Патфиз. ПРЕДМЕТ. Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии
 Скачать 173.52 Kb.
|
|
Задача 1 Пациент К. 30 лет через 2 нед после травмы левого бедра, сопровождавшейся массивным кровотечением и (предположительно) повреждением седалищного нерва, начал отмечать «покалывание» и «чувство ползания мурашек» (1) на коже голени и подошвы стопы. Затем появились приступы спонтанной жгучей, разлитой, труднопереносимой боли (2), которая усиливалась при попытке пациента согреть ногу. Для уменьшения боли он стал погружать ногу в холодную воду, что приносило лишь небольшое облегчение. При осмотре через 2 месяца после травмы: кожа на травмированной ноге бледная, сухая, слегка шелушится (3); прикосновение к ноге вызывает боль; окружность бедра в его средней трети на 4 см меньше (4), чем на здоровой ноге. Вопросы: Каково Ваше заключение о формах патологии у пациента К. с учётом имеющихся у него симптомов? Ответ обоснуйте. Обозначьте симптомы (помеченные в тексте задачи цифрами) соответствующими медицинскими терминами. Каковы причины развития этих симптомов? Каковы возможные механизмы формирования болевого синдрома у К.? Что обусловило разный характер боли на второй неделе и через 2 месяца после травмы бедра? Ответы: 1.У пациента К. развилось посттравматическое нарушение чувствительности и нервной трофики тканей левого бедра. 2.Симптомы, имеющиеся у К. обозначаются следующими медицинскими терминами: (1) парестезия; (2) каузалгия; (3) дистрофические изменения в тканях; (4) гипотрофия тканей левого бедра. Причиной указанных симптомов является повреждение седалищного нерва. 3.Механизм формирования болевого синдрома у К. вследствие травмы седалищного нерва, включает изменение порога чувствительности рецепторов в зоне повреждения и развитие патологической импульсации в спинальные и подкорковые центры, а также в сенситивную зону коры полушарий. 4.Разный характер боли обусловлен сменой протопатической боли на второй неделе после травмы бедра эпикритической через 2 месяца (в результате частичного восстановления проводимости нервных импульсов по нерву). Задача 2 Пациент В. 42 лет доставлен в больницу с жалобами на нарастающую слабость правой руки, ставшие безболезненными её ожоги и травмы, длительные нагноения небольших ссадин. Впервые эти явления обнаружил около 5 лет тому назад. В последние полгода В. стал отмечать затруднения при проглатывнии твёрдой пищи, а также появление носового тембра голоса. При обследовании невропатологом установлено: сужение правой глазной щели из за опущения века, снижение болевой чувствительности правой половины лица, свисание мягкого нёба, отсутствие глоточного рефлекса, признаки пареза голосовой связки справа, атрофические изменения межкостных мышц правой кисти, отсутствие периостальных рефлексов на правой руке, потеря болевой и температурной чувствительности по сегментарно диссоциированному типу справа, сохранение «живых» сухожильных рефлексов нижних конечностей. Вопросы: 1. Какими медицинскими терминами Вы обозначите симптомы, имеющиеся у пациента? 2. Каковы возможные причины и механизм развития этих расстройств? 3. На каком уровне (уровнях) структурно функциональной организации нервной системы возможно развитие патологического процесса, вызвавшего у пациента В.: а) нарушения чувствительности, б) двигательные расстройства? 4. Учитывая особенности динамики болезни и характера расстройств функции нервной системы, каково Ваше мнение о возможном патологическом процессе (процессах), вызвавшем (вызвавших) указанные расстройства и их причинах? Ответы: 1.У пациента В. Имеются следующие симптомы: Безболезненные ожоги — анестезия (парциальная). Затруднения при проглатывании пищи — дисфагия. Носовой оттенок голоса — паралитическая дисфония. Опущение века — птоз (паралитический). Снижение болевой чувствительности — гипоалгия. Опущение мягкого нёба — парез мягкого нёба. Отсутствие рефлекса — арефлексия. 2. Причинами указанных расстройств могут быть: травматические повреждения различных отделов нервной системы, хронические заболевания дегенеративного характера (например, сирингомиелия), злокачественные опухоли головного и спинного мозга, нарушения мозгового кровообращения. Механизмы их развития включают частичное или полное прерывание проведения нервных импульсов от рецепторов к коре головного мозга. 3. Патологический процесс развился преимущественно на уровне ядер черепных нервов (IXX) и/или проводящих путей спинного мозга. 4. Хроническое течение болезни, мозаичность расстройств функций нервной системы позволяет предположить развитие заболевания ЦНС дегенеративного характера (например, сирингомиелии). Задача 3 Врач Д. 59 лет, накануне поступления в клинику, утром, поднявшись с постели, заметил, что с трудом удерживает равновесие, постоянно падая влево. После того, как ему помогли лечь в постель, почувствовал сильное головокружение и тошноту. Позвав на помощь во второй раз, он обратил внимание на развитие у него афонии (а). Спустя примерно час Д. отметил появление и затем нарастание признаков парестезии (б) в правой половине туловища. Во время приёма жидкой пищи (твёрдую пищу не принимал из за тошноты) часто возникала её регургитация (в). При неврологическом обследовании у Д. обнаружено: парез (г) мягкого нёба слева; при взгляде в сторону горизонтальный нистагм (д), более выраженный при взгляде влево; левосторонняя гемигипестезия (е) лица и туловища; в левых конечностях мышечная гипотония (ж) и гипорефлексия (з); дискоординация движений при пальценосовой и пяточноколенной пробах, тремор конечностей (и) слева. АД 195/106 мм рт.ст., расширение границ сердца влево на 1,5 см, пульс 90. Вопросы: 1. Какая (какие) форма (формы) патологии развилась (развились) у Д.? Ответ обоснуйте. 2. Какова наиболее вероятная причина этой формы (форм) патологии? Имеются ли признаки нарушения пирамидной и экстрапирамидной систем? 3. Назовите симптомы, помеченные буквами, соответствующими медицинскими терминами. Каковы возможные причины возникновения этих симптомов? Ответы: 1. У Д. развился инсульт. Об этом свидетельствует выявленные при неврологическом обследовании признаки (парез мягкого нёба, нистагм, гемигипестезия и др.). 2. Наиболее вероятная причина инсульта - расстройство мозгового кровообращения, которое привело либо к ишемии участка мозга, либо к кровоизлиянию в него. У Д. есть признаки поражения проводящих путей пирамидной системы. 3. У Д. имеется несколько симптомов: (а) афония — отсутствие голоса при сохранности шёпотной речи (наблюдается при опухолях, рубцах гортани, параличе её мышц, неврозах); (б) парестезия — ощущение онемения, ползания «мурашек», покалывания при отсутствии раздражителя (имеет место при: местных поражениях чувствительных путей вследствие нарушения кровообращения, при токсикозах, переохлаждениях); (в) регургитация — перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому (в данном случае — попадание пищи изо рта в нос) в связи с парезом мышц мягкого нёба; (г) парез — значительное уменьшение силы и (или) амплитуды произвольных движений (возникает вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц); (д) нистагм — непроизвольные ритмические двухфазные (с быстрой и медленной фазами) движения глазных яблок (симптом полиэтиологичен, наблюдается, например, при центральном параличе, поражении структур пирамидной системы); (е) гемигипестезия — одностороннее снижение чувствительности (результат нарушения проводимости афферентных импульсов); (ж) гипотония — снижение тонуса мышц (например, при вялых параличах); (з) гипорефлексия —снижение выраженности рефлексов (в основном спинальных в связи с нарушением проведения нервных импульсов); (и) тремор — непроизвольные, стереотипные, ритмичные колебательные низкоамплитудные движения всего тела или его частей (наблюдается при алкоголизме, истерии, паркинсонизме, поражении мозжечка). Задача 4 Женщина А., 47 лет, жалуется на боли в грудной клетке справа. А. 5 лет назад перенесла операцию правосторонней мастэктомии в связи со злокачественным новообразованием молочной железы. В послеоперационном периоде, по мере стихания боли, связанной с хирургическим вмешательством, она стала испытывать нарастающую боль в области грудной клетки за пределами операционной раны. Прикасание одежды к болезненной области груди резко усиливало болевые ощущения. Боли были настолько сильные, что А. отказалась от реконструктивной хирургической операции. В дополнение к постоянной жгучей боли периодически возникали неожиданные резкие болевые приступы с частотой от одного до несколько раз в сутки. Болевые атаки продолжались несколько секунд или минут. При обследовании обнаружен рубец полностью зажившей операционной раны. Небольшое касание кожи в области от ключицы до дерматома Т8 справа вызывало сильную боль. Несмотря на боль, провоцируемую даже легким прикосновением, имеются зоны со сниженной тактильной чувствительностью. Вопросы: 1.Каков тип боли, которой страдает А.?. Укажите ее характерные особенности в данном случае. 2.Какова конкретная разновидность данного типа боли? 3.Какова наиболее вероятная причина боли у А.? 4.Какие лекарственные обезболивающие средства могут быть эффективны при болевых атаках у А., а какие не окажут влияния? Ответы: 1.Пациентка страдает нейропатической болью. Об этом свидетельствуют ее особенности: - распространенный характер боли; - отсутствие непосредственной связи с травмой; - снижение чувствительности; - жгучий характер боли; - появление при легком прикосновении к коже; 2.В данном случае это аллодиния – разновидность нейропатической боли. 3.Причиной нейропатической боли у А. является разрыв или ущемление аксона чувствительного нейрона. 4.Устранение нейропатической боли – сложная задача. Нестероидные противовоспалительные средства в данном случае неэффективны. Предпочтение отдают комбинации антидепрессантов и антиконвульсантов. Антидепрессанты обладают анальгетическим эффектом, активируя антиноцицептивные системы. Большинство антиконвульсантов эффективны при купировании нейропатической боли, реализуя свой эффект в основном на уровне ноцицептивных систем. В случае недостаточной эффективности антиконвульсантов и/или антидепресантов, а также при значительной выраженности болевого синдрома, рекомендуется применять ненаркотические опиоидные анальгетики. Типовые формы патологии высшей нервной деятельности. Неврозы Задача 1 Пациент Ч. 20 лет, выпускница института, при поступлении в клинику предъявляла многообразные жалобы: на плохой сон, раздражительность, плаксивость, отсутствие аппетита, неустойчивое настроение, головные боли. Соматический статус без отклонений от нормы. При изучении истории развития заболевания: указанные при поступлении явления развились у Ч. в течение последних 10 мес. В этот период у пациентки сложилась очень трудная ситуация: неудачное замужество и необходимость отъезда по распределению (чего она очень не хотела делать из за неуверенности в своих силах, а также из за боязни утраты связи с мужем). В период пребывания в отделении пациентка постоянно предъявляла претензии к персоналу, требовала к себе особого внимания. После каждого приёма пищи возникала рвота (обычно в присутствии больных и персонала). Вопросы Каково происхождение симптомокомплекса, развивающегося у пациентки? При каком типе ВНД подобные расстройства развиваются чаще? Ответы У Ч. сформировался истерический тип реагирования с наклонностью к демонстрации болезненных проявлений при обидах и неудачах. У пациентки с истерическими свойствами характера и отдельными психоастеническими чертами (неуверенность в себе, мнительность) в период жизненных трудностей, необходимости принятия важных решений развился истерический невроз. Возникшим болезненным состоянием (характеризующимся главным образом фобиями) и мотивируется отказ от поездки на работу по распределению. В навязчивом симптомокомплексе у данной больной много демонстративности, стремления уйти от трудностей. Это свойственно личностям со слабым типом высшей нервной деятельности. Задача 2 Пациент С. 42 лет вырос в семье, где главной задачей в жизни считали достижение личного успеха, положения в обществе, хотя учёба давалась ему с большим трудом. Желая удовлетворить амбиции родителей и свои, стремился превзойти в учёбе своих товарищей, однако затрачивал на это большие усилия. После школы (по желанию родителей) поступил в институт. Занятия в институте требовали ещё больших усилий. Он много занимался, нередко в ночное время. По окончании института поступил работать на завод сменным мастером. Как только освободилась должность начальника цеха, начал её активно добиваться, несмотря на то, что профиль цеха не соответствовал полученной им в институте специальности. К тому же он не имел достаточного организаторского опыта. Став начальником цеха, столкнулся с большими трудностями. Руководимый им цех перестал выполнять производственные задания, что вызвало нарекания и критику со стороны администрации и коллектива цеха. Именно в этот период у него появились головные боли, болезненные ощущения в области сердца, бессонница, раздражительность, быстрая утомляемость, снизилась работоспособность. При осмотре: АД 170/90 мм рт.ст., пульс 90. Очаговый неврологической симптоматики не установлено. Вопросы Что явилось причиной появления болей в области сердца, тахикардии и артериальной гипертензии? Какая форма патологии нервной системы развилась у С.? Ответы Для пациента С. характерно наличие постоянного противоречия между его возможностями — с одной стороны, и завышенными требованиями к себе — с другой. Ощущение боли в области сердца, тахикардия, артериальная гипертензия обусловлены перенапряжением и срывом тормозного процесса в ЦНС. Это сопровождается доминированием возбудительного процесса. В таких условиях положительные условные рефлексы усиливаются, а тормозные выпадают. У С. развилась неврастения. Она формируется в результате постоянного чрезмерного стремления к личному успеху без учёта своих реальных сил и возможностей. Чаще всего такой тип невроза развивается у личностей с сильным, но неуравновешенным типом ВНД. |