Бизюк основы нейропсихологии. Бизюк - основы нейропсихологии. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии
 Скачать 2.73 Mb.
|
|
ГЛАВА 13. ПРОБЛЕМЫ СОЗНАНИЯ И БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО В Н ЕЙ РОПСИХОЛОГИ И ниями таламуса и ретикулярной формации, обеспечивающих избирательную возбудимость тех или иных зон коры и их вовлеченность в какой-либо психический процесс. Один из принципов, обеспечивающих объяснения явления сознания был выдвинут американским физиологом В. Маунткаслом, который за функциональную единицу коры головного мозга принял вертикально организованную нейронную колонку, проходящую через все слои коры и получающую сигналы от подкорковых структур, из различных зон коры и передающую их к другим областям мозга. Поскольку переработка информации ведется в параллельных каналах, эти колонки объединяются в более сложные модули, которые функционируют в составе обширных петель, по которым информация, выходя из колонок, передается другим кортикальным и субкортикальным «мишеням», а затем повторно возвращается в кору. Эти взаимосвязанные подгруппы нейронов представляют собой специфическим образом соединенные части сети, которая может широко разветвляться во всей коре, причем любая подгруппа модулей может входить в состав различных «распределенных» систем. Поскольку абстрактные представления о внешней среде и о себе могут быть только результатом деятельности всей «распределенной» системы в целом, небольшие повреждения мозга не могут уничтожить этот результат полностью, а могут лишь ухудшить его. Так как подобные системы имеют дело не только с первичными, но и с повторными входными и выходными сигналами, кора во всякое время располагает как информацией внутреннего происхождения (повторной), так и текущей информацией о внешнем мире. Этот непрерывный пересмотр воспринимаемых образов наряду с функциями сравнения или тестирования реальности позволяет коре объединить образ, сформированный в ближайшем прошлом, с текущим образом внешнего мира. Сравнение внутренних показаний с текущей информацией об окружающем мире и составляет предполагаемую основу сознания. Экспериментальное и независимое уточнение этой концепции позволило сделать вывод, что отражательный психический эффект сознания действительно во многом связан с повторным — после уже проведенной в других структурах мозга обработки (в частности, в диэнцефально-лимбической области) — входом информации в проекционные зоны коры, где происходит сравнение этих сигналов со следами первого сенсорного возбуждения. Способность человека «чувствовать себя», воспринимать пространственно-временную непрерывность окружающего мира возникает в результате постоянной передачи на вход чувствительных областей мозга хранящейся в памяти информации. При этом сигналы из памяти входят повторно, также, как если бы они были внешними. Этот процесс происходит очень быстро, циклически повторяясь приблизительно через каждые 100 мс. То есть каждое мгновение человек как бы вспоминает, каким был окружающий мир 100 мс назад, и сравнивает это с его текущим состоянием. Обнаруженные изменения складываются в последовательную цепочку, которая и обеспечивает относительную непрерывность сознания. Но существует проблема и прерывистости сознания бодрствующего человека, распространяющаяся на более длительные временные периоды. В их рам- 269 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ках очевидно наличие разрывов между отдельными элементами сознания, а иногда и отсутствие между ними видимых связей. Пробелы между сознательными психическими явлениями заполняет бессознательное (Э. А. Костандов). Понятие сознания в медицине и психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Поэтому в клинике используется условный термин нарушения сознания, под которым имеются в виду особые формы его расстройства. Для всех их групп характерны общие признаки, описанные в начале прошлого века немецким философом и психиатром К. Яс-персом [Karl Jaspers] (1911 г.). Отрешенность и отсутствие отчетливого восприятия реального мира и происходящих в нем событий. Дезориентация во времени, в месте, ситуации, в окружающих и в собственной личности. Разные степени бессвязности мышления и речи, упрощение ассоциативного процесса, его фрагментарность и непоследовательность. Полное отсутствие или затрудненность воспоминаний о происходивших событиях в период болезненных явлений. Различные факторы, нарушающие работу мозга в целом, могут приводить к двум большим группам растройств сознания: 1) выключениям сознания — тотальному нарушению отражательной деятельности, которое заключается в уменьшении, вплоть до полного исчезновения объема и глубины всего психического функционирования; 2) помрачениям сознания — тотальной дезинтеграции всей психической деятельности, заключающейся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении» (здесь, в отличие от выключений, ущербно отражаются не объективная реальность, а болезненные переживания больного). Многие из них связываются с атрофическими изменениями, происходящими в коре и подкорковых структурах, и обозначаются как «психоорганический синдром». Е. Д. Хомская, обобщившая многолетние клинические наблюдения целого ряда исследователей, выделяет следующие мозговые зоны, локальное поражение которых, как правило, приводит к различным нарушениям сознания (сокращенно): Ствол мозга — нарушения сознания по типу комы, отключения (приступообразно или устойчиво). Диэнцефалъные структуры — нарушения сознания по типу отключений. Структуры лимбической системы — спутанное состояние сознания, возможна дезориентировка в себе и в окружающем. Медиобазальные отделы коры лобных и височных долей — нарушения сознания по типу отключений, либо в виде контаминации, трудностей ориентировки во времени, в собственном состоянии, осознанности психических процессов. Премоторные отделы — нарушения сознания по типу отключений на фоне общего судорожного припадка, начинающегося с двигательной ауры. Префронтальные отделы мозга — нарушения сознания по типу расстройства ориентировки в окружающем (особенно во времени), конфабуляции, 970 ГЛАВА 13. ПРОБЛЕМЫ СОЗНАНИЯ И БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО В Н ЕЙРОПСИХОЛОГИ И спутанность сознания, психические автоматизмы. Нарушения носят стабильный характер. Корково-подкорковые структуры правого полушария, расположенные в лобных и передневисонных областях мозга — расстройства сознания в виде деперсонализации, нарушения самосознания, явления анозогнозии. Корково-подкорковые структуры правого полушария, расположенные в задневисочных, теменных, затылочных областях мозга — явления анозогнозии и левостороннее игнорирование зрительных и тактильных стимулов. Корково-подкорковые области передних (лобных) и средних (височно-темен-ных) отделов левого полушария — нарушения сознания по «речевому» типу, когда дезориентировка в себе и в окружающем протекает на фоне речевых расстройств (разных форм афазий). Проблема соотношения между мозгом и порождаемыми им психическими явлениями не исчерпывается для человека качественным определением сознания как интегратора всей душевной жизни, но и предполагает учет иной феноменологии, вступающей с сознательными актами в известное взаимодействие — такой психической реальности, как механизмы бессознательного или неосознаваемого. Понятие бессознательного нередко трактуется весьма широко и включает в себя все психические явления вне сферы сознания, то есть те содержания психической жизни, о наличии которых человек не подозревает в данный момент, либо не знает о них в течение длительного времени, либо вообще никогда не знал. В качестве видов деятельности, протекающих на уровне подсознания, рассматриваются: переработка поступившей в память информации (ее селекция и сохранение); восприятие подпороговыхраздражителей; переработка импульсов от внутренних органов; автоматизированная деятельность; подражательная деятельность (копирование детьми поведения взрослых); деятельность мозга во сне; интуиция (В. М. Смирнов, А. Ф. Белов). При анализе фактов бессознательного необходимо иметь в виду, что так называемое поле сознания обладает качеством неоднородности, выражающимся фокусом, периферией и границей, за которой начинается неосознаваемое. Чаще всего в качестве морфофункциональной структуры, ответственной за бессознательные процессы, рассматривается ретикулярная формация — подкорковый аппарат которой, как никакой другой, играет ведущую роль в осуществлении инстинктивного поведения и якобы через инстинкты и лимбическое эмоциональное опосредование влияет на протекание высших, корковых психических функций. В системе подобных взглядов (обычно неофрейдистского характера) почти полностью игнорируется то обстоятельство, что, несмотря на обязательную роль подкорковых механизмов в детерминации адаптивных реакций, сама РФ находится под мощным влиянием нервных центров со стороны коры головного мозга. Кроме того, РФ находится и под влиянием лимбической системы, мозжечка, иннервации со стороны периферической нервной системы, гипоталамуса, то есть не является автономно доминирующей системой, а сама многосторонне контролируется и уже в силу этого обстоятельства не может выступать в качестве источника бессознательного. 271 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ Известны и противоположные попытки — рассматривать РФ с ее интег-ративными связями как «центр сознания». Эта гипотеза, высказанная У. Пен-филдом, обосновывалась тем, что электрические раздражения некоторых зон коры больших полушарий человека во время операций не вызывают изменений сознания или каких-либо сложных переживаний, воспоминаний, тогда как такие же раздражения области подкорковых образований, в частности РФ, воскрешают целые картины из прошлой жизни человека, воспоминания давно забытых событий. На этом основании утверждалось, что наиболее важная часть интеграции имеет место не в коре головного мозга, так как любая область ее может быть удалена, не вызывая при этом потери сознания. С другой стороны, повреждения мозгового ствола, области третьего желудочка и задней части гипоталамуса всегда приводят к серьезным изменениям или потере сознания. У. Пенфилд и его последователи не учли того обстоятельства, что потеря сознания при раздражениях и повреждениях стволовой части головного мозга, в том числе и ретикулярной формации, может происходить не потому, что в ней, как они утверждали, находится «центр сознания», а потому, что в этой области проходят важнейшие магистрали нервных путей ко всем отделам и полям коры головного мозга. Кроме того, картина поражения заднего мозга усугубляется и нарушениями функций вегетативных центров (кровообращения, дыхания, обмена веществ), находящихся в зоне повреждения. Широкий круг психических явлений у человека в норме и патологии связан с неосознаваемым, подпороговым (по отношению к сознанию) восприятием эмоционально или мотивационно значимых физически слабых внешних сигналов, которые не регистрируются сознанием субъекта, но вызывают вегетативные, биоэлектрические и эмоциональные реакции и могут влиять на процессы высшей нервной деятельности. Эффект связи между подпороговым стимулом и вызванными им психическими реакциями обычно непрочен и не фиксируется в долговременной памяти. Это становится возможным только в том случае, если в качестве личностного фона выступает доминирующая мотивация или значимое эмоциональное переживание, благоприятствующие закреплению возникших неосознаваемых ассоциаций иногда на многие годы. Эмоциональная «поддержка» длительного хранения неосознаваемых следов, вероятнее всего, осуществляется лимбической системой. Детализация мозговой вовлеченности в обеспечении психических реакций на подпороговые стимулы, кроме того, зависит и от фактора качества самих стимулов — элементарно перцептивных, вербальных, эмоциональных и т. д. и, следовательно, соучастием в бессознательном тех или иных участков коры, обслуживающих соответствующие психические функции, процессы и состояния. Проблема сознания-бессознательного имеет и еще один аспект — связанный с уже вышерассмотренными эффектами «расщепления» головного мозга человека путем перерезки всех связей между полушариями. Подобные операции убедительно продемонстрировали, что у правшей за осознание в форме вербализации внешнего стимула и последствий его влияния отвечает левое -ПО ГЛАВА 13. ПРОБЛЕМЫ СОЗНАНИЯ И БЕССОЗНАТЕЛ ЬНОГО В Н ЕЙ РОПСИХОЛОГИ И полушарие, в то время как правое сознательный опыт почти не контролирует либо обеспечивает образное опосредование сознания через его пространственные и временные координаты. Эти отношения между полушариями не являются абсолютными, поскольку распределение ролей в рассматриваемом ракурсе напрямую связано с более общим, формирующимся в онтогенезе фактором латерализации функций. Особенности источников бессознательного могут быть поняты только на основе анализа возрастных этапов становления сознания. При рассмотрении генеза бессознательного необходимо исходить из того, что сознание не является врожденным образованием, хотя и имеет ряд природных предпосылок. Это: (а) единство нервной системы на всех ее уровнях; (б) врожденная сформированность сенсорных аппаратов и синестезии (сложной формы взаимодействия анализаторных систем), дающие начало еще более сложным психическим функциям; (в) изначальная активность моторных аппаратов, обеспечивающих элементарные формы взаимодействия с внешней средой. Но эти органические предпосылки еще далеки от своей завершающей формы, поскольку нервная система к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка анатомически и функционально еще не сформирована: отсутствует интеграция целого ряда ведущих отделов ЦНС, заметна диссоциация между областью более ранней интероцептивной чувствительности и генетически более поздними экстероцептивными функциями, целенаправленное поведение может быть зарегистрировано лишь как инстинктивное. Дальнейшее формирование органических предпосылок, мозговой основы будущего человеческого сознания, не является процессом естественного созревания, а в качестве необходимого условия предполагает активную деятельность самого ребенка, связанную с удовлетворением его потребностей в социальной среде. Психологическая практика показывает, что раннему детству соответствует своя форма бессознательного, а точнее, досознательного функционирования, над которой позднее надстраиваются ВПФ. По мере их созревания доля сознательных психических актов в поведении растет, создавая основу для возникновения другого уровня бессознательных процессов — являющихся производными уже от самого сознания, а значит, и от индивидуальных вариаций тех ВПФ, которые по генезу и в текущий момент времени его обусловливают. Очевидно, что появление бессознательного более «высокого» уровня не зачеркивает потенциальную возможность актуализации бессознательных процессов онтогенетически более ранних, хотя в конкретных случаях и может ставить их в зависимость от себя (равно как и наоборот), определяя сложную картину стимуляции поведения, эффектов отражения внешнего мира, результатов обработки информации и т. п. В этих отношениях достаточно отчетливо просматривается реализация законов вертикальной функциональной организацией мозга и принципа иерархической соподчиненности. Таким образом, бессознательные процессы имеют полимодальную обусловленность и реализуются через многие корковые и подкорковые психофизиологические механизмы, а также их взаимодействие. ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ Вопросы для самостоятельной проверки знаний 1. Что такое сознание? 2. Какие психические компоненты являются составляющими сознания? 3. Какова функция речи в генезе сознания? 4. К каким ключевым положениям сводятся психофизиологические концепции сознания? 5. Назовите четыре основных признака расстройства сознания. 6. В чем отличия выключений сознания от его помрачений? 7. Какая мозговая структура рассматривалась в качестве носителя «бессознательного»? 8. Как реализуется проблема бессознательного в контексте латерализации психических функций? 9. Опишите особенности формирования сознания в онтогенезе. Основные литературные источники 1. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология: Пособие для врачей. Изд. 2-е. Ростов-на-Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1998. 416 с. 2. ВеккерЛ. М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. М.: Смысл, 1998.685 с. 3. Гиппенрейтер Ю. Б. Введение в общую психологию. Курс лекций. М.: МГУ, 1988. 320 с. 4. Дельгадо X. Мозг и сознание. М.: Мир, 1971.64 с. 5. Зейгарник Б. В. Патопсихология. Изд. 2-е. М.: Изд-во МГУ, 1986. 287 с. 6. Курцин И. Т. Критика фрейдизма в медицине и физиологии. М.; Л.: Наука, 1965. 296 с. 7. Костандов Э. А. Психофизиология сознания и бессознательного. СПб.: Питер, 2004. 167 с. 8. Основы психофизиологии: Учебник / Отв. ред. Ю. А. Александров. М.: ИНФРА-М, 1997.432 с. 9. Тугаринов В. П. Философия сознания. М.: Мысль, 1971. 200 с. 10. Хомич И. И. Человек — живая система: Естественно-научный и философский анализ. Минск: Беларусь, 1989. 271 с. Глава 14 МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 14.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Практическая направленность нейропсихологии во многом лежит в русле способности адекватно качественно и количественно отражать возможные нервно-психические расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций вероятностно прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию очага поражения. По отношению к детскому возрасту практическая проблематика часто смещается в сторону оценки функциональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга (ЗПР), специфики их гетерохронного становления, учета зоны ближайшего развития, что позволяет неиропсихологу на этой основе давать аргументированное заключение, например, о готовности ребенка к школе, необходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных образовательных учреждениях и т. п. Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Ж. М. Глозман): □ постановка топического диагноза поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур; □ дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения; ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ □ описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния; □ определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и др.; □ оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.; □ разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий; □ разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта. Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении конкретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочисленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, порожденных локальными поражениями мозговой ткани. Правильное толкование получаемых в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейро-психологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смысловую нагрузку в работе тех или иных функциональных систем мозга или нейронных ансамблей. Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими предпосылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления. В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы в батарею или отбираться «штучно» под оценку узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время), или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию. К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная А. Р. Лурия в |