Билет Пропедевтика внутренних болезней, определение понятия, ее цели и задачи Пропедевтика
 Скачать 288.1 Kb.
|
|
Расспрос: Одним из первых признаков может служить нарушение аппетита. При сахарном диабете он обычно повышен, а при снижение аппетита, отвращение к мясной пище может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли желудка. Чувство насыщаемости пищей в зависимости от того, насколько быстро оно появляется и после какого количества пищи. Возможна жажда, наблюдается сухость во рту. При обследовании больного нужно выяснить, отмечается ли у него жажда, сколько он выпивает жидкости за сутки, вкус во рту. Он может быть кислый, горький, металлический, сладковатый, извращен иди притуплён. Например, горький вкус ощущается при заболевании печени и желчных путей. Особенности жевания — хорошо ли больной прожевывает пищу. Выявить нарушения акта глотания, наличие изжоги, отрыжки, м/б кислым, воздухом, съеденной пищей. Тошнота, рвота, боли в животе, постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, могут наблюдаться при обострениях хронического гастрита, раке желудка. Стул, ощущение распирания и тяжести в животе. Объективное исследование органов пищеварения начинают с осмотра ротовой полости, затем приступают к осмотру живота, пальпации его и располагающихся в брюшной полости кишечника, желудка, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, далее проводят перкуссию. Этими же методами исследуют селезенку, которая, хотя и не относится к органам пищеварения, но морфологически и функционально связана с ними. Заключительным этапом физического исследования является аускультация живота. 2.Дпффузпып токсический зоб— аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией которое приводит к отравлению этими гормонами — тиреотоксикозу. Диффузный токсический зоб характеризуется триадой — гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза). Клинически проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, похуданием, сердцебиением, потливостью, одышкой, субфебрильной температурой. Диффузный токсический зоб носит аутоиммунную природу и развивается вследствие дефекта в иммунной системе, при котором происходит выработка антител к рецепторам, оказывающих постоянное стимулирующее воздействие на щитовидную железу. Это приводит к равномерному разрастанию тиреоидной ткани, гиперфункции и повышению уровня производимых желез тиреоидных гормонов: ТЗ (трийодтиронина) и Т4 (тироксина). Увеличенную в размере щитовидную железу называют зобом. При подозрении на тиреотоксикоз обязательно определение уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4), тиреотропного гормона гипофиза (ПТ), свободных фракций гормонов в сыворотке крови. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) крови определяют наличие циркулирующих антител к рецепторам ТТГ, тиреоглобулину (АТ-ТГ) и к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Методом УЗИ щитовидной железы определяется ее диффузное увеличение и изменение эхогенности (гипоэхогенность, характерная для аутоиммунной патологии). Сцинтиграфия (радионуклидное сканирование) щитовидной железы позволяет обнаружить функционально активную ткань железы, определить форму и объем железы, наличие в ней узловых образований. 3. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) - это основной метод диагностики дыхательной патологии. ФВД необходимо проводить всем, у кого имеется наследственность, отягощенная по заболеваниям дыхательной системы или аллергическим заболеваниям, страдающим частыми обострениями бронхита, длительным кашлем или испытывающим одышку/чувство нехватки воздуха, имеющим аллергические заболевания. Современные компьютерные спирографические системы позволяют автоматически анализировать не только приведенные выше спирографические показатели, но и отношение поток-объем, т. е. зависимость объемной скорости потока воздуха во время вдоха и выдоха от величины легочного объема. Автоматический компьютерный анализ инспираторной и экспираторной части петли поток-объем — это наиболее перспективный метод количественной оценки нарушений легочной вентиляции. Хотя сама по себе петля поток-объем содержит в основном ту же информацию, что и простая спирограмма. наглядность отношения между объемной скоростью потока воздуха и объемом легкого позволяет более подробно изучить функциональные характеристики воздухоносных путей. Билет № 40 1. Аускультация легких. Задачи и правила исследования. Побочные дыхательные шумы. Механизм образования. Диагностическое значение. Частные правила при ауск. легких: 1 положение больного зависит от его состояния. Стоя или сидя, оптимально сидя на табурете.боковые поверхности-руки за голову,задней-голова наклоняется.к груд.кл.рукн скрещиваются на груди. 2) больной должен дышать глубоко ЧС 25 в мин 3) ауск. должна быть сравнительной т.е проводиться в симметричных зонах гр.кл. необходимо сравнивать вдох с выдохом на одной стороне, а также вдох с выдохом на сторанах противоположных. Задачи: определение главных дыхательных шумов. побочных дых. Шумов, бронхофонии. Последовательность аускультации легких 1)ауск.верхушки 2) передней поверхности гр.кл. З)боковых поверхностей 4)задней поверхности. Сначала обращают внимание на основные дых. Шумы: 1)везикулярные- выслуш-ся над легкими в норме, на протяжении всего вдоха и первой трети выдоха.т.е.вдох преобладает над выдохом, мягкий, дующий, напом. звук «ф». лучше выслуш-ся по передней поверхности гр.кл. в подлопаточных и подмышечных облостях, там где больше альвеолярная масса. 2)бронхиальное(ларинготрахиапьное) в норме только над трахеей, ее бифуркацией и гортанью. С переди-в области рукоятки грудины, с задина уровне7 шейного позвонка,2-4 гр. Позвонков. Выдох продолжительнее вдоха. Звук «Х» 3) смешанное над правой верхушкой легкого фаза вдоха-везикул.х-р, выдох-бронхиальный, продолжительность вдоха равнадлнт.выдоха. Побочные дых. Шумы: 1) Хрипы А) сухие два основных условия-сужение бронхов.наличес в них вязкого секрета. Может быть: тотальным(брон.\.астма, астмотнчсский бронхит); нзолированный(бронхопневмонии, ту беркулез). Сухие хрипы имеют стенотичсский механизм, при сужении мелких-свистящие, крупных среднихжужащие. Хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухиие хрипы могут быть:а)дифузные(бронх: Астма) б)локальными(бронхопневмония,туберкулез) Б) влажные- образуются в трахее, бронхах и полостях легких прископлении в них жидкого секрета9мокроты крови, отечной жидкости. При прохождении воздуха через жидкий секрет образуются пузырьки, лопаются и издают звук.Различают:1) мелкопузырчатые в бронхах мелкого калибра бронхит , бронхопневмонии. 2) среднспузырчатые-в средних, бронхопневмонии, бронхит.З) крупнопузырчатые-при полостных оброзованиях, отеки легких. По звучности звучные(консонирующие), незвучные (неконсонирующие). Влажные могут быть,дифузными, локальными.2) Крепитация- возникаств альвеолах во время вдоха,слипание альвеол на выдохе и их разлипанис на вдохе. Бывае физ. И пат. Физ- у пожилых, после сна. Пат- крупозная пневмония; начальная фаза отека легких,придлит-х ателектатических состояниях.З) шум трения плевры- возникает когда на плевральных листках появляются шероховатости или становятся сухими. Сухой плеврит,плевральные спайки, притуберкулезе плевры когда на ней образуются туберкулезные бугорки, опухоли плевры общее обезвоживание организма, токсическое поражение плевры уремия.Выслушивается в обе фазы, лучше в нижебоковых отделах гр.кл.Принадавливании стетосопом шум трения плевры усиливается.а хрипы и крепитация нет. Не исчезает и не имеет свою локализацию после кашля. При имитации дых. ДвиженийВтягивание и выпячиваеие живота закрыв рот ти зажав нос.-шум тр. плевры сохр. Хрипы и крепитация исчезают. 2. Ревматическая лихорадка. Этиология. Классификация. Клинические симптомы, их патогенез. Острая ревматическая лихорадка – серьезное позднее осложнение ангины (острого тонзиллита). Это системное воспаление соединительной ткани во всем организме. Особенно восприимчива к организму соединительная ткань сердца, суставов и под кожей. Хотя ангина сама по себе протекает остро, с температурой, болью в горле, головной болью, воспаление при ревматической лихорадке может вызвать хроническое повреждение клапанов сердца, что приводит к инвалидизации или летальному исходу спустя много лет после острого заболевания. Обычно ревматизмом заболевают дети в возрасте от 5 до 15 лет, хотя могут заболевать и взрослые. Первые симптомы ревматизма появляются обычно через 1-5 недель после ангины. Ревматические атаки длятся обычно примерно три месяца, очень редко они продолжаются более полугода. П: осложнения острого респираторного заболевания, вызванного определенными штаммами гемолитического стрептококка группы А. Плохие жилищно-бытовые условия, антисанитария приводят к большей подверженности к инфекциям. Недоедание, недостаточное питание является предрасполагающим для инфицирования фактором. Симптомы: лихорадка, боли в суставах, болезненные, увеличенные в объеме суставы (чаще всего коленные, голеностопные, но могут поражаться и локтевые и лучезапястные суставы). Болезненность и отек могут исчезать в одних суставах и появляться в других. Подкожные узелки в местах костных выступов. Сыпь на туловище, руках и ногах. Быстрые непроизвольные сокращения мышц лица, рук и ног. 3. Общеклинические и дополнительные методы в диагностике заболеваний поджелудочной железы Общеклинические: расспрос - жалобы на боли в животе, а также на диспептические явления и общую слабость. боли наиболее часто локализуются в верхней половине живота, преимущественно в эпигастральной области или левом подреберье иррадиируя в спину или левое плечо. Могут быть острыми интенсивными, опоясывающего х-ра,с иррадиацией в поясничную область. Продолжительные и интенсивные боли х-ны для опухолей. Диспептическия явления(тошнота, рвота) возникают в результате изменений ферментативной деятельности или рефлекторно. При недост. Экзокринной функции-стеотарея(повыш.в кале нейтрального жира). Механическая желтуха с зудом кожи х-на для поражения головки поджел.ж. с нарушением оттока желчи. Дополпптельные рентген.позволяет обнаружить кальцификаты в железе. УЗИ-наиболее частый метод. Позволяет оценить сосотояние паренхимы железы, обнаружить кисты и новообразования,а также определить ее увеличение. Эндоскопическая ретроградная халангиопанкреатография наиболее ценный метод, ч/ эндоскоп в общий желчный проток вводят контраст ийодосодержащий, и проводят рентгенографию. Позволяет устоновить не только причину мех.желтухи но и выявить изменения х-ные для воспалительного и неопластического процесса. Лаб. методы повышение концентрации ферментов-липазы, амилазы. Признаками острого панкреатита могут быть лейкоцитоз, гипергликемия, гипокальцинемия, иногда гипербилирубенинемия. Билет 41 1. Электрокардиография как метод исследования. Характеристика ЭКГ здорового человека. Электрокардиография - метод графической регистрации изменения величины и направления электродвижущей силы (ЭДС) возбужденных участков миокарда во времени соответственно определенной оси отведений. Один из наиболее точных в современной медицине методов исследования больного, в частности процессов возбуждения и проведения импульсов в миокарде. Электрокардиограмма - это проекция динамики суммарного вектора возбуждения в течение сердечного цикла на ось отведений. Фиксирует только особенности возбуждения миокарда и проведение импульсов, отражающих состояние клеток мышцы сердца. Наиболее полно электрокардиограмма отражает нарушения ритма и проводимости (блокады на протяжении проводниковых путей сердца). На втором месте в диагностическом плане стоит распознавание перегрузок (гипертрофии) желудочков и предсердий. Электрокардиограмма фиксирует особенности возбуждения миокарда и проведении импульсов, косвенно отражая состояние клеток мышцы сердца. Формы зубцов электрокардиограммы зависят от положения электродов на теле пациента. Характеристика ЭКГ здорового человека. Признаки нормальной ЭКГ Ритм: синусовый Частота: 60-100 уд/мин Проводимость Р: 0,05-0,1 с Максимальная амплитуда зубца P в отведениях II и III не более 2,5 мм (250 мкВ) Зубец P позитивный в отведениях II и AVF, двухфазный в V1 PQ: 0,12-0,18 с QRS: 0,06-0,1 с Отсутствие патологических зубцов Q (не шире 20-40 мс и не глубже 1/3 зубца R) В отведении aVR зубец Р отрицательный, комплекс QRS ориентирован вниз от изоэлектрической линии ST: 0,02-0,12 с Т: 0,13 с Электрическая ось: между -30 и +90 градусов 2. Бронхиальное дыхание, механизм образования. Разновидности патологического бронхиального дыхания. Диагностическое значение. Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над ограниченными участками лёгких и воздухоносных путей. Оно формируется при прохождении воздуха через голосовую щель и по бронхиальному дереву распространяется к поверхности грудной клетки. Иногда его называют ларинготрахеальным дыханием. Это грубый дыхательный шум, напоминающий громко произносимый звук "х". Поскольку в фазу выдоха голосовая щель уже, чем при вдохе, фаза выдоха при бронхиальном дыхании продолжительнее и грубее, чем фаза вдоха. Обычно здоровая лёгочная ткань как подушка или поролон заглушает бронхиальное дыхание. Поэтому над здоровыми лёгкими оно не слышно, за исключением области трахеи и гортани спереди, сзади в области остистого отростка 7-го шейного позвонка и в межлопаточной области на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков. В патологии бронхиальное дыхание над лёгочной тканью слышно только в тех случаях, когда альвеолы заполняются экссудатом, происходит уплотнение лёгочной ткани, хорошо проводящей звук от голосовой щели, а бронхи остаются свободными. Типичным примером такого появления бронхиального дыхания является вторая стадия крупозной пневмонии. При образовании в лёгочной ткани гладкостенной полости (абсцесс, каверна, бронхоэктаз) соединённой с бронхом узкой щелью появляется разновидность бронхиального дыхания, называемая амфорическим (от слова «амфора») дыханием. Металлическое дыхание, как ещё одна разновидность бронхиального дыхания, выслушивается над большой полостью в лёгком с плотными стенками, при открытом пневмотораксе, когда в грудной стенке имеется сообщающееся в внешним воздухом отверстие. В патологии бронхиальное дыхание над лёгочной тканью слышно только в тех случаях, когда альвеолы заполняются экссудатом, происходит уплотнение лёгочной ткани, хорошо проводящей звук от голосовой щели, а бронхи остаются свободными. Типичным примером такого появления бронхиального дыхания является вторая стадия крупозной пневмонии. При образовании в лёгочной ткани гладкостенной полости (абсцесс, каверна, бронхоэктаз) соединённой с бронхом узкой щелью появляется разновидность бронхиального дыхания, называемая амфорическим (от слова «амфора»)дыханием. Металлическое дыхание, как ещё одна разновидность бронхиального дыхания, выслушивается над большой полостью в лёгком с плотными стенками, при открытом пневмотораксе, когда в грудной стенке имеется сообщающееся в внешним воздухом отверстие. Стенотическое дыхание характеризуется усилением ларинготрахеального дыхания. Оно выявляется при сужении трахеи или крупного (главного) бронха опухолью и обнаруживается в местах обычного выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Везикулобронхиальное или смешанное дыхание выслушивается над очагами уплотнения лёгочной ткани, располагающимися в глубине здоровой лёгочной ткани. При нём фаза вдоха носит черты везикулярного дыхания, а фаза выдоха – черты бронхиального дыхания Жёсткое дыхание выслушивается при небольшом сужении просвета бронха за счёт воспаления или отёка. Для этого дыхания характерен более громкий и длинный вдох и обычный выдох. Такое дыхание в целом имеет своеобразный тембр. 3. Синдром секреторной недостаточности желудка. Общеклинические и дополнительные методы исследования, диагностическое значение. Под секреторной недостаточностью понимают неспособность желудка продуцировать полноценный в количественном и качественном отношении секрет, необходимый для нормального желудочного пищеварения (соляная кислота, пепсины). Соляная кислота содействует переходу неактивных форм проферментов пепсиногенов в пепсины и создает необходимый для проявления их протеолитического действия уровень рН. Оптимальный уровень рН для главного фермента желудочного сока пепсина лежит в диапазоне рН 1,5 – 1,8. Кроме того, создаваемая в присутствии соляной кислоты кислая среда в желудке играет важную роль в предупреждении инфицирования как самого желудка, так и тонкой кишки, обеспечивая в норме стерильность тонкокишечного пищеварения. Это один из главных инструментов осуществления бактерицидной функции желудка. Секреторная недостаточность желудка – явление не редкое в клинической практике. Чаще всего она встречается у больных хроническим атрофическим гастритом. Как обратимое состояние может возникать и при обострении поверхностного гастрита. Часто выявляется у больных с субкардиальными язвами и раком желудка. Резекция желудка по Бильрот-I и II, закономерно ведущая к атрофии главных желез, так же почти всегда сопровождается секреторной недостаточностью. В связи с широким применением в последние годы Н2-блокаторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (ИПП) секреторная недостаточность может развиваться у лиц, непрерывно и длительно принимающих названные препараты. Обратимая секреторная недостаточность желудка может быть следствием тяжелых электролитных нарушений, например, при гипокалигистии. Нарушения желудочного пищеварения и выпадение его бактерицидной функции при развитии секреторной недостаточности не создают опасности для жизни больного, но могут явиться причиной возникновения комплекса диспепсических расстройств, обусловленных развитием дисбактериоза и синдрома недостаточности тонкокишечного пищеварения и всасывания. Поскольку четкие количественные критерии адекватности желудочного пищеварения отсутствуют, о секреторной недостаточности говорят в тех случаях, когда при исследовании секреции обнаруживают ненормально низкие показатели выработки соляной кислоты. |