Патфиз. ПРЕДМЕТ. Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии
 Скачать 173.52 Kb.
|
|
ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И РАЗДЕЛЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ Задача 1 Проведение патофизиологического анализа экспериментальных данных с целью обучения умению выделять и давать характеристики понятиям: «этиология», «условие, способствующее реализации эффекта причинного фактора», «условие, препятствующее реализации эффекта причинного фактора». Опыт А Лабораторное животное (мышь, крыса) помещают в небольшую барокамеру. В течение 2–3 мин откачивают из барокамеры воздух, понижая давление до 170–180 мм рт.ст. (23–24 кПа). Через 0,5–1 мин пребывания в разреженной атмосфере животное проявляет признаки беспокойства: перебирает лапками, почёсывает мордочку, бегает по барокамере; ещё через 2–3 мин наступают клонико–тонические судороги, мочеиспускание, животное лежит на боку, возникают редкие глубокие «вздохи» (терминальное дыхание «гаспинг"). Вскоре происходит полная остановка дыхания, животное погибает. Продолжительность жизни животного в разреженной атмосфере составляет, в среднем, 3 мин. Вопросы 1. Действию каких патогенных факторов подверглось животное в данном эксперименте? 2. Какие из указанных Вами патогенных факторов могли быть причиной развившегося патологического процесса (гипобарической гипоксии)? 3. Каким образом можно экспериментально проверить высказанные предположения? Ответы 1. Животное подверглось воздействию общей гипобарии и снижению парциального давления кислорода. 2. Причинами гибели животного могли быть недостаток кислорода и общая гипобария. 3. Целесообразно создать экспериментальные модели, в которых указанные факторы оказывают раздельное воздействие. Опыт Б Из барокамеры откачивают воздух до давления 30–20 мм рт.ст., после чего заполняют барокамеру чистым кислородом до нормального атмосферного давления. Приоткрыв дверцу барокамеры, быстро помещают туда экспериментальное животное и немедленно вновь герметизируют камеру. В дальнейшем поступают так же, как и в предыдущем опыте. Наблюдают за состоянием животного. Вначале у него возникает ориентировочная реакция; затем животное спокойно сидит, никаких патологических явлений у него не отмечается. Через 10 мин опыт прекращают и извлекают животное из камеры. Констатируют его поведение и состояние. Вопрос. Какие выводы, позволяющие подойти к ответу на вопрос «2» предыдущей задачи, можно сделать на основании результатов этого эксперимента? Ответ. Гипобария при нормальном парциальном давлении кислорода не приводит к развитию патологических изменений, как в предыдущем эксперименте. Можно предположить, что основным действующим фактором является недостаток кислорода или совместное его действие с общей гипобарией. Опыт В Барокамеру заполняют заранее приготовленной газовой смесью, состоящей из 95% азота и 5% кислорода при нормальном атмосферном давлении. Помещают туда экспериментальное животное и продолжают пропускать слабую струю указанной газовой смеси (парциальное давление кислорода в такой смеси равно примерно 37 мм рт.ст.). Обычн через 10–15 мин развиваются судороги и происходит остановка дыхания. Учитывая результаты всех указанных выше экспериментов, дайте аргументированные ответы на вопросы. Вопросы 1. Что является причиной развития острой гипобарической гипоксии и гибели животного? 2. Какую роль в развитии этой формы гипоксии и её исходе играет гипобария (понижение общего давления вдыхаемого воздуха)? Каким патофизиологическим термином обозначают подобные факторы? Ответы 1. Причиной острой гипобарической гипоксии и гибели животного является низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе. 2. Гипобария в этом случае является условием, усугубляющим действие причины. Опыт Г На 3 мышах проведён следующий эксперимент. Мышь №1 подвергают физической нагрузке (плавание в аквариуме, температура воды около 30 °C); через 5 мин в тот же аквариум помещают мышь №2; спустя 5–10 с обоих животных извлекают из воды, помещают в барокамеру вместе с мышью №3 (интактной) и откачивают из барокамеры воздух аналогично задаче №1. Интактная мышь погибает спустя 3–4 мин, мышь №2 — спустя 6–7 мин, мышь №1 выдерживает пребывание в разреженной атмосфере в течение 15 мин, после чего опыт прекращают и извлечённая из барокамеры мышь не проявляет каких либо признаков нарушения жизнедеятельности. Вопросы 1. Какие различия в устойчивости животных к гипоксии установлены в данном эксперименте? 2. Какие механизмы могут лежать в основе наблюдаемых различий реакций животных по отношению к гипобарической гипоксии? 3. Влияет ли гипотермия, возникающая при испарении воды со смоченной поверхности тела в условиях гипобарии на устойчивость к гипоксии? Как обозначить этот этиологический фактор? Ответы 1. Наиболее устойчивой оказалась мышь №1 (физическая нагрузка), наименее устойчивым – интактное животное. 2. В основе наблюдаемых различий лежат механизмы общего адаптационного процесса. И, прежде всего, те из них, которые приводят к снижению потребления кислорода тканями и увеличению его доставки к ним. 3. Гипотермия, связанная с испарением воды с поверхности тела, является в данном случае условием, также способным повышать («перекрестно») устойчивость организма к гипоксии. Опыт Д Эксперимент проводится на 3 мышах. Мышь №1 наркотизируют п/к введением уретана в дозе 1,5 г/кг. Это животное используют в опыте после развития у него глубокого наркоза. Мыше №2 за 10 мин до опыта вводят стимулятор ЦНС фенамин в дозе 0,0025 г/кг. Мышь №3 служит контролем. Всех трёх животных помещают в барокамеру и откачивают воздух аналогично опыту в задаче №1. Мышь №2 обычно погибает на второй минуте пребывания в барокамере, в которой РАТМ 170 мм рт.ст., мышь №3 — на четвёртой минуте; мышь №1 выдерживает 15 мин (и более) гипобарии. После этого её извлекают из барокамеры. У этого животного после пробуждения от наркоза признаков нарушения жизнедеятельности не обнаруживается. Вопросы 1. Каковы особенности изменения резистентности организма подопытных животных по отношению к гипобарической гипоксии при действии наркотических и возбуждающих ЦНС средств? 2. Каковы возможные механизмы изменения реактивности подопытных животных? Ответы 1. Наименьшей резистентностью к гипобарической гипоксии обладает мышь, которой вводили фенамин – вещество, возбуждающее ЦНС, а наибольшей — наркотизированное животное. 2. Изменение реактивности организма связано главным образом с изменением устойчивости головного мозга к гипоксии. Это определяется его функциональным состоянием и уровнем двигательной активности животных. Задача 2 Проведение сравнительного анализа двух ситуаций. Ситуация А При восхождении группы альпинистов на вершину Эвереста на высоте 6500 м над уровнем моря один из альпинистов потерял сознание. Вдыхание кислорода через маску улучшило его состояние, сознание восстановилось. Однако из за слабости и судорог в мышцах он не смог продолжить восхождение и его транспортировали в базовый лагерь на высоте 3000 м над уровнем моря, где постепенно его состояние нормализовалось. Ситуация Б При полёте на высоте 10 000 м произошла разгерметизация кабины самолёта. Для продолжения полёта на этой высоте пилот перешел на дыхание кислородом через маску, но самочувствие его оставалось плохим, развилось удушье, и он был вынужден совершить экстренную посадку. Вопросы 1. Что явилось причиной развития патологического состояния в том и другом случае? 2. Почему дыхание кислородом в одном случае улучшило состояние, а в другом оказалось неэффективным? Ответы 1. В первом случае причиной возникновения патологического состояния явилась гипобарическая гипоксия, во втором — быстрая декомпрессия. 2. В первом случае вдыхание кислорода оказалось эффективным, т.к. устранялась причина, вызвавшая утрату сознания, во втором случае дыхание кислородом неэффективно, т.к. в результате быстрой декомпрессии развилась газовая микроэмболия. ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТКИ Задача 1 У поступивших в клинику двух монозиготных близнецов грудного возраста обнаружено: увеличение печени (гепатомегалия), сниженный уровень глюкозы плазмы крови (ГПК) натощак (гипогликемия). Содержание ГПК в ответ на введение адреналина повышается незначительно. В печёночных клетках значительно снижена активность фосфорилазы и повышено содержание гликогена. Вопросы Какой патологический процесс развился у близнецов? Обоснуйте свой ответ. Каковы возможные причины этого патологического процесса? Каковы механизмы формирования патологии гепатоцитов? Каковы механизмы развития гепатомегалии, гипогликемии и незначительного повышения ГПК в ответ на введение адреналина? Ответы У близнецов развилась одна из форм углеводной дистрофии —гликогеноз (патологическое накопление в гепатоцитах избытка гликогена). Причиной гликогеноза является генетический дефект гепатоцитов, который привел к ферментопатии — недостаточности фосфорилазы. Недостаточность фосфорилазы обусловила снижение степени мобилизации клетками печени гликогена. Это вызывает его избыточное накопление в гепатоцитах с развитием гипогликемии. Гепатомегалия вызвана накоплением избытка гликогена в гепатоцитах. Недостаточность фосфорилазы объясняет также сниженный гипергликемический эффект адреналина (в норме этот эффект обусловлен повышением активности фосфорилазы под влиянием адреналина). Задача 2 С целью моделирования гемолитической анемии мышам ввели фенилгидразин, который избыточно активирует в клетках свободнорадикальные реакции. Через полчаса после введения фенилгидразина в крови животных обнаружено снижение количества эритроцитов, присутствие свободных форм Hb и метгемоглобина. Вопрос. Каковы возможные механизмы повреждения мембран эритроцитов? Ответ. Фенилгидразин активирует генерацию избытка активных форм кислорода (супероксидного радикала и его производных) с последующим образованием липидных радикалов и гидроперекисей. Возникающие при этом повреждения бимолекулярного фосфолипидного слоя мембран характеризуются образованием в них брешей (кластеров повышенной проницаемости) и снижением эффективности работы мембранных ионных насосов. Это ведёт к накоплению избытка Nа+ в эритроцитах с увеличением внутриклеточного осмотического давления. В результате происходит гипергидратация и гемолиз эритроцитов. Задача 3 В лаборатории исследовали клеточные эффекты вещества, входящего в состав отходов одного из химических производств. Вещество вносили в монокультуру нормальных эпителиальных клеток в токсической концентрации. Наличие признаков повреждения клеток оценивали каждые 30 мин на протяжении 3 ч. Через 3 ч инкубации выявили гибель 85% клеток. Вопросы и задание: Какие морфологические и биохимические критерии Вы можете предложить для оценки обратимого («А») и необратимого («Б») повреждения эпителиальных клеток в данном эксперименте? Назовите последовательность патологических изменений в клетке и их механизмы (основываясь на предложенных Вами критериях оценки повреждения клеток. Ответы 1.А. Признаками обратимого повреждения клетки (и методами их выявления) являются: умеренное увеличение объёма клеток (определяется морфологически), накопление лактата во внеклеточной среде (выявляется биохимическими методами), увеличение концентрации К+ во внеклеточной среде (выявляется пламенной фотометрией), снижение мембранного потенциала (определяется электрофизиологическими методами), распад полисом (выявляется морфологически), снижение активности митохондриальных ферментов (определяется био- и гистохимически). 1.Б. К признакам необратимого повреждения клеток относят: нарушение целостности плазматических мембран, распад ядер, деструкцию митохондрий, повышение рН клетки с развитием внутриклеточного алкалоза, увеличение сорбционных свойств клеток (определяется радиоактивным методом — обычно используется радиоактивный технеций 99), накопление в клетках белков внеклеточного происхождения (выявляется гистофлюоресцентным методом), наличие в инкубационной среде ферментов цитозольного (лактатдегидрогеназа) и митохондриального (креатинфосфокиназа) происхождения. 2. Нарушение энергетического обмена в клетках сопровождается накоплением избытка К+ и лактата в инкубационной среде. Это обусловлено снижением эффективности работы ионных насосов, активацией гликолиза, уменьшением ингибирующего действия АТФ на ключевые ферменты гликолиза. Снижение содержания гликогена свидетельствует о стимуляции гликогенолиза. Одновременно с этими процессами происходит набухание клеток вследствие их гипергидратации, вызванной аккумуляцией в клетках Na+, фосфата и лактата. Уменьшение мембранного потенциала связано с накоплением в клетках Na+ и Са2+. Активность митохондриальных ферментов подавлена вследствие их прямого повреждения или альтерации мембран токсичным агентом. Эти процессы обратимы и могут прекращаться после отмывки токсичного препарата. В дальнейшем могут происходить необратимые изменения, которые характеризуются деструкцией плазматических мембран. Это приводит к выходу из клеток ферментов и накоплению в них экстраклеточных белков. О необратимом повреждении клеток могут свидетельствовать также накопление в них технеция, распад митохондрий и ядер, повышение внутриклеточного рН вследствие накопления избытка азотистых оснований. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И ПАТОЛОГИЯ Задача 1 Здоровая женщина Н., у которой отец болен гемофилией А, а мать здорова, обратилась в генетическую консультацию с вопросом, велика ли опасность появления этой болезни у её внуков. Супруг Н., как и трое их детей — сын и две дочери — здоровы. Вопросы Каков тип наследования и чем обусловлено развитие гемофилии А? Возможно ли развитие летальной формы данной патологии? Как велика вероятность появления этой болезни у внуков по сыновней линии? Ответы Гемофилия А наследуется по рецессивному, сцепленному с хромосомой Х типу. Эта форма патологии связана с дефицитом фактора VIII свёртывания крови. Летальная форма возможна при снижении уровня фактора VIII в крови до 01% по отношению к средней норме; сублетальная — до уровня 15%. Вероятность появления гемофилии А у внуков женщины Н. по сыновней линии равна 0, по дочерней линии: 6,25% — генотипически и фенотипически больные внуки; 6,25% — генотипически больные внучки (фенотипически все внучки здоровы). Задача 2 Беременная женщина С. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её сестра по матери (отцы — разные) больна фенилкетонурией (ФКУ). В роду супруга С. были браки между близкими родственниками, но никто из детей не болел ФКУ. Обследование женщины С. и её супруга не выявило отклонений в состоянии их здоровья. Вопросы Насколько велика опасность развития ФКУ у сыновей С.? Каков возможный механизм возникновения врождённой формы ФКУ? Каков патогенез основных проявлений этого заболевания? Каким образом осуществляется раннее распознавание ФКУ у новорождённых? Возможна ли профилактика фенилпировиноградной олигофрении у детей? Ответы ФКУ наследуется по аутосомно рецессивному типу. Если супруг не является носителем мутантного гена, то вероятность заболеть у потомков С. практически близка к нулю. В основе патогенеза большинства случаев заболевания лежит утрата способности синтезировать фенилаланин–4 монооксигеназу, превращающей фенилаланин в тирозин. Основными клиническими проявлениями ФКУ являются: олигофрения, патологические рефлексы, эпилептические припадки. Другое название этого заболевания — фенилпировиноградная олигофрения. Причины олигофрении точно не установлены. Предполагается повреждение нервных клеток продуктами метаболизма фенилаланина, возможно, фенилпируватом. Может иметь значение дисбаланс аминокислот в ЦНС. Раннее распознавание ФКУ у новорождённых обеспечивается определением уровня фенилаланина в плазме крови и фенилпирувата в моче сразу после рождения. Развитие болезни можно предотвратить, если значительно снизить приём фенилаланина с пищей. Такой диеты рекомендуется придерживаться постоянно. Задача 3 В генетической консультации З. сообщила, что её сестра больна тяжёлой формой серповидно-клеточной анемии и что сама она и её супруг практически здоровы. З. интересует, велика ли опасность появления этой болезни у её детей. Для ответа на этот вопрос у З. и её супруга исследовали типы Hb. Исследование показало: в эритроцитах З. содержится: HbА — 70% и HbS — 28%; в эритроцитах супруга: HbА — 98% и HbS — 0%. Вопросы Каков тип наследования серповидно-клеточной анемии? Какова вероятность рождения у З. детей, страдающих серповидно-клеточной анемией? Есть ли вероятность рождения у З. детей фенотипически здоровых, но содержащих в генотипе аномальный ген, кодирующий HbS? Связана ли вероятность фенотипического (клинического) проявления данного заболевания от пола будущих детей женщины З.? В каких случаях можно ожидать опасного для жизни усугубления течения этого заболевания? Ответы S гемоглобинопатия — аутосомная патология, наследуется по доминантному типу.2. Сама З. — в отличие от своей сестры — не больна серповидно-клеточной анемией, а является лишь носителем гена HbS. В данном случае все её дети фенотипически будут здоровы, но 50% детей будут содержать аномальные гены. Не зависит. В условиях гипоксии, когда усиливается диссоциация оксигемоглобина (например, во время пребывания в высокогорной местности или при крупозной пневмонии, при большой физической нагрузке, под действием наркоза). Задача 4 Исследование частоты возникновения разных болезней среди монозиготных (МЗ) и дизиготных (ДЗ) близнецов выявило, что частота составила для: а) шизофрении (у МЗ = 87%; у ДЗ = 4%); б) скарлатины (у МЗ = 94%; у ДЗ = 95%); в) полиомиелита (у МЗ = 44%; у ДЗ = 39%). Вопросы Чему равны коэффициенты наследуемости Хольцингера для каждой болезни? Какова роль наследственного и средового факторов в возникновении указанных болезней? Можно ли изменить «удельный вес» влияния данных факторов на возникновения этих и других болезней? Если да, то каким образом? Если нет, то почему? Ответы Коэффициент наследуемости Хольцингера (Н) характеризует роль генотипа в развитии моногенной или полигенной болезни.Коэффициент Н рассчитывают по формуле: где Кмз — % конкордантных по данному признаку (болезни) у данной выборки монозиготных близнецов по отношению ко всей их популяции, Кдз — % конкордантности по данному признаку (болезни) у данной выборки дизигот по отношению ко всей их популяции. Н для шизофрении = 86,5%. Н для скарлатины = 40%. Н для полиомиелита = 8,2%. 2. Зная коэффициент Н, можно рассчитать коэффициент Е, характеризующий вклад средовых факторов в развитии той же болезни по формуле: Таким образом, для шизофрении высок вклад наследственного фактора по сравнению со средовым, а для полиомиелита — наоборот. ЗАДАЧА 5 Беременная М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат болен фенилкетонурией. М. интересует вопрос, какова вероятность, что ее дети будут страдать фенилкетонурией. Обследование женщины М. и её супруга не выявило отклонений в состоянии их здоровья. Вопросы Каков тип наследования фенилкетонурии и чем этот тип характеризуется? Какова вероятность развития фенилкетонурии у детей женщины М., если частота фенилкетонурии в популяции, к которой принадлежат М. и ее супруг, равна 1 случай на 10000 человек? Каковы проявления фенилкетонурии и что является их причиной? Какой белок (фермент, структурный белок, рецептор, мембранный переносчик) кодируется аномальным геном при данной форме патологии? Каким образом осуществляется распознавание этой болезни у новорождённых? Как можно предупредить развитие фенилпировиноградной олигофрении у детей? Ответы Фенилкетонурия наследуется по аутосомно рецессивному типу. Этот тип наследования патологии характеризуется следующим: больной ребенок рождается у здоровых гетерозиготных родителей; болеют мужчины и женщины; заболевание передают и мужчины, и женщины; вероятность наследования 25% (если родители гетерозиготны); в гомозиготном состоянии, как правило, наблюдается полная пенетрантность, заболевание протекает со сравнительно одинаковой тяжестью у разных больных; симптомы болезни, как правило, выявляются в раннем детском возрасте; новые мутации крайне редки; заболевание возникает в результате мутаций генов, кодирующих синтез ряда ферментов (в подавляющем большинстве случаев — фенилаланин гидроксилазы). Поскольку фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу ею болеют только лица, гомозиготные по патологической аллели. Брат М. болен феликетонурией – следовательно родители М. гетерозиготны по патологической аллели. Поэтому вероятность того, что М. - носитель патологической аллели равна 50%. Если частоту патологической аллели в популяции обозначить буквой P, а частоту нормальной аллели буквой N, то частота заболевания будет равна P2. Для фенилкетонурии Р равняется 1/100. Поскольку Р + N = 1, то N= 99/100. Из уравнения Харди-Вайнберга (P2 + 2PN + N2 = 1) следует, что частота гетерозигот по аллели фенилкетонурии (2PN), равна 2 х 1/100 х 99/100, то есть примерно 1/50 (так как величина 99/100 близка к 1). Таким образом, супруг М. с вероятностью 1/50 является носителем гена фенилкетонурии. Отсюда, вероятность того, что у М. будут дети, больные фенилкетонурией, равна ¼ х 1/2 х 1/50 = 1/400. Проявляется фенилкетонурия олигофренией, патологическими рефлексами, эпилептическими припадками. Другое название этого заболевания – фенилпировиноградная олигофрения. Причины олигофрении точно не установлены. Предполагается повреждение нервных клеток продуктами метаболизма фенилаланина, возможно, фенилпируватом. Может иметь значение дисбаланс аминокислот в ЦНС. В основе патогенеза большинства случаев заболевания – утрата клетками способности синтезировать фермент, превращающей фенилаланин в тирозин. Существует ориентировочная проба с хлорным железом (тестируют мочу на пелёнках). Скрининговая программа (в том числе федеральная программа в России) предусматривает определение уровня фенилаланина в плазме крови, фенилпирувата в моче. Кровь у новорождённых берут на 3–5 й день после рождения, т.е. ещё в родильном доме (ранее 3 дней неэффективно из-за большого числа ложноотрицательных заключений). В случае положительного результата проводится уточняющая биохимическая диагностика. Это более сложная процедура, иногда многоэтапная. Во-первых, необходимо подтвердить гиперфенилаланинемию и, во-вторых, разобраться в её причине. Она может быть обусловлена типичной (классической) фенилкетонурией (недостаточность фенилаланин гидроксилазы), вариантными или атипичными формами этой болезни, резистентными к диетотерапии, наследственной гиперфенилаланинемией (доброкачественной), другими формами нарушения метаболизма. Развитие болезни можно предотвратить, если значительно снизить приём фенилаланина с пищей. Такой диеты рекомендуется придерживаться постоянно. НАРУШЕНИЯ ОРГАННО-ТКАНЕВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ Задача №1 Пациенту Д. 68 лет, страдающему хроническим гепатитом и циррозом печени, проводилась пункция брюшной полости для выведения асцитической жидкости. На 15–й минуте процедуры, после удаления 5 л жидкости, пациент пожаловался на слабость, головокружение и тошноту, но процедура была продолжена. После выведения ещё 1,5 л жидкости пациент потерял сознание. Через несколько минут после оказания неотложной помощи сознание восстановилось, но пациент по-прежнему жалуется на сильную слабость, головокружение, тошноту. Вопросы В чём заключалась ошибка врача при проведении процедуры у данного пациента? Каковы причина и механизмы развития обморока при быстром удалении асцитической жидкости? Каковы возможные механизмы компенсации расстройств кровообращения в мозге в подобной ситуации? Почему компенсаторные механизмы системы кровообращения у данного пациента оказались малоэффективны? Ответы Ошибка врача заключалась в слишком быстром одномоментном выведении большого количества транссудата из брюшной полости. Жидкость необходимо выводить медленно, с периодическими перерывами. В этих условиях происходит адаптация регионарной гемодинамики к развивающемуся состоянию перераспределения крови. Причиной обморока являются ишемия и гипоксия головного мозга. Они развиваются вследствие быстрого удаления из брюшной полости асцитической жидкости, которая в течении длительного времени сдавливала сосуды портальной системы пациента. В результате этого артерии и вены брюшной полости быстро расширяются и наполняются кровью. При этом снижается кровоток в артериях головного мозга и органов грудной клетки: в них развиваются ишемия и гипоксия. В подобной ситуации включаются механизмы активации притока артериальной крови к ткани мозга по коллатеральным сосудам. Однако, у данного пациента они неэффективны (главным образом, в связи с быстрым одномоментным выведением большого количества асцитической жидкости, а также – системным атеросклерозом, хроническим течением заболевания и другими факторами). Компенсаторные механизмы системы кровообращения у данного пациента оказались малоэффективными. Мозг относится к тканям с абсолютно недостаточным коллатеральным кровотоком. Полноценное восстановление тока крови было бы возможно в случае отсутствия значительного склерозирования и нарушений эластичности стенок сосудов головного мозга. Скорее всего, у этого пожилого пациента имеется системный атеросклероз, в том числе артерий головного мозга, исходно недостаточное его кровоснабжение, что и способствовало усугублению ситуации. Задача №2 На приёме в поликлинике мужчина 56 лет предъявил жалобы на быструю утомляемость и боли в икроножных мышцах при ходьбе, прекращающиеся после остановки (симптом «перемежающейся хромоты»), зябкость ног, чувство их онемения, «ползания мурашек» и покалывания (парестезии) в покое. Пациент много курит (с юношеского возраста), его профессия связана с периодами длительного охлаждения (работа на открытом воздухе в осенне зимнее время). При осмотре: стопы бледные, кожа на них наощупь сухая, холодная, ногти крошатся; пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии на обеих конечностях не прощупывается. Предварительный диагноз «Облитерирующий эндартериит». Вопросы Какая форма патологии регионарного кровообращения имеется у пациента? Назовите её характерные признаки. Каковы механизмы развития этой формы патологии у данного пациента? Каковы возможные неблагоприятные последствия расстройств кровообращения у пациента? Каковы наиболее вероятные механизмы развития представленных в ситуации симптомов? Ответы У пациента имеется ишемия икроножных и, по-видимому, других мышц нижних конечностей. Её признаки: утомляемость, боли в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость ног, парестезии. Основой механизма развития ишемии мышц нижних конечностей является воспалительный процесс в стенках артерий (артериит), который (в содружестве с атеросклеротическими изменениями в стенках артериол) привёл к их облитерации и ухудшению проходимости (ишемия обтурационного типа). Кроме того, по-видимому, имеется ангиоспастический компонент ишемии, связанный с повышением чувствительности стенок сосудов к вазоконстрикторным воздействиям. При прогрессировании болезни прогноз неблагоприятен. Ишемическая дистрофия тканей конечностей может завершиться их некрозом (в первую очередь – в дистальных их отделах, где возможности коллатерального кровообращения анатомически ограничены. При ишемии нарушается микроциркуляция крови и лимфы в сосудах нижних конечностей. В микрососудах понижается перфузионное давление, уменьшается объёмная и линейная скорости кровотока, доставка кислорода и энергетических субстратов к клеткам. В тканях развивается ацидоз, дисбаланс ионов и жидкости, накапливаются биологически активные продукты нарушенного обмена веществ. Задача №3 Пациентка В. 36 лет, более 13 лет болеющая СД, обратилась к врачу с жалобами на быстрое ухудшение зрения, мелькание «мушек» и «прозрачных мелких предметов» перед глазами, резь в глазах при чтении мелкого шрифта. При обследовании установлено: значительное снижение остроты зрения, сужение латеральных полей зрения обоих глаз; неравномерное утолщение стенок микрососудов глазного дна, наличие в них микроаневризм и пристеночных микротромбов, отёк ткани сетчатки, наличие в ней новообразованных сосудов и микрогеморрагий. В беседе с В. врач сообщил, что ухудшение зрения у неё является результатом диабетической микроангиопатии — патологических изменений в стенках микрососудов глазного яблока, дал необходимые рекомендации и назначил соответствующее лечение. Вопросы Какие виды расстройств микроциркуляции в тканях сетчатки глаза имеются у В.? Ответ обоснуйте. К каким нарушениям микроциркуляции и каким образом могут привести микроаневризмы, утолщение стенок и пристеночные микротромбы сосудов? О наличии какой формы (или форм) расстройств микроциркуляции свидетельствует отёк сетчатки глаза? Ответы У В. имеются все основные виды расстройств микроциркуляции. Наличие микротромбов, микрогеморрагий, утолщений стенок микрососудов свидетельствует об интраваскулярных и трансмуральных нарушениях микроциркуляции; ухудшение зрения, отёк ткани сетчатки, образование новых сосудов позволяет говорить об экстраваскулярных расстройствах микроциркуляции в сосудах глазного дна. Микроаневризмы стенок микрососудов приводят к интраваскулярным и трансмуральным расстройствам (возникновение турбулентности, микротромбоз, сладж, повышение проницаемости стенок микрососуда). Неравномерное утолщение их и пристеночные микротромбы обусловливают развитие интраваскулярных, трансмуральных и экстраваскулярных нарушений микроциркуляции, а также ишемии ткани. Отёк сетчатки глаза связан с развитием экстраваскулярных расстройств микроциркуляции ГИПОКСИЯ Задача 1 В терапевтическую клинику поступила пациентка К. 60 лет с жалобами на общую слабость, головные боли постоянного типа, головокружение, пошатывание при ходьбе, незначительно выраженную одышку, плохой аппетит, чувство жжения в кончике языка. В анамнезе: в связи с диспептическими расстройствами (боли в подложечной области, иногда диарея) был исследован желудочный сок и установлено значительное снижение его кислотности. Объективно: состояние средней тяжести, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, незначительная одышка в покое, АД в пределах возрастной нормы. Вопросы: Есть ли у больной признаки общей гипоксии? Если да, то назовите их? Характерны ли указанные Вами признаки лишь для гипоксии? Если нет, то при каких других типовых патологических процессах развиваются аналогичные симптомы? Какие дополнительные данные о состоянии больной Вам необходимы для подтверждения или опровержения версии, возникшей в связи с вопросом №2? Есть ли основания для предположения о наличии у больной гипоксии циркуляторного типа? Если да, то назовите их. Какой объективный показатель мог бы подтвердить или опровергнуть версию о циркуляторной гипоксии? Есть ли основания предполагать развитие у больной гипоксии респираторного типа? Если да, то назовите их и скажите, какие показатели необходимо определить для подтверждения или опровержения Вашей версии. Есть ли данные для предположения о развитии у больной гипоксии гемического типа? Если да, то какие исследования могли бы это подтвердить? Ответы: Да, у пациентки имеются признаки общей гипоксии. К ним относятся слабость, головные боли, головокружение, одышка в покое. Нет, эти признаки встречаются не только при гипоксии. Они могут наблюдаться, например, при интоксикации организма в условиях хронического инфекционного воспаления. Хроническое воспаление у больной, по условиям задачи, исключается на основании данных дополнительного исследования (см. ниже). Да, косвенные данные о развитии циркуляторной гипоксии есть. Во первых, возраст больной позволяет предполагать возможность развития системного атеросклероза. Во вторых, такие симптомы, как головокружение, головные боли, пошатывание при ходьбе, у пожилых людей чаще всего связано именно с нарушением мозгового кровообращения. Объективный показатель — снижение минутного объёма кровотока. Да, основания предполагать развитие у больной гипоксии респираторного типа, есть. Возможны возрастные изменения стенок сосудов малого круга кровообращения и нарушения эластичности лёгочной ткани. Не исключены и расстройства регуляции дыхания вследствие недостаточности мозгового кровообращения. Объективными критериями оценки газообменной функции лёгких являются данные о газовом составе артериальной крови. Да, основания для предположения о возможности развития у больной гипоксии гемического типа имеются. Нарушения функций пищеварительной системы (плохой аппетит, диспептические расстройства, снижение кислотности желудочного сока) позволяют говорить о возможности расстройств эритропоэза (уменьшение всасывания в ЖКТ витамина В12, железа и других веществ вследствие его поражения), развития скрытой хронической кровопотери в условиях органического поражения ЖКТ. Для окончательного обоснованного заключения необходимо исследовать состояние красной крови (уровень Hb, число эритроцитов, мазок крови), определить кислородную ёмкость крови, а также провести специальное исследование ЖКТ. При исследования крови установлено: значительное снижение количества эритроцитов и Hb; в мазке периферической крови обнаружены признаки нарушения эритропоэза (мегалобласты, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кэбота). При специальном обследовании больной выявлена злокачественная опухоль желудка. Заключение: У пациентки развилась гипоксия гемического типа. Она является результатом нарушения эритропоэза вследствие дефицита витамина В12 (обусловленного опухолевым поражением желудка). Кроме того, не исключаются циркуляторный тип гипоксии, дыхательная гипоксия и, как следствие — вторичная тканевая гипоксия. Задача 2 Врач «Скорой помощи» на месте аварии для снятия болевого шока у пострадавшего с сочетанной закрытой травмой грудной клетки и открытым переломом нижней конечности после наложения на неё жгута и остановки сильного кровотечения ввёл п/к большую дозу обезболивающего средства (морфина), а также стимуляторы сердечной деятельности. Несмотря на введение морфина, пострадавший громко стонет от боли, жалуется на чувство нехватки воздуха. При обследовании: АД 70/35 мм рт.ст., пульс 126, определяется только на крупных сосудистых стволах, дыхание в левой половине грудной клетки ослаблено, справа не выслушивается. На глазах у врача состояние пострадавшего продолжает ухудшаться: дыхание становится поверхностным, он ловит воздух ртом, не может сделать вдох. Для активации дыхания врач ввёл п/к стимулятор дыхательного центра — цититон. Однако и после этого состояние пострадавшего не улучшилось. Вопросы: Можно ли предполагать, что неэффективность обезболивающего средства связана с повышенной толерантностью пострадавшего к морфину? Если это так, то оправданным ли вообще явилось введение наркотика? Исходя из представлений о патофизиологических реакциях организма в условиях развития постгеморрагического шока, какие из них могли обусловить неэффективность лекарственной терапии в данной ситуации? Неэффективность лечебных мероприятий врача по восстановлению дыхания обусловлена лишь недостаточным всасыванием цититона при его п/к введении Считаете ли Вы, что неэффективность лечебных воздействий врача по восстановлению дыхания обусловлена лишь недостаточным всасыванием цититона при его п/к введении? Ответы: Исходя из широкой распространённости наркомании среди населения, можно предполагать, что у пострадавшего повышена толерантность к наркотику. Вместе с тем неэффективность других ЛС, введённых пострадавшему, позволяет исключить вышеуказанную причину и предполагать какие то ошибки в действиях врача. Существенное снижение периферического кровообращения в условиях «централизации кровотока» (о чем свидетельствует наличие акроцианоза) обусловило неэффективность лекарственной терапии при п/к введении различных препаратов. Неэффективность лечебных мероприятий врача по восстановлению дыхания обусловлена не только недостаточным всасыванием цититона при его п/к введении. Кроме того, у пострадавшего имеется механическое препятствие дыханию (пневмо- и гемоторакс). Их необходимо устранить для ликвидации гипоксию респираторного типа. Кроме того, в условиях острой гипоксии дыхательные аналептики типа цититона становятся неэффективными или даже небезопасными для организма из за снижения чувствительности дыхательного центра и грубых нарушений дыхательного ритмогенеза. Заключение Основные ошибки врача: Подкожное (не в/в!) введение ЛС мало эффективно в условиях «централизации кровообращения» вследствие острой значительной кровопотери. Вместо введения стимулятора дыхания — цититона необходимо было принять меры к ликвидации пневмо и гемоторакса. Врач неправильно оценил причину развития дыхательного компонента гипоксии. Задача №3 Пациенту К. 50 лет после выведения его из тяжелого состояния, вызванного внезапно начавшимся дома обильным кровотечением из поражённого опухолью желудка, была проведена гастрэктомия под наркозом с использованием ИВЛ. В ходе проведения противошоковой терапии и операции К. вводили различные плазмозаменители (в пределах 1,0 л) и перелили 2,5 л цельной донорской крови после восьмидневного её хранения. На 3 и сутки после операции, несмотря на восстановление до нормы концентрации Hb в крови, у К. состояние продолжало оставаться тяжёлым: слабость, головная боль, головокружение, кожа рук и ног холодная, гипотензия (70/30 мм рт.ст.), тяжёлые расстройства внешнего дыхания, почечная недостаточность и желтуха (желтушность кожи и склер). К. был переведён на ИВЛ. Вопросы Какое состояние наблюдалось у К. на третьи сутки после операции? Ответ обоснуйте. Каковы причины и механизмы развития гипоксии: а) в предоперационном периоде, б) в ходе операции, в) на третьи сутки послеоперационного периода? Ответы У К. на третьи сутки после операции развился шок. На это указывают симптомы, характерные для него, как для системного расстройства гемодинамики: -снижение температуры кожи (нарушение периферического кровообращения), -слабость, -головокружение, - расстройства внешнего дыхания (нарушение церебрального кровообращения), -почечная недостаточность (нарушение перфузии почек). Артериальная гипотензия также является одним из главных симптомов шока. а) Гипоксия в предоперационном периоде - следствие анемии мегалобластного типа (в связи с поражением желудка, что привело к дефициту внутреннего фактора Касла и нарушению эритропоэза), постгеморрагической анемии (К. мог иметь скрытое хроническое кровотечение). б) Гипоксия в ходе операции могла усугубиться вследствие гипервентиляции при проведении ИВЛ (сдвиг кривой диссоциации HbО2 влево, т.е. снижение диссоциации HbО2 в условиях алкалоза). Известно, что гипервентиляция ведёт к алкалозу и снижению диссоциации HbО2. в) В послеоперационном периоде гипоксия может нарастать вследствие использования долго хранящейся донорской крови (для справки: через 8 дней хранения крови содержание 2,3–дифосфоглицерата в эритроцитах снижается более чем в 10 раз, что нарушает дезоксигенацию Hb). |