Билет Пропедевтика внутренних болезней, определение понятия, ее цели и задачи Пропедевтика
 Скачать 288.1 Kb.
|
|
2. Синдром полости в легком. Причины. Данные физических методов исследования. Роль дополнительных методов в диагностике. Причинами образования полости в легких служит ряд заболеваний: а) острый и хронический абсцесс легкого, б) туберкулез легкого, в) распад опухоли легкого, г) бронхоэктазы, д) кисты легких. Жалобы больного зависят от характера заболевания. Классические физикальные симптомы полости появляются в тех случаях, когда полость: 1) свободна от содержимого, 2) сообщена с бронхом, 3) достаточно крупная. Осмотр Отставание в акте дыхания больной полости грудной клетки. Пальпация Усиление голосового дрожания. Перкуссия Притупленно-тимпанический звук. При наличии поверхностно расположенной крупной полости- тимпанит высокий или низкий в зависимости от состояния стенок полости. Аускультация Бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Бронхофония усилена. Рентгенологически Участок просветления с уровнем жидкости. 3. Фонокардиография как метод исследования. Диагностическое значение метода. Характеристика ФКГ здорового человека. Фонокардиография. - Метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца и применяется для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана. Регистрацию фонокардиограммы производят в специально оборудованной изолированной комнате, где можно создать полную тишину. Врач определяет точки на грудной клетке, с которых затем производится запись при помощи микрофона. Положение больного во время записи горизонтальное. Применение фонокардиографии для динамического наблюдения за состоянием больного повышает достоверность диагностических заключений и дает возможность оценивать эффективность лечения. На ФКГ здорового человека видны два основных тона (I и II), которые регистрируются у всех обследованных, и два дополнительных (III и IV), которые чаще определяются у детей, а также у взрослых людей с тонкостенной грудной клеткой. I тон сердца на ФКГ регистрируется вскоре после начала зубца 0 на ЭКГ. В тех случаях, когда колебания этого тона бывают разделены на отдельные группы, между которыми наблюдается свободный интервал или интервал с колебаниями значительно сниженной амплитуды, говорят о расщеплении I тона. При интервале, равном 0,03—0,05 сек., расщепление этого тона обычно выявляется и аускультативно. Появление I тона сердца связывают в основном с напряжением атриовентрикулярных клапанов и миокарда желудочков, а также колебаниями стенок магистральных сосудов в начале изгнания крови из желудочков. Расщепление I тона у здоровых людей обусловлено физиологическим асинхронизмом в работе левого и правого отделов сердца, т. е. неодновременным закрытием двусторончатого и трехстворчатого клапанов. I тон лучше всего выслушивается в области верхушки сердца, однако нередко эпицентром этого тона бывает четвертое межреберье у левого края грудины, а в ряде случаев—и точка Боткина. II тон сердца на ФКГ соответствует группе колебаний, начало которых совпадает с окончанием зубца Т на ЭКГ. Иногда эти колебания несколько предшествуют или незначительно запаздывают по отношению к зубцу Т. У основания сердца слева у края грудины нередко определяется расщепление II тона, увеличивающееся при записи на вдохе. Первую группу колебаний связывают с напряжением аортальных клапанов (аортальный компонент II тона), а вторую—с напряжением пульмональных клапанов (пульмональный компонент II тона). Аортальный компонент II тона записывается на всех аускультативных точках. Пульмональный компонент, как правило, определяется лишь у левого края грудины, причем в норме его амплитуда меньше амплитуды аортального компонента. Место наилучшей регистрации, аортального компонента II тона—третье межреберье у левого края грудины, а пульмонального компонента—второе межреберье у левого края грудины. Билет № 33 1. Аускультация как метод исследования. История развития, роль отечественных ученых в развитии метода. Виды аускультации. Аускультация легких, задачи, правила и техника. Рене Лаэнек. Частные правила при ауск. Легких: 1 положение больного зависит от его состояния. Стоя или сидя, оптимально сидя на табурете. боковые поверхности-руки за голову, задней-голова наклоняется.к груд.кл., а руки скрещиваются на груди. 2) больной должен дышать глубоко ЧС 25 в мин; 3) ауск. Должна быть сравнительной т.е проводиться в симметричных зонах гр.кл. необходимо сравнивать вдох с выдохом на одной стороне, а также вдох с выдохом на сторанах противоположных. Задачи: определение главных дыхательных шумов. побочных дых. Шумов, бронхофонии. Последовательность аскультацни легких 1)ауск.верхушки 2) передней поверхности гр.кл. З)боковых поверхностей 4)задней поверхности. Сначала обращают внимание на основные дых. Шумы: 1)везикулярные- выслуш-ся над легкими в норме, на протяжении всего вдоха и первой трети выдоха.т.е.вдох преобладает над выдохом, мягкий, дующий, напом. звук «ф». лучше выслуш-ся по передней поверхности гр.кл. в подлопаточных и подмышечных облостях, там где больше альвеолярная масса. 2)бронхиальное(ларинготрахиапьное) в норме только над трахеей, ее бифуркацией и гортанью. С переди-в области рукоятки грудины, сзади на уровне7 шейного позвонка,2-4 гр. Позвонков. Выдох продолжительнее вдоха. Звук «Х» 3) смешанное над правой верхушкой легкого фаза вдоха-везикул.х-р, выдох-бронхиальный, продолжительность вдоха равна длнт.выдоха. Побочные дых. Шумы: 1) Хрипы А) сухие два основных условия-сужение бронхов.наличес в них вязкого секрета. Может быть: тотальным(брон.\.астма, астмотнчсский бронхит); нзолированный(бронхопневмонии, туберкулез). Сухие хрипы имеют стенотический механизм, при сужении мелких-свистящие, крупных среднихжужащие. Хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухие хрипы могут быть:а)дифузные(бронх: Астма) б)локальными(бронхопневмония,туберкулез) Б) влажные- образуются в трахее, бронхах и полостях легких прископлении в них жидкого секрета9мокроты крови, отечной жидкости. При прохождении воздуха через жидкий секрет образуются пузырьки, лопаются и издают звук.Различают:1) мелкопузырчатые в бронхах мелкого калибра бронхит , бронхопневмонии. 2) среднспузырчатые-в средних, бронхопневмонии, бронхит.З) крупнопузырчатые-при полостных оброзованиях, отеки легких. По звучности звучные(консонирующие), незвучные (неконсонирующие). Влажные могут быть,дифузными, локальными.2) Крепитация- возникаств альвеолах во время вдоха,слипание альвеол на выдохе и их разлипанис на вдохе. Бывае физ. И пат. Физ- у пожилых, после сна. Пат- крупозная пневмония; начальная фаза отека легких,придлит-х ателектатических состояниях.З) шум трения плевры- возникает когда на плевральных листках появляются шероховатости или становятся сухими. Сухой плеврит,плевральные спайки, притуберкулезе плевры когда на ней образуются туберкулезные бугорки, опухоли плевры общее обезвоживание организма, токсическое поражение плевры уремия.Выслушивается в обе фазы, лучше в нижебоковых отделах гр.кл.Принадавливании стетосопом шум трения плевры усиливается.а хрипы и крепитация нет. Не исчезает и не имеет свою локализацию после кашля. При имитации дых. ДвиженийВтягивание и выпячиваеие живота закрыв рот ти зажав нос.-шум тр. плевры сохр. Хрипы и крепитация исчезают. 2. Основные синдромы при заболеваниях крови. Патогенез геморрагического синдрома. Клинические проявления, диагностика. Синдромы:1 Анемический 2 Геморрагический 3Миелопластический 4 Лейкемический 5 Эритроцитоз 6Гепатолиенальный 7Лимфоаденопластический Геморрагический синдром, или склонность к кожной геморрагии и кровоточивости слизистых оболочек, возникает как следствие изменений в одном или нескольких звеньях гемостаза. Это может быть поражение сосудистой стенки. Клиническая характеристика. Различают 5 типов геморрагического синдрома. Гематомный. Типичен для гемофилии А и В, характеризуется возникновением болезненных напряженных кровоизлияний в мягкие ткани и суставы, постепенным развитием нарушений функции опорно-двигательного аппарата. Петехиально-пятнистый (синячковый). Возникает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, нарушении свертывающей системы (гипо- и дисфибриногенемия, наследственном дефиците факторов свертывания). Смешанный синячково-гематомный. Развивается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов В отличие от гематомного типа, кровоизлияние в полость суставов возникает крайне редко. Синяки могут быть обширными и болезненными. Васкулито-пурпурный тип. Наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром и характеризуется геморрагией в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе, Ангиоматозный тип. Развивается в зонах телеангиэктазий, ангиом, артериовенозных шунтов и характеризуется упорными локальными геморрагиями, связанными с зонами сосудистой патологии. С определенной долей вероятности предположить патологию сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звена гемостаза можно по особенностям геморрагических проявлений. 3. Сознание больного. Степени нарушения сознания. Виды коматозных состояний Сознание больного может быть ясным или нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды: ступорозное (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запозданием; сопорозное (sopor) - состояние спячки, из которого больной выходит при громком окрике или тормошении; при этом все рефлексы сохранены; коматозное состояние (coma) - бессознательное состояние, при котором отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций. Коматозные состояния могут быть следующими: алкогольная кома, возникающая вследствие алкогольной интоксикации; апоплексическая кома при кровоизлиянии в мозг; гипо- и гипергликемическая кома при заболевании поджелудочной железы (сахарном диабете) в зависимости от применения противодиабетических препаратов и степени развития заболевания; Билет № 34 1. Пневмоторакс— скопление воздуха или газов в плевральной полости. Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость: к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затрудненное дыхание. Диагноз может быть выставлен при физикальном обследовании в некоторых случаях, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ).В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин: 1. Механические повреждения грудной клетки или легких: закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер; открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения); ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций - повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости); искусственно вызванный пневмоторакс - накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии. 2. Заболевания легких и органов грудной полости: неспецифического характера - вследствие разрыва воздушных кнет при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода; специфического характера - пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. На рентгенограмме легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. 2. Хронический панкреатит—воспалительно- дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, финальной стадией которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций. Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные пенхотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале).Также применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и др.Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту. Патогенез хронического панкреатита: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов - трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. Синдромы: мальабсорбцни,болевой, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, инкреторной недостаточности. 3. Основным методом исследования лимфатических узлов является их ощупывание (пальпация). Во время пальпации обращают внимание на локализацию, размеры, консистенцию, болезненность лимфатических узлов, определяют, не спаяны ли они с окружающей тканью и кожей, нет ли изъязвлений, свищей. Пальпация всех лимфоузлов проводится вторым — пятым пальцами обеих рук. При пальпации подчелюстных лимфоузлов их прижимают к нижней челюсти. Шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа, ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, раке губы. Надключичные лимфоузлы пальпируются над ключицей. Увеличение лимфатического узла над левой ключицей («вирховский узел») может быть признаком метастазирования опухоли, локализованной в желудке либо в поджелудочной или молочной железе. При пальпации подмышечных лимфоузлов больной отводит руку в сторону и вверх, обследуемый подводит пальцы в подмышечную область и в процессе опускания руки больным делает ими движение сверху вниз. Часто увеличиваются лимфоузлы в подмышечной области при раке молочной железы, лимфогранулематозе и др. Паховые лимфоузлы пальпируют в поперечном к пупартовой связке направлении. Они часто увеличиваются при воспалительных процессах на нижних конечностях, а также при лейкозах, венерических заболеваниях. В целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла. Билет № 35. 1. Пальпация грудной клетки позволяет не только уточнить локализацию боли в этой области, но нередко и выявить ее. При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать определенные правила. Пальпацию проводят в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках. Руки исследующего должны быть достаточно теплыми, ногти — коротко остриженными. Если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью. Боль, ощущаемая при пальпации по ходу межреберья, чаще всего бывает при воспалении межреберных мышц или нервов. Она усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при глубоком вдохе, кашле. Иногда с помощью пальпации грудной клетки можно определить шум трения плевры, крепитацию при подкожной эмфиземе и даже жужжащие хрипы. Некоторое диагностическое значение имеют и данные о голосовом дрожании, которое воспринимается рукой в момент произношения больным слов "тридцать три" или других чисел. Важно производить это исследование обеими руками, положенными довольно плотно на симметричные участки грудной клетки. Наконец, с помощью ощупывания определяют величину и характер лимфатических узлов в подмышечной впадине и на шее. в частности у наружного края грудино-ключичной мышцы, семиологическое значение которых было рассмотрено выше. Таким же образом исследуют молочные железы, выявляют в них уплотнения. 2. Острая левожелудочковая недостаточность - осложнение различных заболеваний и состояний, заключающееся в быстро развивающемся нарушении кровообращения вследствие снижения насосной функции левого желудочка или его наполнения кровью, характеризующееся клиникой интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека легких. Наиболее часто острая (ЛЖН) у взрослых встречается в острой стадии инфаркта миокарда у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Выраженная ишемия значительного участка миокарда левого желудочка также может привести к транзиторной ЛЖН со снижением сердечного выброса. Среди других причин следует назвать остро возникающую митральную (МН), либо аортальную недостаточность (АН) (например, вследствие бактериального эндокардита), а также острый миокардит. Приступ удушья обычно развивается внезапно, чаще в ночное время. Обычно больной просыпается от мучительного ощущения нехватки воздуха — удушья, сопровождающегося страхом смерти. Он не в силах подняться с постели; сидит, опустив ноги, опираясь руками о кровать. Лицо имеет страдальческое выражение, бледное, губы синюшные. Больной возбужден, ловит воздух ртом, кожа лба, шеи и туловища покрыта каплями пота. Шейные вены набухшие. Дыхание учащенное, до 30—40 в минуту, из-за одышки больной с трудом разговаривает. При кашле выделяется обильная жидкая пенистая мокрота. Дифференциальная диагностика острой сердечной недостаточности проводится прежде всего с бронхиальной астмой. Приступ бронхиальной астмы отличается характерным затрудненным выдохом со множеством сухих свистящих хрипов на выдохе. Свистящие хрипы слышны на расстоянии. Мокрота выделяется с большим трудом из-за высокой вязкости. Главная цель при оказании помощи больному с приступом сердечной астмы — понизить возбудимость дыхательного центра и разгрузить малый крут кровообращения. Сердечная астма требует неотложной интенсивной терапии. Больному придают полусидящее или сидячее положение в постели. Для уменьшения притока крови к сердцу необходимо наложить венозные жгуты на нижние конечности (пережимая только венозные сосуды) с ослаблением их каждые 30 мин. |