Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.58 Mb.
|
|
Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 36 недель, положение плода продольное, I позиция. Отягощенный акушерский анамнез. Многоводие. Тазовое предлежание. Диабетическая фетопатия (макросомия плода). Субкомпенсированная плацентарная недоствточность (гиперпластический тип). Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Сахарный диабет I типа, ювенильный. Тяжелая форма, субкомпенсированный. Составьте план дополнительного обследования. - ОАК -ОАМ, определение СКФ; -Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина,общий белок, белковые фракции); -глюкоза крови натощак, почасовой контроль уровня глюкозы, глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин; -ЭКГ; -УЗИ почек; -УЗИ плода + доплерометрия, КТГ. -офтальмоскопия, исследование глазного дна. Составьте план родоразрешения, обоснуйте его. - Показано досрочное родоразрешение в 36-37 недель (субкомпенсированный тяжелый СД; нарастание гипоксии плода; ОАА). - Показано родоразрешение путем ОКС (тазовое предлежание плода, прогрессирующая гипоксия плода). - Перед ОКС перевод на короткие инсулины с почасовым контролем уровня глюкозв крови. - Корректировка дозы инсулина в послеродовом периоде. ЗАДАЧА 8 Первобеременная 19 лет, обратилась в женскую консультацию с целью постановки на диспансерный учет. Срок беременности 10 недель. С 14 лет, страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. Жалобы на жажду, сухость во рту, повышенный аппетит, полиурию. Кожа и слизистые бледные. Пульс 80 в мин. удовлетворительных свойств. АД 130/90 мм рт ст. Отеков нет. Сахар крови 15,8 ммоль/л. В анализе мочи: сахар 2,6%, белок 1,99%, большое количество цилиндров. Консультация окулиста: артерии глазного дна спазмированы, вены расширены, множество свежих и старых мелкоточечных кровоизлияний. 1.Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 10 недель. Сахарный диабет I типа, ювенильный, тяжелая форма, декомпенсированный. Диабетическая ангиоретинопатия. Диабетическая нефропатия. 2.Определите врачебную тактику. 1) показана госпитализация в специализированние отделение для : - обследования и уточнения диагноза. - коррекция дозы инсулина. - решение вопроса о возможности выношивания беременности. 2) показано прерывание беременности : - тяжелая форма СД с сосудистыми осложнениями. - ювенильня форма СД. 3. Наметьте перспективный план диспансерного наблюдения беременной. В случае прерывания переменности: наблюдение у эндокринолога, подбор терапии, компенсация СД и подготовка к прерыванию беременности. В случае отказа от прерывания: госпитализация в стационар в критические периоды 2”-18-28 нед; 3” – 34-35 нед. Обследование коррекция доз инсулина, досрочное родоразрешение по показаниям. При возникновении осложнений беременности госпитализация в отделение патологии беременных. ЗАДАЧА 9 Повторнобеременная 26 лет обратилась к врачу женской консультации с целью постановки на диспансерный учет по беременности. С 12 лет страдает тяжелой формой сахарного диабета, получает инсулин. У мужа также сахарный диабет в средне-тяжелой форме. Настоящая беременность четвертая, срок ее 7-8 нед. В анамнезе два самопроизвольных аборта в ранние сроки, одни преждевременные роды в 29-30 недель, ребенок умер. Глюкоза крови 15,9 - 18,3 ммоль/л В анализе мочи: сахар 3,5% , белок 1,7г/л. Сформулируйте предварительный диагноз. Беременность 7-8 недель. Сахарный диабет I типа, ювенильный, тяжелая форма, декомпенсированный. Диабетическая нефропатия. Отягощенный акушерский анамнез. Определите перспективный план диспансерного наблюдения данной беременной. -Госпитализация в специализированный стационар для : обследования, уточнения диагноза, подборка дозы инсулина, решение вопроса о возможности вынашивания беременности. - Показано прерывание беременности: тяжелая форма СД с сосудистыми осложнениями; СД у обоих супругов; ювенильный СД. Определите врачебную тактику. В случае прерывания переменности: наблюдение у эндокринолога, подбор терапии, компенсация СД и подготовка к прерыванию беременности. В случае отказа от прерывания: госпитализация в стационар в критические периоды 2”-18-28 нед; 3” – 34-35 нед. Обследование коррекция доз инсулина, досрочное родоразрешение по показаниям. При возникновении осложнений беременности госпитализация в отделение патологии беременных. ЗАДАЧА 10 Первобеременная 19 лет находится в отделении патологии беременных в течении 3суток. Соматический анамнез не отягощен. Течение беременности до поступления в стационар без осложнений, срок ее 35 недель. При поступлении жаловалась на общую слабость, головную боль, повышение температуры до 39,5; ознобы. Проведенная в течение 3 дней антибактериально-инфузионная терапия без эффекта, состояние беременной ухудшается. К указанным симптомам присоединились боли в поясничной области справа с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховуюобласть, бедро; тошнота, многократная рвота, дизурические расстройства, олигоурия. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние беременной тяжелое. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, сухие. Температура тела 39,2. Беременная вяла, адинамична, заторможена, безучастна. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 104 в минуту, удовлетворительных свойств. Над всей поверхностью, легких везикулярное дыхание. ЧДД 26в минуту, дыхание поверхностное. СимптомПастернацкого резко положителен справа. При пальпации выявлено напряжение и болезненность мышц живота справа, болезненность в области задней, и передней верхних "мочеточниковых" точек. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 35 см. ОЖ 93см. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезнена при пальпации во всех отделах, не возбудима. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 132в минуту, слева ниже пупка. Патологических выделений из гениталий нет. Суточный диурез 500 мл. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см., ткани ее плотные. Наружный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка. Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 35 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция. Острый гестационный правосторонний пиелонефрит. ОПН (олигоурия). 2. Составьте план дополнительного обследования. Схема обследования беременных с заболеваниями почек. Клинический анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Исследование мочи по Зимницкому. Бактериологическое исследование мочи. Измерение выпитой жидкости и диуреза. Определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Клинический анализ крови. Определение в крови: холестерина, общего белка, остаточного азота или мочевины. Коагулограмма. Определение содержания электролитов калия и натрия в крови и моче. Измерение АД на обеих руках. Исследование глазного дна. Электрокардиограмма. Волдырная проба. Хромоцистоскопия. УЗИ почек. 3. Составьте план ведения беременной, обоснуйте его. Показаниями к досрочному родоразрешению являются: 1. Тяжелое, прогрессирующее на фоне лечения, течение геста- ционного пиелонефрита. Дезинтоксикационная терапия - данный принцип реализуется применением белковых препаратов (альбумин, протеин, плазма - устранение гиповолемии), дезинтоксикационных средств (гемодез, реополиглюкин, р-ры глюкозы). Суточный объем инфузионной терапии определяется из расчета 25-30 мл/кг массы. Антибактериальная терапия. Применяемые антибактериальные средства должны отвечать ряду требований: оказывать бактерицидное действие, обладать максимально широким спектром действия в отношении клинически значимых штаммов (кишечная палочка, протей, стафилококки, бактероиды), иметь незначительную токсичность и не оказывать неблагоприятного воздействия на плод. Антибиотикоте- рапия должна проводиться с учетом вышеперечислен-ных требований и индивидуальной чувствительности возбудителя. Очевидно, что в настоящее время нет ни одного препарата, отвечающего всем требованиям одновременно. Наиболее приемлемым для лечения гестацион- ного пиелонефрита следует признать применение пенициллинов (ме- тициллин, оксациллин), цефапоспоринов II (цефамандол, цефакситин, мерокситин) и III поколений (цефтазидин, роцефин, кефадил, цефтри- аксон). Аминогликознды I (гентамицин) и II поколения (тобрамицин, амикацин) должны применяться с большой осторожностью в связи с их ото- и нефротоксическим эффектом. Антибиотики при необходимости можно сочетать между собой, а также с другими антибактериальными средствами. Среди них предпочтение должно отдаваться нитрофуранам (фурагин, фурадонин), препаратам напидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), 5-НОК (нит- роксолин). Десенсибилизирующие средства - димедрол, тавегил, су- прастин, диазол ин. Восстановление пассажа мочи - является весьма важным принципом, от которого зависит успех лечения. Эффективность антибактериальной терапии проявляется лишь при восстановленном оттоке инфицированной мочи. С этой целью оправданным является широкое использование ранней катетеризации (одно- или двусторонней) мочеточников. Кроме того, эта манипуляция является весьма эффективной мерой профилактики такого грозного осложнения как бактериально-токсический шок. Если на УЗИ признаки гнойника (карбункул) – хирургическое лечение! 4. Составьте план родоразрешения. Через естественный родовые пути. ЗАДАЧА 11 Пациентка 34-х лет, обратилась в женскую консультацию с целью постановки на диспансерный учет по беременности. Жалобы при обращении на слабость, боль в поясничной области, субфебрильную температуру, периодические отеки и повышение АД, задержку менструации в течение 2 месяцев. Из анамнеза известно, что два года назад произведена левосторонняя нефрэктомия по поводу мочекаменной болезни, выраженного гидронефроза. Сформулируйте вероятный диагноз. Беременность 6-7 недель (?) Хронический пиелонефрит единственной почки, фаза обострение, неосложненная форма. Состояние после нефрэктомии слева. Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику Гломерулонефрит, МКБ, гидронефроз, туберкулез почки. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Схема обследования беременных с заболеваниями почек. Клинический анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Исследование мочи по Зимницкому. Бактериологическое исследование мочи. Измерение выпитой жидкости и диуреза. Определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Клинический анализ крови. Определение в крови: холестерина, общего белка, остаточного азота или мочевины. Коагулограмма. Определение содержания электролитов калия и натрия в крови и моче. Измерение АД на обеих руках. Исследование глазного дна. Электрокардиограмма. Волдырная проба. Хромоцистоскопия. УЗИ почек. ХГЧ УЗИ ОМТ 4. Определите врачебную тактику, степень риска беременности. Противопоказаниями к вынашиванию беременности в ранние сроки являются: 1. Пиелонефрит единственной почки III степень (максимальная). К данной группе относят беременных, страдающих пиелонефритом единственной почки; пиелонефритом с гипертен-зией или азотемией; апостематозным пиелонефритом; гипертонической, смешанной, злокачественной, терминальной формой хронического гломеруло-нефрита; обострением хронического Прерывание беременности после курса терапии. ЗАДАЧА 12 Беременная 23 лет. При сроке беременности 9-10 недель, через 10 дней после перенесенной в тяжелой форме ангины, вновь повысилась температура тела до 37,50С и АД до 160/110 мм.рт.ст., появились отеки, боли в поясничной области, олигоурия, примесь крови в моче. Сформулируйте вероятный диагноз. Беременность 9-10 недель. Острый гломерулонефрит, циклическая форма. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Схема обследования беременных с заболеваниями почек. Клинический анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Исследование мочи по Зимницкому. Бактериологическое исследование мочи. Измерение выпитой жидкости и диуреза. Определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Клинический анализ крови. Определение в крови: холестерина, общего белка, остаточного азота или мочевины. Коагулограмма. Определение содержания электролитов калия и натрия в крови и моче. Измерение АД на обеих руках. Исследование глазного дна. Электрокардиограмма. Волдырная проба. Хромоцистоскопия. УЗИ почек. ХГЧ УЗИ ОМТ Определите врачебную тактику, степень риска беременности и родов. ОГ показание к прерыванию. Прерывание беременности после курса терапии. 3 степень риска. Лечение гломерулонефрита при беременности предусматривает соблюдение следующих принципов: Диетический режим - предусматривает повышенное потребление белка - 70*160 г/сутки, ограничение соли (до 5 г в сутки) и жидкости (до 800-1000 мг/сутки). Восполнение белкового дефицита, ликвидация диспротеине- мии достигается введением плазмы, альбумина, протеина, растворов аминокислот - «Альвезин», «Аминон», «Вамин». Гипотензивная терапия (спазмолитики; препараты гуанидина — октадин, допегит, гемитон; Р-адреноблокаторы - обзидан, анапри- лин, индерал). Устранение отечного синдрома. С этой целью, а также с целью нормализации артериального давления используют салуретиче- ские мочегонные (гипотиазид, гигротон, спиронолактон, фуросемид). Лечебный эффект данной группы препаратов обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови, минутного объема крови, снижением периферического сопротивления, вследствие препятствия реабсорбции натрия в почечных канальцах, потери мышечным слоем и эндотелием сосудов избыточных натрия и воды, изменением вне- и внутриклеточных соотношений элекролитов и понижением чувствительности сосудов к вазоактивным веществам: катехоламинам, ангиотензину и др. Эффективность данных препаратов возрастает при сочетании их с p-блокаторами, препаратами метшщофы, гуанидина. Десенсибилизирующая терапия - димедрол, супрастин, та- вегил, диазолин. Кардиотоническая терапия. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности, СЗРП, хронической гипоксии. Определите врачебную тактику. см вопр 3. ЗАДАЧА 13 Первобеременная 25 лет доставлена вотделение патологии беременных. Срок беременности 35-36 недель. Три недели назад перенесла ангину, лекарственных препаратов не принимала. За неделю до поступления появилась головная боль, слабость,нарастающие отеки, повышение АД до 160/110 мм.рт.ст.; симптомы заболевания усугубляются. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние беременной при поступлении средней тяжести. Т тела 37,20Кожные покровы бледные, выраженные отеки, лицо одутловато. Перкуторные границы сердца расширены вверх и влево +1,5 см. Верхушечный толчок усилен. Пульс 60 в минуту, ритмичен, удовлетворительных свойств. АД 170/110 - 160/105 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент II тона на аорте. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 35 см. ОЖ 92 см. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезненна во всех отделах. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, слева ниже пупка 140 в мин. Суточный диурез 400 мл., моча темно-бурого цвета; в общем анализе мочи - протеинурия 3,5 г/л, большое количество измененных эритроцитов, восковидных, зернистых, гиалиновых цилиндров, почечный эпителий. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см., ткани ее мягкие. Цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, слегка прижатая ко входу в малый таз. Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 35-36 недель. Положение плода продольное, головное предлежение, 1 позиция. ОГН, циклическая форма. ОПН (олигоурия). Острый инфекционный миокардит. Составьте план дополнительного обследования. Схема обследования беременных с заболеваниями почек. Клинический анализ мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Исследование мочи по Зимницкому. Бактериологическое исследование мочи. Измерение выпитой жидкости и диуреза. Определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Клинический анализ крови. Определение в крови: холестерина, общего белка, остаточного азота или мочевины. Коагулограмма. Определение содержания электролитов калия и натрия в крови и моче. Измерение АД на обеих руках. Исследование глазного дна. Электрокардиограмма. Волдырная проба. Хромоцистоскопия. УЗИ почек. ХГЧ УЗИ ОМТ Определите дальнейшую тактику ведения беременной. Курс лечения с последующим досрочным родоразрешением. Показаниями к досрочному родоразрешению являются: Тяжелое, прогрессирующее на фоне лечения, течение геста- ционного пиелонефрита. Пиелонефрит единственной почки. Наличие одно- или двусторонней нефростомы. Заболевания почек, сопровождающиеся высокой гипертензией, азотемией. Острый гломерулонефрит. Обострение хронического гломерулонефрита. Развитие позднего сочетанного гестоза. Неудовлетворительное состояние плода (хроническая внутриутробная гипоксия, плацентарная недостаточность, СЗРП). Перечислите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику. ГБ, ХАГ, ГАК, ПЭ, пиелонефрит. Определите степень риска беременности и родов. 3 степень риска. ЗАДАЧА 14 К врачу женской консультации обратилась первобеременная с жалобами на выраженную желтуху, мучительную изжогу, тошноту, многократную рвоту, содержимым цвета "кофейной гущи", снижение диуреза (около 500 мл), слабость, головную боль, беспокойство. Заболела остро два дня назад, симптомы заболевания прогрессируют. Срок беременности 35-36 нед. Лабораторные данные: Hb85 г/л, α 22х109/л, резкий сдвиг формулы влево, лимфопения; билирубин 126 мкмоль/л (в основном за счет прямого) АсАТ – 68МЕ/л; АлАТ-72 МЕ/л. Общий белок 47 г/л. Коагулограмма – гипокоагуляция. 1. Сформулируйте вероятный диагноз. Беременность 35-36 недель. Острый жировой гепатоз, желтушный период. Прогрессирующая печеночно – почечная недостаточность. ДВС стадия гипокоагуляции. Желудочно – кишечное кровотечение. Анемия средней степени тяжести ( постгеморрагическая). Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Вирусные гепатиты А,В, С, Д, холестатический гепатоз, HELP – сидром…. Составьте план обследования для уточнения диагноза. - ОАК - ОАМ - Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, креатинин, мочевина. - Коагулограмма - Определение маркеров вирусных гепатитов - Кал на скрытую кровь - УЗИ ОБП и почек - ЭГДС - УЗИ пода доплерометрия и КТГ Определите врачебную тактику. Показана госпитализация в отделение интенсивной терапии и досрочное родоразрешение путем ОКС, с проведением терапии: 1) - введение белковых препаратов (альбумин, свежезамороженная плазма) - ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) - гепатопротекторы (эссенсеале, рибоксин) - возможно проведение гемодиализа 2) по жизненным показаниям переливание компонентов крови 3) остановка кровотечения 4) лечение ДВС-синдрома: - СЗП до 2000-3000 мл/сут в/в струйно, быстро. Вначале вводить 800-1000. Затем каждые 6 – 8 ч в половинной дозе. - Если фибриноген < 1г/л – криопреципетат 1 доза (25 мл) на 10 кг (250 ЕД Фибриногена и 100 ЕД фактора) - ингибиторы протеаз контрикал 30000ЕД/сут - транексамовая кислота ЗАДАЧА 15 В отделение интенсивной терапии родильного дома доставлена беременная 23 лет с жалобами на сильную головную боль, слабость, сонливость, отсутствие аппетита, боли в животе, мучительную изжогу, тошноту, многократную рвоту содержимым цвета "кофейной гущи", желтуху. Считает себя больной в течение двух суток. Заболела остро, симптомы заболевания прогрессивно нарастают. Настоящая беременность третья, протекала до настоящего времени без осложнений, срок 35-36 недель. В анамнезе одни физиологические роды и один медицинский аборт, безосложнений. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной тяжелое. В сознании, но заторможена, адинамична, безучастна. Кожные покровы, склеры, слизистая твердого неба ярко-желтушной окраски. На коже конечностей, передней брюшной стенки мелкоточечная, геморрагическая сыпь. Температура тела 36,5. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 114 в минуту АД 90/60 мм.рт.ст., ЧДД 28 вминуту, дыхание поверхностное везикулярное. Печень не увеличена, безболезнена, перкуторно нижний край ее на 3 см. выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот увеличен за счет беременности. ВДМ 35 см. ОЖ 92 см. Матка в нормотонусе, симметрична, безболезнена, невозбудима при пальпации. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в минуту слева ниже пупка. Патологических выделений из гениталий нет. Суточный диурез 400 мл., почасовой – менее 20 мл., моча темного цвета с примесью измененной крови. Лабораторные данные: Hb 82 г/л, α 23х109/л, резкий сдвиг формулы влево, лимфопения; общий белок 45 г/л.; билирубин 132 мкмоль/л (преимуществено прямой) АсАТ – 59МЕ/л; АлАТ-74 МЕ/л. Коагулограмма – гипокоагуляция. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки по проводной оси таза, длиной 2 см. ткани ее мягкие. Цервикальный канал проходим для 2,5 см. Плодные оболочки целы. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 35-36 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, I позиция. Отягощенный акушерский анамнез. Острый жировой гепатоз, желтушный период. Синдром полиорганной недостаточности: печеночная, почечная, сердечная, ДН2 (клинически). ДВС стадия гипокоагуляции. Желудочно – кишечное кровотечение. Анемия средней степени тяжести (постгеморрагическая). Геморрагический шок 1 ст (ШИ 1,3). Прекома. Составьте план дополнительного обследования. - ОАК - ОАМ - Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, креатинин, мочевина. - Коагулограмма - Определение маркеров вирусных гепатитов - Кал на скрытую кровь - УЗИ ОБП и почек - ЭГДС - УЗИ пода доплерометрия и КТГ Определите врачебную тактику. Показано досрочное родоразрешение путем ОКС т. к. у беременной полиорганная недостаточность, прекома на фоне проведения интенсивной терапии. Наметьте план лечения. Показана госпитализация в отделение интенсивной терапии и досрочное родоразрешение путем ОКС, с проведением терапии: 1) - введение белковых препаратов (альбумин, свежезамороженная плазма) - ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) - гепатопротекторы (эссенсеале, рибоксин) - возможно проведение гемодиализа 2) по жизненным показаниям переливание компонентов крови 3) остановка кровотечения 4) лечение ДВС-синдрома: - СЗП до 2000-3000 мл/сут в/в струйно, быстро. Вначале вводить 800-1000. Затем каждые 6 – 8 ч в половинной дозе. - Если фибриноген < 1г/л – криопреципетат 1 доза (25 мл) на 10 кг (250 ЕД Фибриногена и 100 ЕД фактора) - ингибиторы протеаз контрикал 30000ЕД/сут - транексамовая кислота 5) лечение геморрагического шока: 1 ст дефицит ОЦК 20%, т.е. 1000 мл Объем возмещения 200% - 2000мл Соотношение коллоидов и кристаллоидов 3:1, т.е. 1500 млколлоидов и 500мл кристаллоидов. ЗАДАЧА 16 В отделение патологии беременных поступила беременная 25 лет с жалобами на повышение температуры до 38, тошноту, повторную рвоту, боли в области пупка, в правой половине живота. Считает себя больной в течение суток. Настоящая беременность третья, срок 36-37 недель, течение беременности без осложнений. В анамнезе одни физиологические роды, один медицинский аборт безосложнений. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременнойсредней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, лицо гиперемировано.Пульс 92 в минуту,удовлетворительных свойств. АД 125/70 м.рт.ст. ЧДД 18 в минуту. Температура тела 38,4. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Печень не увеличена, селезенка не определяется. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в правой подвздошной области, подреберье. Симптомы Ситковского, Ровзинга и Бартоломье-Михельсона положительны. Матка в нормотонусе, при пальпации не возбудима, симметрична, безболезнена во всех отделах. ВДМ 36 см. ОЖ 93 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, слева ниже пупка 140 в минуту. Лабораторные данные: Hb 115г/л, L 16,5х109/л, резкий сдвиг формулы влево, СОЭ – 40мм/час. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки по проводной оси таза, длиной 3 см., ткани ее умеренной плотности. Цервикальный канал закрыт. Через своды определяется предлежащая часть - головка. Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 36-37 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция. Отягощенный акушерский анамнез. Острый аппендицит. Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Холецистит, панкреатит, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника, пиелонефрит, перфорация язвы желудка или ДПК. Определите врачебную тактику. 1) Установление диагноза « острый аппендицит» требует немедленного хирургического вмешательства. Необходимо провести минимальный объем обследований (ОАК в динамике, ОАМ, БХ крови: СРБ, фибриноген, УЗИ ОБП). 2) Родоразрешение через естественные родовые пути в срок. 3) При наличии родовой деятельности после операции родоразрешение досрочное через естественные родовые пути. 4) ОКС показана только в случае абсолютных показаний ( угроза жизни матери или плода) Наметьте план лечения. 1) Хирургическое лечение аппендэктомия, лапороскопическим доступом. 2) Ревизия брюшной полости. 3) Дренирование БП. 4) Дезинтоксикационная терапия. 5) Антибиотики пенициллинового ряда. 6) Профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. ЗАДАЧА 17 В родильное отделение доставлена роженица с жалобами на головную боль, тошноту, мелькание "мушек" перед глазами, схваткообразные боли внизу живота. Настоящая беременность пятая, срок 39 недель. В анамнезе: одни физиологические роды, три медицинских аборта без осложнений. С 30 недель данной беременности отмечает отеки, повышение АД до 150/100 мм.рт.ст. Лечения не получала. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние беременной тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, выраженные распространенные отеки. Пульс 92 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 180/110 -175/120 мм.рт.ст. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. ЧДД 20 вминуту. Родовая деятельность в течении 6 часов. Схватки по 40-45 секунд, 3 схватки за 10минут, умеренной силы и болезненности. Вне схваток матка хорошо расслабляется, базальный тонус нормальный. ВДМ 36 см. ОЖ 95 см. Положение плода продольное,головное предлежание. Головка хорошо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 140 в минуту. Патологических выделений из гениталий нет. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (выполнено под масочным наркозом): Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие маточного зева 8-9 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева. Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 39 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция. Роды 2 срочные, 1 период. Ранняя тяжелая преэклампсия. Отягощенный гинекологический анамнез. Составьте план дополнительного обследования. - ОАК -ОАМ (определение протеинурии) - коагулограмма - определение группы крови и резус - фактора. - БХ анализ крови: АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции, билирубин, креатинин, мочевина) - ЭКГ и ЭхоКГ - УЗИ плода и доплерометрия - КТГ в динамике Полный объем исследований выполнить невозможно т.к.женщина в родах. Составьте план родоразрешения. Учитывая удовлетворительное состояние плода и отсутствие других осложнений беременности и родов продолжить ведение родов через естественные родовые пути. 1) по возможности максимальное обезболивание и контроль уровня тромбоцитов. 2) бережное ускорение родоы путем амниотомии 3) контроль общего состояния женщины 4) Профилактика судорог: сульфат магния в/в в дозе 16 мл 25% раствора в течение 10-15 минут. Затем переход на поддерживающую дозу 4 мл/час в/в медленно, в послеродовом периоде в течении 48 ч продолжить введение поддерживающей дозы. 5) контроль и коррекция АД: нифедипин 60-80 мг/сут. Целевое АД 130/80мм.р.ст. 6) интранатальная охрана плода – оксигенотерапия, пирацетам 20% 20мл физ. р-ра. 7) решение вопроса об ускорении 2 периода родов – наложение вакуум – экстрактора при нахождении головки плода в плоскости узкой части таза или плоскости выхода из малого таза. 8) активное ведение 3 периода родов: - профилактика кровотечений ввеение окитоцина 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в или карбетоцин 100 мкг в/м. - коррекция АД эмбрантил 25 мл в 20 мл физ. р-ра со скоростью 2 мл/мин. - профилактика тромоэмболии - профилактика гнойно- септических осложнений. Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении. 1) несвоевременная постоновка на учет и обследование (жалобы с 30 нед) 2) не проведена оценка факторов риска 3) не было профилактики ПЭ: аспирин 150 мг/сут с 12 нед + препараты кальция. ЗАДАЧА 18 В родильное отделение доставлена роженица с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, головную боль, тошноту, рвоту. Соматический анамнез отягощен - в течении 5 лет страдает гипертонической болезнью II степени II стадии. Настоящая беременность первая, доношенная, с 32 недель течение ее осложнилось наличием отеков, стойкой гипертензией, протеинурией. Лечение осложнения не проводилось. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. ОтекиIII ст. Пульс 94в минуту. АД 180/120 - 185/120 мм.рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Родовая деятельность продолжается 5 часов. Схватки по 30-35 секунд, 3 схватки за 10 минут, умеренной силы и болезненности. Вне схваток матка хорошо расслабляется, базальный тонус ее нормальный. ВДМ 37 см. ОЖ100см. Положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется крупная мягкая часть, в дне матки - крупная плотная баллотирующая часть округлой формы. Сердцебиение плода справа выше пупка 140 в минуту. Патологических выделений из гениталий нет. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые. Открытие маточного зева 3-4 см. Плодный пузырь цел. Предлежат стопки плода. Емкость таза удовлетворительная. Сформулируйте клинический диагноз. Беременность 38 недель. Положение плода продольное , тазовое предлежание (полное ножное), 2 позиция. Роды 1 срочные,1 период. Ранняя тяжелая сочетанная преэклампсия на фоне гипертонической болезни II ст 2 ст. Составьте план дополнительного обследования. - ОАК -ОАМ (определение протеинурии) - коагулограмма - определение группы крови и резус - фактора. - БХ анализ крови: АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции, билирубин, креатинин, мочевина) - ЭКГ и ЭхоКГ - УЗИ плода и доплерометрия - КТГ в динамике Полный объем исследований выполнить невозможно т.к.женщина в родах. Составьте план родоразрешения. ОКС в срочном порядке. Показания: тяжелая ПЭ + тазовое предлежание + крупный плод для данного вида предлежания (37*100 = 3700гр). Во время предоперационной подготовки, консервативное лечение: - профилактика судорог: сульфат магния в/в в дозе 16 мл 25% раствора в течение 10-15 минут. Затем переход на поддерживающую дозу 4 мл/час в/в медленно, в послеродовом периоде в течении 48 ч продолжить введение поддерживающей дозы. - контроль и коррекция АД: нифедипин 60-80 мг/сут. Целевое АД 130/80мм.р.ст. - интранатальная охрана плода – оксигенотерапия, пирацетам 20% 20мл физ. р-ра. -активное ведение 3 периода родов: - профилактика кровотечений ввеение окитоцина 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в или карбетоцин 100 мкг в/м. - коррекция АД эмбрантил 25 мл в 20 мл физ. р-ра со скоростью 2 мл/мин. - профилактика тромоэмболии - профилактика гнойно- септических осложнений 4.Укажете ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении. 1) несвоевременная постоновка на учет и обследование (жалобы с 30 нед) 2) не проведена оценка факторов риска 3) не было профилактики ПЭ: аспирин 150 мг/сут с 12 нед + препараты кальция. Задача 19 В родильное отделение доставлена роженица с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, головную боль, слабость, сонливость. По информации сопровождающего персонала, дома отмечалось два судорожных приступа с потерей сознания. Соматический анамнез отягощен хроническим пиелонефритом с частыми обострениями. Настоящая беременность вторая, срок 37-38 недель, роды вторые. С 32 недель отмечается гипертензия, отеки, протеинурия. Лечения не получала. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Общее состояние роженицы тяжелое. В сознании, однако, в окружающем ориентируется плохо, на вопросы отвечает неадекватно, заторможена. Зрачки обычных размеров, равновеликие; корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены. Кожные покровы обычной окраски. Выраженные распространенные отеки. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС 100 в минуту. АД 180/110 мм.рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Родовая деятельность продолжается 9 часов. Схватки по 40-45 секунд, 4 за 10 минут, потужного характера. Вне схватки матка расслабляется хорошо, симметрична, безболезненна, ВДМ 35 ОЖ 92 см. Положение плода продольное, головноепредлежание; головка в полости малого таза. Сердцебиение плода не определяется. Патологических выделений из гениталий нет. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка матки не определяется, открытие полное. Головка в широкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Плодного пузыря нет. Сформулируйте клинический диагноз. Диагноз: Беременность 37-38 недель Положение плода продольное, головное предлежание Роды вторые, срочные, второй период родов Сочетанная тяжелая ранняя преэклампсия на фоне хронического пиелонефрита Эклампсия. Экласптический статус. Декомпенсированная плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Составьте план дополнительного обследования. План обследования: т.к. женщина в родах полный план обследования выполнить не представляется возможным. Все делается CITO! Лабораторные исследования: ОАК (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, гемоглобин, гематокрит) Биохимический анализ крови общетерапевтический с целью оценки функции органов и систем Коагулограмма ОАМ Определение группы крови и резус-фактора. Инструментальные ЭКГ ЭхоКГ УЗИ плода + доплерометрия Динамическое КТГ Составьте план родоразрешения, лечения. План родоразрешения. Продолжить родоразрешение через естественные родовые пути – операция плодоразрушения под общим наркозом, экстренно. План лечения. Принцип «ABCD» A (airway) - обеспечение адекватной вентиляции легких: • Повернуть пациента на левый бок, зафиксировать нижнюю челюсть •Вспомогательная масочная вентиляция легких с Fi02 (фракционное содержание кислорода) =1,0 (100%) • При необходимости постановка назофарингеального воздуховода В (breathing) — поддержка нормального дыхания • Продолжающаяся масочная вентиляция легких (Fi02 = 1,0) • Наблюдение за сатурацией С (circulation) - контроль и поддержание адекватной гемодинамики • Обеспечение венозного доступа • Измерение АД через частые интервалы • Мониторирование ЭКГ D) (drugs) - применение лекарственных прпаратов • Сульфатамагния 4-6 г. внутривенно в первые 20 минут 1-2 г. внутривенно в качестве поддерживающей дозы 2 г. внутривенно в течение 10 минут при рецидиве судорог • Антигипертензивная терапия (Нифедипин 60-80 мг/сут) В послеродовом периоде с целью коррекции АД – эмбрантин 35 мг в 20 мл 0,9% хлорида натрия со скоростью 2мг/мин. Профилактика ГСО и ТЭО (компрессионное белье, назначение НМГ – фраксепарин на 42 дня) Укажите ошибки, допущенные при диспансерном наблюдении. Ошибки. Женщина высокой степени риска, не проведена профилактика (Аспирин с 12 недель, препараты кальция) В сроке 32 недель (первые симптомы преэклампсии) не была госпитализирована, не принимала лечения, не проведено своевременное родоразрешение (программированные роды). |