Цель формирование способности и готовности анализировать закономерности функционирования и освоение основных методик обследования и оценки состояния рефлекторно двигательной сферы

• Название: Цель формирование способности и готовности анализировать закономерности функционирования и освоение основных методик обследования и оценки состояния рефлекторно двигательной сферы
• Дата: 30.11.2022
• Размер: 359.88 Kb.
• Имя файла: intr_1.docx
• Тип: Закон; #821823
• страница: 10 из 10

Мозжечок и расстройства координации движений

Важнейшими чертами двигательного акта являются точность и целенаправленность движения. Координирующий аппарат контролирует равновесие тела, стабилизирует центр тяжести, регулирует согласованную деятельность мышц-антагонистов, обеспечивающих сгибание, разгибание и пр. Координация движений требует четкой и непрерывной обратной афферентации, информирующей о взаимоположении мышц, суставов, о нагрузке на них, о ходе выполнения траектории движения.

Центром координации движений является мозжечок, который состоит из двух полушарий, червя и трех пар ножек, образованных афферентными и эфферентными мозжечковыми путями. Также координация движений обеспечивается деятельностью корковых центров, всей экстрапирамидной системы, афферентных и эфферентных путей.

Афферентные пути направляются в мозжечок от проприоцепторов мышц, вестибулярного аппарата, ретикулярной формации и некото- рых других отделов. Сигналы сенситивной проприоцепции поступают в мозжечок от ядер Голля (тонкого) и Бурдаха (клиновидного) через нижние ножки мозжечка к ядрам шатра своей стороны. Все импульсы, поступающие в мозжечок по перечисленным афферентным каналам, обрабатывают ядра шатра. Получив разрозненную информацию из различных источников, они посылают ее к клеткам Пуркинье для переработки, распределяя согласно соматотопической проекции. В коре мозжечка руки представлены в передних отделах полушарий, ноги - в задних; в коре червя представлены голова, шея (в передних отделах), туловище (в задних отделах).

Клетки Пуркинье переводят все «разноголосые» сигналы, поступающие из ядер шатра, в единую «мозжечковую тональность». Информация, поступившая в кору мозжечка, переработанная, закодированная единым «мозжечковым» шифром, передается затем зубчатым ядрам, обязанным распределить ее и разослать в нужные эфферентные аппараты.

Собственно мозжечковая проприоцепция проводится по заднему и переднему спинно-мозжечковым путям (Флексига и Говерса). Импульсы от проприоцепторов, сигнализирующие о положении тела в пространстве, идут к спинномозговым узлам, где лежат первые нейроны, аксоны которых поступают через задние корешки в спинной мозг. В основании задних рогов спинного мозга и в средней части его серого вещества лежат  вторые нейроны, от которых и начинаются спинно-мозжечковые пути. Задний спинно-мозжечковый путь (Флексига) проходит, не перекрещиваясь, в задней части бокового канатика до продолговатого мозга и в составе нижних ножек достигает червя мозжечка. Передний спинно-мозжечковый путь (Говерса) после перехода на противоположную сторону располагается в боковых канатиках, вентрально от пучка Флексига, проходит спинной, продолговатый мозг, в вентральной части моста мозга вновь перекрещивается и в составе верхних ножек направляется в червь мозжечка. Таким образом, путь Говерса дважды совершает перекрест: в спинном мозге и в переднем мозговом парусе.

Пути от медиального вестибулярного ядра (ядра Бехтерева), ядер ретикулярной формации подходят к своей стороне в нижних ножках. Нижние оливы продолговатого мозга функционально наиболее тесно связаны с мозжечком, поэтому оливомозжечковые пути, проходящие в нижних ножках, поступают непосредственно в кору мозжечка, минуя ядро шатра.

Таким образом:

• основные афферентные пути подходят к мозжечку, не перекрещиваясь или перекрещиваясь дважды (путь Говерса), благодаря

чему каждое полушарие мозжечка получает информацию от своей половины тела;

•  основной канал поступления афферентных сигналов - нижние ножки мозжечка (исключение составляет путь Говерса, входящий в мозжечок по верхним ножкам);

•  основной «пункт приема» пучка афферентных сигналов - ядро шатра.

Особые афферентные пути нисходят к мозжечку из коры полушарий большого мозга и прерываются в собственных ядрах моста: от лобной доли - фронтопонтоцеребеллярный, от затылочной и височной - окципитотемпоропонтоцеребеллярный. Посредством этих путей кора полушарий большого мозга вносит свою корригирующую лепту в координацию движений на основании информации, поступившей в корковые центры зрения, слуха и других органов чувств. Кортико-церебеллярные пути входят в мозжечок в составе средних ножек, заканчиваются в коре мозжечка, минуя ядро шатра.

Кортико-церебеллярные пути

Шестинейронный путь связывает кору больших полушарий с ядрами передних рогов спинного мозга.

Первые нейроны лобного пути находятся в верхней и средней лобных извилинах. Его аксон проходит полуовальный центр, переднюю ножку внутренней капсулы, внутренний отдел основания ножек мозга и заканчивается в собственных ядрах моста своей стороны. Первый нейрон затылочно-височного пути находится в задних отделах височных извилин и затылочной области коры. Его аксон проходит через заднюю часть задней ножки внутренней капсулы в наружную часть основания ножек мозга и заканчивается также в собственных ядрах моста своей стороны.

Вторые нейроны (понтоцеребеллярный путь) находится в собственных ядрах моста, а их аксоны, предварительно перекрещиваясь в основании моста, идут в средних ножках к коре мозжечка. Клетки Пуркинье являются третьими нейронами. Таким образом, полушария большого мозга связаны с противоположными полушариями мозжечка. Далее от третьего нейрона эфферентные от коры мозжечка импульсы идут к четвертому нейрону в зубчатое ядро, а затем к пятому нейрону в красное ядро, после которого происходит второй перекрест. Затем аксоны спускаются вниз, заканчиваясь в альфа-малых мотонейронах передних рогов спинного мозга (шестой нейрон).

Как денторубральный, так и руброспинальный пути совершают перекресты (Вернекинга и Фореля), поэтому при поражении полушарий мозжечка расстройства координации возникают на стороне очага.

Красные ядра отдают волокна не только к спинному мозгу, но и к зрительному бугру, откуда импульсы поступают в стриопаллидум и кору полушарий большого мозга. Обратные эфферентные сигналы от стриопаллидарной системы проходят к мускулатуре через руброспинальные, вестибулоспинальные, тектоспинальные, ретикулоспинальные пути, а также через задний продольный пучок - к мышцам глаза.

Мозжечок имеет и собственные связи с вестибулярной системой и ретикулярной формацией. Пути к латеральному вестибулярному ядру (Дейтерса) и ядрам ретикулярной формации идут от ядра шатра червя мозжечка по нижним ножкам. Здесь же проходит нисходящий путь от мозжечка к нижней оливе 

Синдромы поражения мозжечка и его связей

Нейроны мозжечка способны немедленно реагировать на изменение задачи или окружающей среды. При повреждении мозжечка обучение новым двигательным навыкам чрезвычайно затрудняется, а при выполнении ранее знакомых движений появляется нарушение координации в конечностях относительно друг друга и туловища. В конечном счете развивается атаксия.

Триада симптомов поражения мозжечка включает:

•  мозжечковую атаксию (статическую и динамическую);

•  мышечную атонию;

•  асинергию.

•  Также при поражении мозжечка отмечаются:

•  гиперметрия;

•  промахивание;

•  адиадохокинез;

•  интенционный тремор;

•  нистагм, опсоклонус;

•  расстройства речи.

При поражении червя мозжечка утрачиваются синергии, стабилизирующие центр тяжести. Вследствие этого теряется равнове- сие, наступает туловищная статическая атаксия на фоне диффузной мышечной гипотонии. Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, что особенно выражено при поворотах. Контроль зре-

ния не уменьшает атаксии. При поражении передней части червя мозжечка больной при стоянии падает вперед, при поражении задней части червя - назад, плохо удерживает голову (рис. 4.5).

При поражении полушарий мозжечка преобладают динамическая атаксия конечностей, атактическая походка с отклонением в сторону пораженного полушария, интенционное дрожание, промахивание, гиперметрия (рис. 4.6), нистагм, адиадохокинез, асинергия, гипотония на стороне очага, «скандированная речь».

Атаксия - это недостаток координации при выполнении произвольных движений. Она может проявляться в виде неуклюжести, неаккуратности или неустойчивости. Движения неплавны и кажутся не связанными между собой. Атаксия может затрагивать любую часть тела.

•  Атаксия рук: при выполнении движений, требующих особой тщательности, возникает тремор; промахивание мимо цели (мимопопадание); нарушается точность выполнения повторных движений (например, хлопанье) - дисдиадохокинез.

•  Атаксия ног вызывает неустойчивость туловища с тенденцией к падению. Компенсаторно развивается своеобразная походка, напоминающая походку «пьяного», при которой стопы ставятся шире расстояния между бедрами.

•  Нарушения равновесия проявляются падениями спонтанными: или при изменении направления движения или толчке извне.

•  Атаксия речевого аппарата проявляется «скандированной речью». При этом голос становится монотонным, часто сопровождается звуками придыхания, необычным темпом или паузами между слогами.

•  Атаксия глаз характеризуется отсутствием быстрых движений при слежении за определенным объектом - нистагмом. При внимательном исследовании можно заметить «промахивание глазами», когда предмет теряется из виду, а затем «подхватывается».

Нарушение равновесия при стоянии и ходьбе называется статиколокомоторной атаксией, нарушение координации двигательных актов - динамической атаксией.

Выделяют несколько видов атаксий в зависимости от топографии очага.

•  Сенситивная атаксия. Возникает при поражении задних канатиков спинного мозга и других отделов, где проходят пути глубокой чувствительности. Большую компенсирующую роль играет контроль зрения за положением тела: как только больной закрывает глаза, он начинает пошатываться и может упасть. Походка «штампующая».

•  При вестибулярной атаксии нарушение равновесия сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой.

•  При поражении мозжечка (особенно червя) возникают грубые нарушения статики. В наиболее тяжелых случаях больной не может сидеть или стоять даже с широко расставленными ногами, отклоняется вперед или назад. При поражении полушарий мозжечка он отклоняется больше в сторону очага поражения. В отличие от спинальной атаксии при мозжечковой атаксии контроль зрения не помогает. У больного равновесие нарушается как при открытых, так и при закрытых глазах.

•  При поражении коры полушарий большого мозга (лобных, височных, затылочных долей) также развиваются нарушения статики. При поражении коры полушарий больной в позе Ромберга неустойчив, с тенденцией к падению в противоположную очагу сторону. Корковая атаксия обязательно сопровождается особенностями поведения, например «лобной психикой». Крайняя степень корковой атаксии называется астазия-абазия - больной не в состоянии принимать вертикальную позу из-за утраты навыка удерживать равновесие в пространстве.

Мозжечковые расстройства сопровождаются мышечной гипотонией: мышцы дряблые, вялые, объем движений в суставах увеличен.

Нарушение координации активности отдельных мышц или их групп, участвующих в данном движении, называют асинергией. Например, больной не может ползать на четвереньках из-за невозможности четко координировать движения контралатеральных рук и ног, не может сесть со скрещенными руками, так как ноги поднимаются выше головы - асинергия Бабинского.

Речь больных теряет плавность, становится замедленной, скандированной, разорванной на слоги, больной говорит с видимым усилием, делая ударение на каждом слоге (нарушение координации движений речедвигательного аппарата - мозжечковая дизартрия).

Нистагм (ритмическое подергивание глазных яблок) при пораже- нии мозжечка крупноразмашистый, быстрая фаза его направлена в сторону очага. Нистагм усиливается при взгляде в сторону очага и уменьшается при закрывании глаз, чаще бывает горизонтальным; рассматривается при поражении мозжечка как интенционный тремор глазных яблок.

Опсоклонус - двигательное расстройство, характеризующееся быстрыми хаотическими движениями глаз, часто сопровождается быстрыми подергиваниями бровей.

Характерно также расстройство почерка. Вследствие дрожания и нарушения координации тонких движений почерк становится неровным, буквы - слишком крупными (мегалография).

Интенционный тремор - дрожание конечностей в конце целенаправленного движения, усиливающееся по мере приближения к цели. Наблюдается при поражении зубчатого ядра и его эфферентных связей. Выявляется при выполнении пальценосовой или пяточноколенной пробы.