспрос больных с заболеваниями системы пищеварения. Одним из первых признаков может служить нарушение аппетита. При сахарном диабете он обычно повышен, а при снижение аппетита, отвращение к мясной пище может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли желудка. Чувство насыщаемости пи щеп в зависимости оттого, насколько быстро оно появляется и после какого количества пищи. Возможна жажда, наблюдается сухость во рту. При обследовании больного нужно выяснить, отмечается ли у него жажда, сколько он выпивает жидкости за сутки, вкус во рту. Он может быть кислый, горький, металлический, сладковатый, извращен иди притуплён. Например, горький вкус ощущается при заболевании печени и желчных путей. Особенности жевания — хорошо ли больной прожевывает пищу. Выявить нарушения акта глотания, наличие изжоги, отрыжки, м/б кислым, воздухом, съеденной пищей. Тошнота, Рвота, Боли в животе, Постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, могут наблюдаться при обострениях хронического гастрита, раке желудка. Стул, Ощущение распирания и тяжести в животе. Боль - это очень важный феномен, который позволяет организму оперативно реагировать на любые воздействия, представляющие потенциальную опасность для организма. В некоторых случаях боль теряет свое информационное значение, и наоборот, ухудшает способность организма бороться с негативными воздействиями. Подобная боль вызывает эмоциональные и психические расстройства, способствуя нарушению микроциркуляции крови в тканях, развитию воспаления и ослаблению иммунитета. Такую боль называют патологической. Состояние, в котором у человека проявляется патологическая боль, наз. «болевой синдром». 2. Недостаточность митрального клапана проявляется в тех случаях, когда митр.клапан во время систолы ЛЖ не закрывает полностью атриовентрикулярного отверстия и происходит обратный ток крови из желудочка в предсердие. Причины: ревматизм, инфекционный эндокардиты, атеросклероз, амилоидозе (нар белкового обмена),системной красной волчанке. Гемодинамика: При неполном смыкании клапана во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие. Вследствие этого в левом предсердии накапливается большее, чем в норме, количество крови. Эта порция крови растягивает стенки левого предсердия и во время пресистолы в большем количестве поступает в левый желудочек что приводит к его переполнению и растяжению. Левый желудочек должен работать с повышенной нагрузкой, вследствие чего развивается его гипертрофия. Со временем сократительная способность миокарда левого желудочка снижается, в нем повышается диастолическое давление, это приводит к повышению давления в левом предсердии. Далее повышается давление в легочных венах. Раздражение барорецепторов вызывает сужение артериол малого крута кровообращения. Правому желудочку приходится сокращаться с большей силой, чтобы изгнать кровь в легочный ствол, что приводит к его гипертрофии. Симптомы: Вначале одышка и сердцебиение возникают при физической нагрузке, а при нарастании застойных явлений в малом круге появляется одышка в покое и могут быть приступы сердечной астмы. Наблюдается кашель, появляются отеки и возникают ноющие, колющие, давящие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой. У больных с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка наблюдается слева от грудины "сердечный горб", усиленный и разлитой верхушечный толчок, увеличение границ сердца вверх за счет гипертрофированного и дилатированного левого предсердия (его ушка). Ослабление первого тона, расщепление II тона, часто у верхушки сердца выслушивается III тон. систолический шум. Этот шум возникает при прохождении обратной волны крови из левого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана. Врожденные пороки сердца представляют собой анатомические дефекты сердца, его сосудов или клапанного аппарата. Врожденные пороки сердца возникают внутриутробно. Факторы, которые влияют на риск развития врожденных пороков сердца. К ним можно отнести генетическую предрасположенность, возраст матери, ее подверженность вирусным заболеваниям в период беременности и другие. 3. Крепитация — это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. Мех-м сух хрипов: 1) слизистый вязкий секрет бронхов прочно пристает к их стенке и суживает их просвет; прохождение тока воздуха при вдохе, а особенно при выдохе, вызывает звуковые явления, 2) секрет слизистой бронхов благодаря своей тягучести легко образует прочные нити, перемычки, которые могут свободно перекидываться от одной стенки бронха к другой и, приходя в колебание от движения воздуха, дают начало различным звукам. Основное диагностическое значение сухих хрипов заключается в том, что они являются чрезвычайно характерным признаком сухого бронхита, а также резкого сужения бронхов. Если сухие хрипы стойко выслушиваются лишь на одном участке (например, на верхушке), они могут быть симптомом местного воспалительного очага в легком с уменьшением просвета бронхов (иногда при туберкулезе). Механизм вл хрипов: При прохождении воздуха через жидкость на поверхности последней образуются и тотчас же лопаются более или менее крупные пузырьки; это явление дает отрывистый шум с характером треска, бульканья и лопания пузырьков воздуха. Билет № 44 1. Синдром повышенной воздушности легких. Результаты исследования грудной клетки физическими методами. Возникает при повышении воздушности легких (эмфиземе) дистальнее терминальных бронхиол у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим интерстициальным воспалением, а также при дефиците α1–антитрипсина и у лиц определенных профессий (стеклодувы, певцы, музыканты на духовых инструментах). Жалобы: экспираторная одышка. Наружное исследование: диффузный цианоз разной степени выраженности (вследствие нарушения оксигенации крови), кожные покровы при этом теплые на ощупь. Осмотр грудной клетки: симметричная бочкообразная грудная клетка, тахипноэ (при выраженной эмфиземе), дыхательная экскурсия снижена. Пальпация грудной клетки: повышение ригидности. Перкуссия грудной клетки: коробочный звук, расширение границ легких. Аускультация: − дыхание везикулярное ослабленное; − дыхание с удлиненным выдохом; − жесткое дыхание (на фоне хронического бронхита); − бронхофония не определяется 2. ИБС. Стенокардия. Классификация. Нагрузочные функциональные пробы, ЭхоКГ и стресс ЭхоКГ в диагностике стенокардии. Стенокардия (лат. angina pectoris, устаревший синоним: грудная жаба) — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной. Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 10-15 мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёма нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык). Клиническая картина стенокардии была впервые описана Уильямом Геберденом. Классификации стенокардии 1. Стабильная стенокардия напряжения (I-IV ФК) 2. Нестабильная стенокардия: 2.1. ВВС (впервые возникшая стенокардия) 2.2. ПС (прогрессирующая стенокардия) 2.3. Ранняя постинфарктная, послеоперационная 3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла) Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев. Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая. Больные с ангинозными приступами в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч. Класс III. Стенокардия покоя острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч. Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность). Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию. Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развилась в течение первых 2 недель после ОИМ. Наиболее частая причина развития стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже стенокардия возникает при инфекционных и инфекционно-аллергических поражениях. Провоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напряжение. На ЭКГ: ST – ниже изолинии, Т – может быть отрицательным, уплощенным, двухфазным. 3. Осложнения язвенной болезни. Причины. Симптомы, их диагностическое значение. Роль дополнительных методов в диагностике. К осложнениям язвенной болезни относят: перфорации (прободение) язвы, кровотечение, стеноз привратника, пенетрация в смежный орган, малигнизация язвы. Перфорация язвы хар-ся острой кинжальной болью в животе с последующим развитием острого перитонита. Кровотечение наиболее часто наблюдают при локализации язвы в 12-перстной кишке. Иногда возможны незначительные малосимптомные кровотечения, выявляемые анализом на скрытую кровь. Стеноз привратника - возникает чаще при лок-ции язвы в 12-перстной кишке и реже при лок-ции язвы в желудке. С нарастанием стеноза больные отмечают усиление болевых ощущений в связи с приемом пищи, наиболее характерный симптом стеноза-упорная рвота, которая может сопровождаться удалением из организма больших количеств желудочного сока и приводить к гипохлоремии с развитием почечной недостаточности. При пальпации и легком поколачивании в эпигастральной области выявляют шум плеска. Причину стеноза устанавливают при ФГДС и биопсии с гистологическим исследованием материала. Пенетрация язвы- распространение инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или 12- перстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджжелезы. сальника, что сопровождается повышением температуры тела до субфебрильной, увеличение СОЭ. Билет № 45 1. Синдром скопления воздуха в полости плевры. Результаты исследования грудной клетки физическими методами, диагностическое значение симптомов. Возникает при нарушении целостности легочной ткани: − спонтанном пневмотораксе; − туберкулезе легких; − травме грудной клетки; − введении кислорода в плевральную полость (лечебный пневмоторакс). Различают пневмоторакс: 1. Открытый (при сообщении полости плевры с атмосферным воздухом). 2. Закрытый (при отсутствии сообщения с атмосферным воздухом). 3. Клапанный, или напряженный (в случае сообщения полости плевры с внешней средой только во время вдоха). Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, при котором прогрессирующе повышается давление в плевральной полости, приводящее к сдавлению легких и смещению органов средостения. Жалобы: − острая боль в боку различной интенсивности, усиливающаяся при дыхании, появившаяся без видимой причины; − смешанная одышка, обусловленная сдавлением легочной ткани и уменьшением дыхательной поверхности. Наружное исследование: страдальческое выражение лица, диффузный цианоз различной степени выраженности. Осмотр грудной клетки: − тахипноэ, дыхание поверхностное; − пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания; − межреберные промежутки сглажены (массивный пневмоторакс). Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуссия: тимпанический звук. Аускультация: − дыхание везикулярное, резко ослаблено или не выслушивается; − побочные дыхательные шумы не выслушиваются; − бронхофония не определяется 2. Стеноз устья аорты. Причины, особенности гемодинамики, симптомы, их патогенез. Роль дополнительных методов в диагностике порока. Стеноз устья аорты (stenosis ostii aortae)возникает или как результат ревматического эндокардита, или как результат атеросклероза, поражающего одновременно аорту и клапаны. Стеноз устья аорты представляет собой механическое препятствие на пути движения крови из левого желудочка в аорту, создавая тем самым затруднение для опорожнения левого желудочка. При этом часть крови остается в левом желудочке после его сокращения (вследствие неполного его опорожнения) и к ней добавляется нормальное количество крови из левого предсердия. Это обстоятельство способствует увеличению диастолического объема крови и возрастанию систолического давления в левом желудочке. В результате левый желудочек усиливает свои сокращения и гипертрофируется. Когда наступает слабость левого желудочка, то отмечается его расширение. Жалобы. Даже значительное сужение устья аорты может в течение длительного времени не вызывать никаких расстройств кровообращения и больные могут сохранять работоспособность. Они обычно жалуются на головокружение, обмороки, головную боль, общую слабость, утомляемость, боли в сердце стенокардического характера. Декомпенсация протекает по левожелудочковому типу с постоянной жалобой больных на нарастающую одышку. При осмотре области сердца у молодых лиц иногда можно обнаружить сердечный горб. Определяется усиленный верхушечный толчок гипертрофированного левого желудочка в 5 или в 6 межреберье. Он не имеет столь распространенного характера, как при аортальной недостаточности. Иногда при осмотре не обнаруживается существенных изменений. Пальпация. В пятом, реже в шестом межреберье определяется медленно приподнимающий высокий, резистентный верхушечный толчок, смещенный влево до срединно-ключичной линии и за нее. Кроме того, нередко во 2 межреберье справа от края грудины определяется грубое систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). Перкуссия. Наблюдается увеличение границ относительной и абсолютной сердечной тупости влево за левую срединно-ключичную линию и вниз. Поперечник сердца увеличен до 15-16 см, конфигурация сердца аортальная. Аускультация. 2 тон во втором межреберье справа у грудины ослаблен вследствие ослабления его аортального компонента из-за низкого давления в начальной части аорты. 1 тон на верхушке также ослаблен, так как систола осуществляется медленно и клапаны напрягаются незначительно. Над всей областью сердца выслушивается грубый пилящий или скребущий систолический шум высокого тона с максимальной его интенсивностью во 2 межреберье справа от края грудины. Этот шум хорошо проводится на сосуды шеи и часто выслушивается в межлопаточном пространстве. Иногда на верхушке сердца выслушивается также систолический шум иного тембра, который обусловлен развивающейся относительной недостаточностью митрального клапана. У больных может выслушиваться ритм галопа, а также выслушивается брадикардия. Пульс редкий, до 60 ударов в минуту, малый, подъем пульсовой волны замедлен. Такой пульс обусловлен замедленным, затрудненным поступлением крови из левого желудочка в аорту. Артериальное давление понижено. Так, систолическое давление определяется на уровне 90 мм рт. ст., а диастолическое часто повышено. Пульсовое давление уменьшено. |