фельдшер обл.больница. ЕМТИХАН. Болжамды диагнозы. Диагнозды негіздеіз
 Скачать 337 Kb.
|
|
№1 билет Сіз жедел медициналық көмек станциясының фельдшерсіз. Эпигастрия аймағының ауырсынуына шағымданып 13 жасар ер балаға шақырту жасады. «Кофе қоюы» тәрізді құсу болып, құсқаннан кейін ауырсыну басылған айтты. Бірақ артынан әлсіздік, жүрегінің соғуы, бас айналуы, құлағы шулауы пайда болған. Анамнезінен эпигастрия аймағында ауырсыну аш қарынға, түнгі мезгілде мазалайтыны белгілі болды. Қараған кезде: терісі бозарған, АҚҚ- төмендеген, пульсі-110 рет мин., пальпация кезінде эпигастрия аймағында ауырсыну байқалады. Болжамды диагнозы. Диагнозды негіздеңіз. Асқазан ойық жарасы-асқазанның кілегей қабығында тұз қышқылының әсерінен ойық жаралы дефектің пайда болуымен сипатталатын созылмалы,рецидивті ауру. Этиологиясы-хеликобактер болып саналады тагы быр себебі тукымкуалаушылык. Сонымен катар дурыс тамактанбау,психоэмиционалды стресс,эндокриндік бұзылыстар балалаык шактагы,зиянды адеттер,стериодты гормондар,аспирин,сиякты дарилерды узак каблдау,экологиялык факторлар. Ойық жара ауруының негізігі классикалық түрі ауырсыну синдромымен болады. 1-ші сатыда ауырсынудың сипаты анық болмайды. Асқазан ойық жарасында ауырсыну тамақ ішкен бойда болады. 12-елі ішектің ойық жарасында тамақ ішкен соң 2-4 сағаттан соң, түнде, ашқарында болады. Өршу маусымдық болып келеді. Аурсыну ұстамалы, шаншып, тесіп ауырсыну, кейде төстің ішкі жағына, жүрекке немес оң жақ бел аймағына беріледі. Ашқарында аурысыну тамақ ішкен соң уақытша басылады. Сонымен қатар қыжылдау, кекіру, құсу, іш қату болады. Тәбеті әдетте жақсы болады. 2-ші сатыда ауырсыну тартып, сыздап ауырады. Тамақ ішкенде ауырсыну басылады. Түнгі ауырсыну болмйды. 3-ші саты ауырсыну интенсивтілігі азаяды, нақты локализация болмайды. Тамақтан соң ауырсыну ұзақ уақытқа жойылады, түнгі уақытта асқазын тұсында «сорып» ауырсыну сезімі болады. 4-ші сатыда клиникалық симтомдары болмайды. Аурудың асқынулары: қан кету, пенетрация, перфорация эндоскопиялық және рентгенологиялық зерттеулер нәтижесінде қойылады. Хеликобактерді анықтау. Биопсиялық материальды гистологиялық, бактериологиялық және биохимиялық тексеру жасалады. ҚР ДСМ 2017 жылғы 3 шілдедегі № 450 бұйрығына сай шақырту қай жеделділік санатына жатады, қанша уақытта пациентке жету керек? 1 жеделдік санат-10 минутқа дейінгі Құсу кезінде көмек көрсетіңіз. Құсқан балаға көмек көрсету Мақсаты: жедел көмек көрсету, тыныс жолдарына құсық түсінің алдын алу Дайындаңыз: сүлгіні, лотокты, шылапшынды, электросорғышты, резин баллонді, клеенканы, шпательді, қайнатылған суды, салфеткаларды, стаканды, қақпағы бар таза құрғақ банканы, қауіпсіз жоюға арналған контейнерді. Іс-әрекет алгоритмі: 1. Егер баланың жағдайы көтеретін болса, оны ыңғайлы етіп отырғызыңыз. 2. Баланың кеудесін салфеткамен, клеенкамен жабыңыз. 3. Баланың аяғаның арасына жерге табақ қойыңыз. 4. Қолыңызды гигиеналық деңгейде тазартыңыз. Қолғапты киіңіз. 5. Құсқан уақытта, өзіңіздің алақаныңызды науқастың маңдайына қойып басын жылжытпай ұстаңыз. 6. Әрбір құсқаннан кейін науқастың ауызын таза сумен шайғызып, бетін және аузын салфеткамен сүртіңіз. 7. Науқасқа физикалық және психикалық тыныштықты қамтамасыз етіңіз. 8. Егер бала әлсіріген немесе ессіз күйде жатқан жағдайда болса 9. Баланы бір қырына жатқызыңыз, (құсық тыныс жолдарына түспеу үшін) басын қырына қарай бұрыңыз. 10.Баланың мойнын және кеудесін сүлгімен жауып, ауыз бұрышына құсыққа арналған бүйрек тәрізді лотокті қойыңыз. 11.Ауыз және мұрын қуысынан құсықты электросорғышпен немесе резин баллонмен сорыңыз немесе ауыз қуысындағы құсық қалдықтарын салфеткамен сүртіңіз. 12.Әрбір құсқаннан кейін, салфеткамен ауызын, иегін сүртіңіз. 13.Қолғапты шешіңіз. Салфетканы, қолғапты қауіпсіз жоюға арналған контейнерге салыңыз. 14.Қолыңызды жуып, құрғатыңыз Ескерту: Бала қан құсса, тез дәрігерді шақыр! Мейірбике құсықты дәрігер келгенше сақтап қой, дәрігердің тағайындауы бойынша жолдама жазып лабораторияға жібер. №2 билет 10 айлық қыз бала жедел ауырған. Анасының айтуы бойынша дене қызуының 38,0С дейін жоғарлап, бір рет құсқан, тәбеті төмендеп, әлсіреу байқалған. Зәр шығаруы аз мөлшерде жие. Жалпы зәр анализінде: белок- іздері бар, лейкоциттер – көру аймағында өте көп. Зәрді бактериологиялық зерттеуде ішек таяқшасы анықталған, титр 1 мл 500 000 микробтық дене. Болжамды диагнозы. Диагнозды негіздеңіз. Пиелонефрит – бүйректің және бүйрек түбегінің көбінесе интерстициялық тканнің қабынуы. Бұл бүйректің ең жиі кездесетін ауруы. Этиология. 60-80% жағдайда ішек таяқшылар, сирегірек болса да стрептококк, стафилококк, протей маңыз атқарады, жекелеген жағдайда ауруды аралас микрофлора туғызады.Ауру үш жолмен гемотогендік, лимфогендік, несеп жолының төменгі бөлімдерді шығатын жолдармен туу мүмкін. Бұған несеп жолдарының тарылуы мен бұзылуы, иілуі,қысылуы және несептің жүруін бұзатын басқа себептер жәрдемші болады. Пиелонефритке тән синдромдар: лейкоцитурия, бактерурия, және бүйрек өзекшілерінің функциональдық қабілетінің нашарлауы. Пиелонефрит біріншілік және екіншілік болып бөлінеді. Біріншілік пиелонефрит жалпылама ұғым. Бүйректің зақымдану себебі беймәлім. Екіншілік пиелонефрит обуструкциялық және туа біткен тубулопатия (бүйрек өзекшелерінің тұқым қуалағыштық зақымдануы), себепші болатын пиелонефритке бөлінеді. Өту сипаты бойынша жедел, толқын тәрізді және латентті пиелонефрит болып бөлінеді. Клиника. Жедел пиелонефрит кенеттен басталуымен, несеп шығуының бұзылуымен және несептің өзгеруімен сипатталады. Несеп кейде көзге қою көрінеді. Белок саны қалпында немесе аздап көбірек. Несеп тұнбасында лейкоциттер, бактериялар көп болады,бірлі жарым эритроциттер кездеседі.Толқын тәрізді пиелонефрит қайталанбалы ауру кезінде науқастың қалі ұзақ уақыт бойы қанағаттанарлық болып қалуы мүмкін. Тек асқыну кезінде ғана дене қызуы көтеріліп, қалі нашарлайды, белі ауырады. Несеп тұнбасынан лейкоциттер емдәуір мөлшерде табылады.Латентті ауру жағдайында пиелонефрит клиникалық белгілер айқын байқалмайды, көбінесе бірқатар жылдар бойы анықталмай қалады. Анамнезінде әдетте шаршағандық,тәбетінің болмау, ішінің ауыруы, кейде субфебрильді дене қызу көтерілуі белгілері болады. Несептің анализі өзгерген және ішінің ауруы этиологиясы беймәлім себеппен қайталана беретін балалардың бәрі стационар жағдайында ренгеноурологиялық және функционалдық диагностикалық тексеруден өткізілуі керек. Диагностика. Зәр анализінде көп мөлшерде лейкоциттер (көру аймағында 6-8 лейкоцит) және бактериялар анықталады. Қан анализінде лейкоцитоз және ЭТЖ жоғарылайды (25-40мм сағатына). Несепті Аддис-Каковский (несептің тәуліктік мөлшеріндегі лейкоциттің көбеюі), Нечипоренко (1 мл несептегі лейкоциттердің көбеюі),зәрді бактериологиялық зерттеу, УДЗ (түбекше-табақшалардағы өзгерістер) диагнозды дұрыс табылуының диагнозды растау үшін зор маңызы бар. Емі, профилактикалық шаралар Емдеу: Аурудың инфекциялық табиғатына пиелонефриттің ұзаққа созылатына байланысты баланың стационарға болған күндерінен бастап-ақ антибактериялық және қабынуға қарсы терапия жүргізу керек. Пенициллин қатарынан препараттары жартылай синтетикалық препараттар (оксациллин, ампициллин, эритромицин, ампиокс, цефазалин, дефитоксин) қолданылады. Антибиотиктер алғашқы 10-14 күндей енгізіледі, одан соң препараттарды ауыстырады. Сулфаниламидтік препараттарды 3-4 күннен үзіліс жасап, 7-8 күн циклмен пайданылады. Нитрофуран өнімдері: фурагин, фурадонин, фуразолин тағайындалады. Нафтирадиннің өнімдері налидикс қышқылы (неграль, невиграмон, анамедиксин) олар 2-3 апта бойы пайдаланылады. Арасына 10 күн салып, 2 апта циклмен нитроксолин пайдаланады. 1-1,5 ай бойы антибактериялық дәрі-дәрмектер, қалған уақытында шөп тағайындалады. Келесі 3 айда ай сайын 2 апта бойы химиялық препараттар, қалған 2 апта ішінде шөп тағайындалады. Ремиссияға жеткеннен кейін одан кейінгі 3 айдың әр қайсысында химиялық препараттар қолдану 10 күнге дейін қысқартылып, шөптермен емдеу ай сайын 2-3 рет аптаға дейін ұзартылады. Жедел пиелонефритпен ауырған балалар 5 жыл, созылмалы пиелонефритпен ересектер емханасына өткенге дейін «Д» есепте тұрады. Науқас жазылған соң алғашқы 6 айда зәр анализін 1 айына 1 рет, кейін 3 айда 1 рет, кейін жылына 2 рет. Санаториялық-курорттық емдер енгізу керек. Алдын алу. 1. Диета, 2. Салқын тиюден сақтау. 3. Инфекциялық ошақты санациялау. Ерте жастағы қыз баланың зәр анализін жинау техникасын көрсетіңіз. ЗӘРДІ ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ ЗЕРТТЕУГЕ ДАЙЫНДАУ Зәрді лабораториялық зерттеуге жолдарда анасына баланы зерттеудің мақсатын, баланы зерттеуге дайындау, анализге материалды жинау техникасы туралы түсіндіріу керек. Зәр жинау алдында медбике анасына үйретуі керек: 1. Анализ жинайтын ыдысты дайындауға Ол ауызы кең, тазартып жуылған, құрғақ, қақпағы тығыз жабылатын, көлемі 100-150 мл болатын пластикалық немесе шыны ыдыс болуы керек. Ыдысты тазалап жуып, кептіріп құрғатады. Жуу кезінде пайдаланған дезинфекциялық және синтетикалық жуушы заттардың қалдықтары болмауы тиіс. Ыдысты ас содасымен жууға болмайды. Сүттің, синтетикалық жуушы заттардың ыдысын пайдалануға болмайды. 2. Баланың зерттеуге дайындауға Зәр тапсырар алдында зәрдің түсін өзгертетін тағамдарды (сәбіз, қызылша), дәрілерді (диуретиктерді, сульфаниламидтер) қабылдауға, су ішу режимін өзгертуге болмайды. Сыртқы жыныс жолдарын зәр шығарар алдында, алдынан артына қарай таза, жылы сумен мұқиат жуылады. Зәрде жыныс жолдарынан бөлінетін әртүрлі бөліністер болмауы керек. 3. Зәрді зерттеуге жинау техникасына Жалпы зәр, Нечипуренко әдісі немесе Зимницкий әдісі бойынша қалай жинау керектігін үйретеді. Ерте жастағы (1жасқа дейінгі) баланың зәрін зерттеуге жинау: қыз баланың зәрін жинау үшін резин дөңгелектің айналасын жаялықпен жауып, ортасындағы ойығына лоток немесе тарелка қойып, жиналған зәрді анализге арналған таза, құрғақ ыдысқа құйып алыңыз. Ер балалардың жыныс мүшесін пробиркаға салып, жабысқақ пластырмен қасаға үстіне жабыстырыңыз. Жиналған зәрді анализге арналған таза, құрғақ ыдысқа құйып алыңыз. Немесе ерте жастағы балалардың бір реттік зәрқабылдағышын пайданауға болады. Зерттеуге жиналған зәр 1 сағат ішінде зерттелуі тиіс. №3 билет Сіз оқушылардың жазғы лагерінің медициналық пунктінде жұмыс жасайсыз. Сізге 10 жасар ер бала басының ауыруына, зәрінің түсі қызыл түсті болғанына шағымданып келді. Қараған кезде беті, көзінің астында ісік пайда болған. Бала өзінің ауруын өзенге шомылғаннан кейін пайда болды деп ойлайды. Лагерге келгеніне 7 күн болған. Зәрін қарағанда «ет жуған су» тәрізді. Болжамды диагнозы. Диагнозды негіздеңіз. Жедел гломерулонефриг (ГН)-инфекциядан кейін 1-З апта өткен соң жедел нефриттік синдроммен басталады. Этиологиясы. Әрүрлі бактериялар, вирустар, паразиттер. Олардың ішінде жиі кездесетіні- «А тобының бета гемолитикалық стрептококк». Ауру алдында балада баспа, фариигит, кейде стрептодермия болуы мүмкін. Бейімдеуші факторлар болып жоспарлы екпелер, созылмалы инфекция ошақтары, жиі ЖРВИ ауру, аллергия, тұқым қулаушылық жатады. Патогенез. Аурудың негізі аутоиммундық процесс. Қоздырғыш қанмен немесе зәр шығару жолымен бүйрекке түсіп, антигенге айналады. Бала организмінде антигенге қарсы антидене түзіліп, «антиген-антидене» иммундық комплекстері түзіледі. Осы комплекс бүйрек шумақтарының базальдық мембранасына орналысып, кабыну туғызады. Нәтижесінде бүйрек шумақшаларыөз функциясын толық атқара алмай, зәрдің түзіліпшығуы бұзылады. Клиникасы. Клиникалалық белгілері 3 синдромнан тұрады: 1) Ісіну. Ең алғашқы клиникалық белгілердің бірі, баланың беті бозарып, көзінің астында ісік пайда болады. Ісік қол-аяқтарына тарап, кейде анасарка болуы мүмкін. 2) Зәрлік синдромның белгілері: олигурия (зәр мөлшерінің азаюы), макро немесе микрогематурия (зәрде қанның болуы), протеиурия (зәрде нәруыздың болуы). Зәрдің меншікті салмағы жоғарлайды 1030-1040 дейін. 3) Гипертензиялық синдром. Баланың систололық және диастолалық қан қысымы жоғарлайды. Нефриттік синдром, егер ауруда мына классикалық белгілер жиынтығы болса айтамыз: дене ісінуі; қан қысымының көтерлуі, ол да көбіне орташа дәрежеде және өте ұзаққа созылмайды; гематурия-макрогематурия немесе микрогематурия; протеинурия, әдетте орташа ( тәулік мөлшері 2г-нан аспайды); олиго-анурия және бүйрек жетіспеушілігі белгілері(азотемия), ол да көбіне ұзаққа созылмайды. Нефриттік синдром 5-6 жастан кейін, мектеп жасындагы балаларда жиірек болады. Шағымдары: баланың басы ауыруы, көңіл-күйі бұзылуы, тамаққа тәбеті болмай, шаршап, әлсіреуі. Бет пішіні бозғылт тартады. Зәр азайып, қызғылт тартады. Нефриттің белгілері (ісіну, қан қысымы жоғарылау және т.б. өзгерістер дамиды).Шумақ инфильтрациясы төмендеп, олигурия, сосын оның салдарынан азотемия пайда болады. Нефрондық синдром Нефротикалық сиидром деп мына белгілер (симпомокомплекс) толық болғанда айтылады: - ісіну дәрежесі үлкен бүкіл денеге жайылған ісік анасарка ( асцит, полисерозит) - протеинурия жоғары, тәуліктік мөлшсрі > 1 г/м не сағатына >40мг/м, - олигурияға бейімдік, ЭТЖ (СОЭ) жоғарылауы, қан қысымы қалыпты, гематурия көп емес (кейде аз, өткінші эритроцигурия). Жедел гломерулонефрит 3 кезеңнен тұрады: бастапқы, қайтымды, лабораториялық айығу кезеңі. Әдете 1-2 жылда толық жазылады. Егер зәрлік синдром 1 жылдан артық сақталса, онда ол созылмалы түріне ауысқанының дәлелі болып саналады. Сіздің тактикаңыз. Диагнозын нақтылау үшін қандай тексерулер жүргізу керек? Клиникалық белгілер және лабораториялық зерттеулер негізінде қойылады. Лабораториялық зерттеу: ЖҚА- лейкоцитоз, СОЭ жоғарлауы, биохимиялық қан анализі-мочевина мен кеатининнің жоғарлауы. ЖЗА- протеинурия, гематурия. Зиминицикий әдісі бойынша зерттеуде- никтурия, олигоурия, гиперстенурия. Тәуліктік диурезде -теріс баланс. Экскреторлық урография, УДЗ, МРТ-зерттеулер диагноз қоюда маңызды. Зимницкий әдісі бойынша зәр анализін жинау техникасын көрсетіңіз. ЗИМНИЦКИЙ БАЙҚАУЫНА ЗӘРДІ ЖИНАУ Мақсаты: диагностикалық: бүйрек қызметінің бөлу және концентрациялық функциясын зерттеу; тәуліктік, күндізгі және түнгі диурездерді анықтау. Қолдану көрсетілімдері: бүйрек аурулары. Ресурстар: сыйымдылығы 200 мл кең мойынды 8 таза, құрғақ бір реттік конейнерлер (немесе шыны банка), этикетка жазып әрбір контейнерге желімдеп жапсырыңыз (бөлімше, палатасынын №, зерттеу мақсаты,порциянын №, жинау уақыты, айы-күні, мейірбикенің қолы), зертханаға жолдама. Іс-әрекет алгоритмі: 1. Анасына немесе баланың туысына зәрді зерттеуге жинау тәртібі туралы науқасқа нұсқау жүргізіңіз: - зерттеуді жүргізу алдында зәр шығаратын препараттарды қабылдау тоқтатылады; - анализді жинау кезінде баланың тамақтануы мен сұйық ішуі бұрынғы тәртібінде қалдырылады, өйткені диурездің көбейуін және зәрдің салыстырмалы тығыздығының біршама төмендеуін болдырмау үшін; - зәр жинау кезінде бір тәулікте (24 cағатта) ішілген сұйықтық есепке алынады. 2. Таңертең сағат 6-да науқас қуығындағы зәрді унитазға босатуы керек. 3. Жеке нөмірленген банкілерге әрбір 3 сағат сайын зәрді жинаңыз. №1 порция – сағат 6-дан 9-ға дейін, №2 порция – сағат 9-дан 12-ге дейін №3 порция – сағат 12-ден 15-ке дейін, №4 порция – сағат 15-тен 18-ге дейін №5 порция – сағат 18-ден 21-ге дейін, №6 порция – сағат 21-ден 24-ке дейін №7 порция – сағат 0-ден 3-ке дейін, №8 порция – сағат 3-тен 6-ға дейін. 4. 24 сағаттан таңертеңгі 6-ға дейінгі кезеңде зәрді жинау үшін мейірбике баланы оятып отыруы керек. Ерте жастағы балаларда тең уақыт аралығында емес, «қалауы» бойынша жинауға болады. 5. Келесі күні таңертең зәрдің барлық 8 порциясын зертханаға апарыңыз. Ескерту: - дайындалған ыдысқа зәр сыймаса, онда қосымша ыдысқа жинап, оның сыртындағы этикеткаға «қосымша зәр порциясы №» деп белгілеңіз - порцияның біреуінде зәр болмаса анализге бос банкі жіберіледі. Зимницкий байқауы – бұл бүйректің функциональдық қызметінің байқауы, мөлшерін анықтауға және зәрдің салыстырмалы тығыздығын 3 сағат аралығындағы 8 үлесті бір тәулік ішінде аныктауға негізделген. Бұл байқау бүйректің концентрациялау қызметін анықтайды және оны клиникалық жағдайда бүйрек ауруларымен ауыратын адамдарға кеңінен қолданылады. Әрбір үлестің меншікті салмағын анықтау, меншікті салмағының мөлшер тербелуін және алынған бір үлестегі зәрдің меншікті салмағының ең үлкен мөлшері. Зәрдің жеке үлесінің мөлшерін салыстырып отыра және әрбір зәрдің жеке үлесі мөлшерінің тербелу диапазонын анықтайды. Қалыптағы бүйрек кызметіне тән: - Тәуліктік диурез мөлшері жасына сай. - Барлық 1 тәулікте ішкен сүйықтықтың 75-80% зәрмен бөлінеді. Егер 20% ке кем болса олигоурия, 1/5 бөлігінен аз болса анурия, 2 еседен көп болса полиурия деп есептеледі. - Күндізгі диурез тәуліктік диурездің 3/2 бөлігін, түнгі диурез 1/3 бөлігін құрайды. Егер бұл түнгі диурез көп болса –никтурия деп атайды. - Бір үлестікке меншікті салмағы 1 жасқа дейін 1002-1007, 1-3 жаста 1010- 1017, 3-6 жаста 1012-1020, 10-12 даста 1011-1025 болады. - Зәр мөлшері жеке үлесінде және меншікті салмағында бір тәулік ішінде өзгеріп отырады. Ең үлкен және ең кіші меншікті салмағының арасындағы айырмашылық 10- нан, ал меншікті салмақтың ең болмаса біреуі 1020 (ерте жастағы балада 1018) кем болмау керек. Гипостеноурия- зәрдің меншікті салмағының төмендеуі (1002-1005). Гиперстеноурия- зәрдің меншікті салмағының жоғарлауы (1020-1030). № |