Респ. Патология. Респираторная патология- мет.реком. (1). Бронхолегочная дисплазия
 Скачать 75.71 Kb.
|
|
В общем анализе крови выявляется анемия, нейтрофилез и эозинофилия. Анемия при БЛД сопровождается дефицитом эритропоэтина, является нормохромной нормоцитарной гипорегенераторной, что отличает её от вторичной анемии при хронических заболеваниях и анемии недоношенных. Частота исследования ОАК детям с БЛД в ОРИТ 2 раза в неделю. Кислотно-основное состояние и мониторинг оксигенации исследуется в спокойном состоянии, так как у кислородозависимых младенцев с БЛД возможны эпизоды десатурации и гипоксии при стрессе, энтеральном кормлении, чрезмерном возбуждении, бронхоспазме. Определяется рН и PaCO2 в капиллярной, венозной крови, PaO2 в венозной крови и транскутанная пульсоксиметрия. Электрокардиография выявляет признаки перегрузки, гипертрофии правых отделов сердца, высокий зубец Р при осложнении БЛД легочной гипертензией (ЛГ). В то же время нормальная ЭКГ не исключает наличия тяжелой ЛГ. Позднее выявляется гипертрофия и левого желудочков. Эхокардиография проводится в режиме допплер-ЭхоКГ с определением кровотока через ОАП и для диагностики ЛГ. ЭхоКГ является основным неинвазивным методом ранней диагностики легочной гипертензии (ЛГ), при которой отмечается повышение систолического давления в легочной артерии 37-50 мм рт. ст. со скоростью трикуспидальной регургитации 2,9-3,4 м/с. Другим способом скрининга ЛГ является проведение ЭхоКГ каждому пациенту со среднетяжёлой/тяжёлой БЛД в 36 нед. постконцептуального возраста, то есть нуждающемуся в этом возрасте в кислородотерапии. Катетеризация сердца и тест на вазореактивность. Критерием наличия ЛГ при БЛД, по данным катетеризации правых отделов сердца, является повышение среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. при индексе резистентности легочных сосудов >3,0 единиц Вуда (WU)·м2 для ситуации двухжелудочкового кровообращения. Клиническими критериями являются следующие: ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (NCPAP); терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше (кислородозависимость); хронический респираторный дистресс: дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром, одышка, ретракция грудной клетки, дыхательные шумы при аускультации или дистанционные в возрасте 28 дней и старше; зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP) и продолжающаяся 28 суток и более). Рентгенологическими критериями являются: интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани (эмфиземы), создающие вид «пчелиных сот» фиброз в виде лентообразных уплотнений. Используется следующая рентгенологическая шкала оценки степени тяжести БЛД у детей:
В последние годы предложена новая простая шкала для рентгенологической оценки БЛД, позволяющая дифференцировать детей, зависимых и независимых от кислорода в 36 недель постконцептуального возраста и предсказать рецидивирование респираторных симптомов в 6 месяцев корригированного возраста. Таблица: Рентгенологическая шкала оценки БЛД (A. Greenough с соавт. (1999), модифицировано)
*Число задних отрезков ребер выше диафрагмы билатерально. ** Фокальные области линейной или узловой плотности в пределах зоны (1/2 легкого с каждой стороны) *** Прозрачные интрапаренхиматозные поражения с четким контуром. Рентгенологическое исследование грудной клетки рекомендуется проводить детям с БЛД в ОРИТ новорожденных не реже 1–2 раз в месяц, а также при ухудшении состояния, подозрении на развитие пневмонии, синдромов «утечки воздуха». Высокоразрешающая компьютерная томография легких может потребоваться детям с БЛД в следующих случаях: при проведении дифференциальной диагностики с другими бронхолегочными заболе- ваниями, (например интерстициальными заболеваниями легких); 2) повторных пневмотораксах; для исключения врождённых пороков развития лёгких; 3) задержке клинического выздоровления и персистенции респираторных симптомов, не объяснимых тяжестью БЛД; необходимости верификации хронического заболевания легких в исходе БЛД (напри мер, при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита); В ряде случаев точное деление недоношенных по степени тяжести БЛД затрудняется из-за отсутствия фактических объективных данных о потребности в кислороде. Поэтому было предложено т.н. «физиологическое определение» БЛД, уточняющее показатель сатурации кислорода (SatO2) для поддержания которого ребенку в сроки оценки (36 недель постконцептуального возраста или 56 дней жизни после рождения или при выписке) может требоваться дополнительный кислород. Таким показателем стала SatO2>90%, явившаяся основанием для уточнения степени тяжести БЛД, а её транскутанное определение – тестом, подтверждающим кислородозависимость. Согласно этому «физиологическому определению»: новорождённые, нуждающиеся в дыхательной поддержке с положительным давлением или дотации О2>30% в 36 недель постконцептуального возраста для поддержания значений SatO2 90–96%, страдают БЛД; у детей, зависимых от кислорода с концентрацией <30% или имеющих SatO2>96% при дотации дополнительного О2>30% проводится постепенное уменьшение процентного содержания кислорода вплоть до дыхания комнатным воздухом под контролем SatO2 если при дыхании комнатным воздухом в течение 30 мин значения SatO2 составляют больше 89%, то ребенок расценивается как не нуждающийся в кислородотерапии. Использование данного определения БЛД позволяет снизить частоту диагностики тяжелых форм заболевания и продолжительность кислородотерапии. Дифференциальная диагностика проводится с вирусными, бактериальными, грибковыми инфекциями (пневмониями, сепсисом, острым СДР, врождённым туберкулезом), синдромом аспирации мекония, врождёнными пороками сердца и крупных сосудов (тотальным аномальным дренажом легочных вен), персистирующей легочной гипертензией новорождённых, легочной лимфангиоэктазией, муковисцидозом, дефицитом сурфактантного протеина В, обструкцией верхних дыхательных путей, иммунодефицитным состоянием, гастроэзофагеальным рефлюксом, трахеобронхомаляцией. Тяжелая интерстициальная эмфизема легких и приобретенная лобарная эмфизема (следствие грануляций бронхов), развивающиеся у детей, находящихся на ИВЛ, могут симулировать рентгенографическую картину БЛД уже в первые три недели. В эти же сроки БЛД бывает тяжело отличить от затянувшейся стадии выздоровления от СДР, пневмонии, легочного кровотечения. Кистозные проявления на рентгенограммах органов грудной клетки у детей с БЛД требует исключения также врождённой кистозной аденоматозной мальформации. После трех недель жизни формирующаяся БЛД может потребовать дифференциального диагноза с другими формами хронических заболеваний лёгких новорождённых - синдромом Вильсона-Микити, хронической легочной недостаточностью недоношенных, облитерирующим бронхиолитом. Кроме того, причинами хронической зависимости от респиратора и потребности в высоких концентрациях кислорода могут быть остеопения и рахит недоношенных, асфиктическая дисплазия грудной клетки (синдром Жена), синдром врождённой центральной гиповентиляции («проклятья Ундины»), врождённая гипоплазия легких на фоне врожденной диафрагмальной грыжи, синдрома Поттера (сочетание врождённых пороков развития почек, маловодия, гипоплазии лёгких и характерного фенотипа), длительного маловодия, отёчной формы ГБН, врожденной парвовирусной В19 инфекции. Cложность дифференциального диагноза со всеми перечисленными заболеваниями связана с возможностью их одновременного наличия у одного больного и схожестью с БЛД. Важнейшим при проведении дифференциального диагноза БЛД с другими респираторными заболеваниями является учет диагностических критериев БЛД. Лечение. В настоящее время не найдено высокоэффективных способов лечения БЛД. Сложность диагностики БЛД, а также подходов к профилактике и терапии определяется сроками установления диагноза (не ранее 28 суток жизни). Сложность лечения при БЛД обусловлена наличием у больных персистирующего отёка лёгких, гипертрофии гладких мышц бронхов и бронхиальной гиперреактивности, воспалительного процесса в легких, а также постоянным действием повреждающих факторов и течением процессов репарации. Эффективность целого ряда традиционно используемых вмешательств у детей с БЛД (антенатальные вмешательства, диуретики, закрытие открытого артериального протока, антиоксиданты, оксид азота, питание, ограничение жидкости, кромоны) не подтверждена с позиций доказательной медицины. Как эффективное вмешательство в настоящее время расценивается витамин А, являющийся антиоксидантом, однако его парентеральная форма, в отношении которой получены доказательства эффективности, не зарегистрирована к применению в РФ. Как правило, дети с БЛД чувствуют себя более комфортно в положении на животе, что улучшает вентиляционное распределение воздуха в легких. Назначается парентеральное питание, на фоне которого назначается как можно в более ранние сроки минимальное энтеральное питание. Рекомендовано ограничение объёма вводимой жидкости (40–50 мл/кг/сутки в первые 3 суток жизни и не более 100–120 мл позднее). Ранний СPAP. Тактика раннего начала проведения СРАР и селективного введения сурфактанта эффективна, снижает необходимость интубации, а также риск смертельного исхода и/или развития БЛД. Проведения ИВЛ можно избежать при использовании техники INSURE (INtubate – SURfactant – Extubate to CPAP), включающей интубацию-сурфактант-экстубацию с переводом на СРАР. Недоношенным новорожденным с гестационным возрастом более 28 недель может быть выполнена экстубация с переводом на CPAP или на назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением (NIPPV) сразу после введения сурфактанта. Искусственная вентиляция легких. Продолжительность ИВЛ и дыхательные объёмы следует минимизировать для того, чтобы максимально снизить повреждающее действие на лёгкие. Это можно достигнуть с помощью высокочастотной струйной (частота 4-10 Гц) и осцилляторной (частота 10-30 Гц) ИВЛ или с помощью создания отрицательного давления вокруг грудной клетки. Целесообразно поддерживать парциальное давление кислорода в крови (РаО2) в пределах 60-80 мм рт.ст., а углекислого газа (РаСО2) - 45-55 мм рт.ст. Стратегия обеспечения синхронизированной ИВЛ с целевым дыхательным объемом представляется наиболее эффективной тактикой предотвращения смертности и БЛД у новорождённых детей, находящихся на ИВЛ. Это сокращает продолжительность вентиляции и снижает риск развития БЛД. Целевых значений SatO2 92–94% достаточно для того, чтобы избежать побочных эффектов гипоксии у большинства новорожденных, без увеличения риска дополнительного повреждения и воспаления легочной ткани. При прекращении ИВЛ целесообразно допустить некоторую степень гиперкапнии, при рН выше 7,22. Следует избегать и гипокапнии, так как она связана с повышенным риском развития БЛД и перивентрикулярной лейкомаляции. Желательно, чтобы уровень кислорода во вдыхаемой смеси был не более 40%. Когда потребуется меньшая концентрация, то переходят на дачу кислорода с помощью носовых канюль. Кислород нужно подогревать до 32-33С. Необходимым условием проведения оксигенотерапии является непрерывный мониторинг окгсигенации методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни. Для максимальной информативности датчик пульсоксиметра устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально»), что позволяет своевременно выявлять и предупреждать как гипо-, так и гипероксемию. Избыточное воздействие дополнительного кислорода у недоношенных детей четко связано с развитием ретинопатии недоношенных и БЛД. Доказано, что уровень SatO2 ниже 90% у детей с БЛД уменьшает частоту формирования ретинопатии в 2 раза, однако смертность при этом увеличивается, особенно у детей, рожденных до 27 недели гестации. Таким образом, у недоношенных детей, получающих кислород, целевой диапазон SatO2 должен находиться в пределах 90-95% . Обычно SatO2 в пределах от 90 до 95% гарантирует уровень РаО2 больше 45 и меньше 100 мм.рт.ст. После введения сурфактанта следует избегать гипероксического пика посредством быстрого снижения FiO2. У детей с БЛД, осложнённой легочной гипертензией, кислородотерапия способствует легочной вазодилатации и уменьшению легочного сосудистого сопротивления. У таких детей с БЛД и тяжелой легочной гипертензией, предпочтение в лечении отдаётся пролонгированной ИВЛ. Непрерывная долгосрочная кислородотерапия показана им при РаО2<60 мм рт. ст., при развитии гипоксемии с показателями SatO2 < 94%. При значениях SatO2<92-94% у пациентов с легочной гипертензией возможно формирование легочного сердца из-за длительной вазоконстрикции. Использование кислорода у детей с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным (не менее 15 ч/сут), с продолжительной пульсоксиметрией, и может проводиться в домашних условиях. Это способствует уменьшению степени легочной гипертензии, правожелудочковой сердечной недостаточности, одышки, улучшает рост и репарацию лёгких, профилактирует развитие легочного сердца и внезапной младенческой смерти. Алгоритм отлучения от кислорода. Гипоксемия – основная причина кардиоваскулярных расстройств (легочной гипертензии и легочного сердца), низких темпов развития ЦНС у детей с БЛД. Помимо этого, некорригированная гипоксемия повышает частоту синдрома внезапной смерти детей и эпизодов апноэ. Метилксантины. Терапия кофеином должна являться частью стандартного ухода за глубоко недоношенными детьми с СДР, с приступами апноэ так как способствует успешной экстубации и снижению частоты формирования БЛД. В России не зарегистрирована форма кофеина цитрата, который эффективен при апноэ и для подготовки ребёнка к экстубации. Доступной является бензоат-натриевая соль кофеина, которую рекомендуется назначать в/в из расчета нагрузочной дозы 20 мг/кг и поддерживающей дозы 5 мг/кг в 1-2 приема. Назначать кофеин следует всем новорождённым с массой тела <1250 г, находящимся на ИВЛ, как можно раньше, т.е с первых суток жизни. При неэффективности дозы 5 мг/кг она увеличивается до 10 мг/кг. Отменяют кофеин при достижении пациентом постконцептуального возраста 33-35 недель и отсутствии апноэ. Возможные побочные действия: тахикардия, тахипноэ, тремор, возбуждение, судороги, рвота. При развитии тахикардии с ЧСС >180 в мин. необходимо снизить поддерживающую дозу кофеина с 10 мг/кг до 5 мг/кг, при сохраняющейся тахикардии (в отсутствии других видимых причин) – кофеин отменяют. При холестазе и гипербилирубинемии клиренс кофеина снижается, что может привести к кофеиновой интоксикации. Системные стероиды. Назначение дексаметазона в связи с его противовоспалительными эффектами недоношенным детям с ОНМТ и ЭНМТ, находящимся на ИВЛ, приводит к улучшению газообмена в лёгких, облегчает экстубацию, уменьшает потребность в высоком FiO2 и длительность вентиляции, частоту БЛД, но не снижает неонатальную смертность. Терапия дексаметазоном должна начинаться не ранее 7-14 дня жизни, малыми дозами и коротким курсом. Это связано с высокой частотой ранних (инфекции, перфорации ЖКТ, артериальная гипертензия, гипергликемия, гипертрофическая кардиомиопатия, задержка роста, транзиторная супрессия функции надпочечников, остеопения) и поздних (снижение объёма серого вещества головного мозга, повышение частоты ДЦП, ухудшение психомоторного развития, слепота) побочных эффектов препарата у недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ при назначении в первые 7-10 дней жизни. Чем выше риск БЛД, тем больше вероятность того, что польза от применения кортикостероидов будет превышать риски. Показания к назначению дексаметазона: 1) длительная зависимость от ИВЛ (более 7 сут); неудачные попытки экстубации; 2) FiO2 > 35-50%; необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ; 3) среднее давление в дыхательных путях MAP > 7-10 см.вод.ст; 4) рентгенологические данные, свидетельствующие о снижение прозрачности легочной ткани. 5) надпочечниковая недостаточность, тяжелый постинтубационный ларинготрахеит Противопоказания к назначению дексаметазона и основания для отмены: 1) текущая активная грибковая инфекция с соответствующими маркерами системной воспалительной реакции; 2) любая стадия энтероколита; 3) стойкая гипергликемия (более 8,6 ммоль/л, а для детей с массой < 2000 г. - до 7 ммоль/л); 4) гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта по заключению ЭхоКГ; 5) стойкая артериальная гипертензия. Бактериальная инфекция не является противопоказанием для назначения дексаметазона в низких дозах. Рекомендована схема ступенчатого назначения дексаметазона для более ранней экстубации: стартовая доза дексаметазона 0,15 мг/кг/сут (1-3 день), 4-6 день 0,1 мг/кг/сут, 7-8 день 0,05 мг/кг/сут, 9-10 день 0,02 мг/кг/сут в два введения, при этом курсовая доза дексаметазона составляет 0,89 мг/кг. Оценка эффективности терапии дексаметазоном проводится на 3 сутки лечения (максимальное улучшение функции внешнего дыхания происходит на 2-4 сутки применения стероидов). Если через три дня ребенок не экстубируется, вместо уменьшения дозы дексаметазона до 0,1 мг/кг в сутки, его доза увеличивается до 0,3 мг/кг в сутки на 3 дня, затем схема начинается вновь. В случае снижения FiO2 и PIP, терапию дексаметазоном следует продолжить. В случае отсутствия положительной динамики в параметрах ИВЛ, несмотря на коррекцию дозы, терапию дексаметазоном следует прекратить и рассмотреть другие возможные причины потребности ребенка в ИВЛ. Возможность повторного курса обсуждается в случае, если ребёнок реинтубирован или у него отмечается отсутствие эффекта от первого курса. Не следует назначать стероидную терапию детям, не находящимся на ИВЛ. Дексаметазон назначаются под контролем клинического и биохимического анализа крови, артериального давления, уровня глюкозы в крови, характера желудочного содержимого, ЭхоКГ. Нельзя назначать дексаметазон совместно с индометацином. Возможно использование другого стероидного препарата – гидрокортизона, который по эффективности не уступает дексаметазону и может являться безопасным аналогом дексаметазона при профилактике и лечении БЛД. Не доказано повреждение ткани мозга или уменьшение его объёма у детей с БЛД, находившихся на терапии гидрокортизоном. Альтернативой применения системных стероидов при БЛД являются ингаляционные кортикостероиды, которые назначают со 2-й недели жизни, если ребёнок ещё на ИВЛ. Суспензия будесонида (пульмикорт) назначается детям с тяжелой БЛД для снижения частоты развития заболевания и улучшения исхода болезни. Препарат назначается через небулайзер в дозе 500 мкг/сут. Возможно его назначение и после выписки из стационара. Ингаляционные бронхолитики. Они включают β2-агонисты (сальбутамол), антихолинерические препараты (ипратропия бромид) или их комбинацию: ипратропия бромид+фенотерол. Положительный эффект от введения бронходилататоров у больных с БЛД связан с их воздействием на гипертрофированные гладкие мышцы бронхов. Ингаляционные β2-агонисты и антихолинолитики, обладая синергичным действием, способны временно улучшать легочную функцию и газы крови при наличии клинических признаков бронхиальной обструкции. Ипратропия бромид+фенотерол (беродуал) относится к препаратам «off label» (за пределами, т.е. использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению) у новорождённых. В 0,1 мл (2 кап.) ипратропия бромида+фенотерол содержится 50 мкг фенотерола гидробромида, 25 мкг ипратропия бромида. Дозировка: 1 кап/кг на ингаляцию растворяется в 2 мл 0,9% раствора NaCl. Ингаляции проводятся с помощью небулайзера каждые 6-8 часов, только при клинически значимом БОС коротким курсом или по ситуации. Длительное бесконтрольное применение ипратропия бромида+фенотерол противопоказано. Побочные эффекты ипратропия бромида+фенотерол: возбуждение, тахикардия, гипокалиемия, мелкий тремор скелетной мускулатуры и судороги, кашель, рвота, снижение диастолического и повышение систолического давления, возможны кожные реакции (сыпь, ангионевротический отек языка, губ и лица), при попадании в глаза – мидриаз, гиперемия коньюнктивы. Гипокалиемия, связанная с назначением ипратропия бромида+фенотерол, может быть усилена при одновременном назначении эуфиллина, стероидов и диуретиков в качестве дополнительной терапии тяжелых обострений БЛД. Учитывая, что обострения БЛД протекают преимущественно в виде острых бронхиолитов, Руководство Американской академии педиатрии по бронхиолитам рекомендует проводить терапевтический тест с помощью бронходилятатора (сальбутамола) у таких пациентов: использование его может быть продолжено только в случае, если регистрируется улучшение клинической картины и SatO2 сразу же после приема сальбутамола. Таким образом, рекомендуется провести пробное лечение с использованием бронходилятаторов, объективно проверить реакцию на лечение (оценка одышки, частоты дыхания и SatO2) и продолжить лечение бронходилятатором только в том случае, если будет зарегистрирована клиническая эффективность. Поздняя терапия сурфактантом. Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована. Возможно назначение мочегонных средств: спиролактон, фуросемид (после 2-й недели жизни). Подобная тактика не снижает распространенности собственно БЛД, но позволяет снизить количество детей, заболевших тяжелыми формами (с 18% до 11 %). Паливизумаб. Для пассивной иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей с БЛД используется паливизумаб, представляющий собой моноклональные антитела IgG1, взаимодействующие с эпитопом A антигена белка слияния (белок F) респираторно-синцитиального вируса РСВ). Он применяется с целью снижения младенческой смертности, а также госпитализаций по поводу РСВ-инфекций у детей групп риска. Показанием к применению паливизумаба является: профилактика тяжелой инфекции нижних дыхательных путей, вызванной РСВ, у детей с высоким риском заражения данным вирусом, к которым относятся дети в возрасте до 6 месяцев, рожденные на 35 неделе беременности или ранее; дети в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев (медикаментозное лечение, дополнительный кислород); дети в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врождёнными пороками сердца Паливизумаб противопоказан при повышенной чувствительности к препарату или к одному из вспомогательных веществ или к другим человеческим моноклональным антителам. Препарат вводят ежемесячно в/м, предпочтительно в наружную боковую область бедра в стандартных асептических условиях. Если объем дозы превышает 1 мл, то введение препарата может осуществляться дробно. Разовая доза препарата составляет 15 мг/кг массы тела. Схема применения состоит из 5 инъекций препарата, проводимых с интервалом 30±5 дней в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой РСВ (с октября-декабря до марта-апреля). Предпочтительно, чтобы первая инъекция была произведена до начала подъёма заболеваемости, при начале иммунизации на стационарном этапе – за 3-5 дней до выписки. Детям, которые были инфицированы РСВ во время применения паливизумаба, рекомендуется продолжить его применение ежемесячно в течение всего подъема заболеваемости, чтобы снизить риск реинфекции. Силденафил | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||