Цель занятия
 Скачать 240.5 Kb.
|
Обработка рук хирурга перед операциейДля обработки рук хирурга перед операцией, с момента появления метода асептики, предложено более 50 самостоятельных методов. Далеко не все из них выдержали испытание временем. В отечественном здравоохранении до настоящего времени основным нормативным документом, регламентирующим обработку рук хирурга перед операцией остается приказ №720 МЗ СССР от 31.07.78. В нем указаны: способ Фюрбрингера, способ Спасокукоцкого-Кочергина, обработка рук хлоргексидином биглюконатом, обработка рук по рецептуре С-4. Нельзя не отметить, что с момента выхода приказа №720 прошло более 20 лет, за которые были разработаны новые, высокоэффективные способы обработки рук, а за последние 10 лет на рынке нашей страны появилось большое количество импортных препаратов, значительно превосходящих по всем параметрам отечественные аналоги. В принципе, обработка рук по любому из известных способов складывается из предварительного мытья рук под проточной водой с мылом, а иногда и с использованием щеток, и последующей специальной обработки антисептиками. Мытье рук хирурга перед операциейХирурги и операционные сестры начинают обработку рук перед операцией с мытья под струей теплой воды с мылом. Некоторые старые способы обработки рук (Фюрбрингера, Альфельда) предусматривают на этом этапе обязательное применение щеток. Щетки перед использованием стерилизовали кипячением в растворе сулемы (1:5000) или автоклавированием. Большинство современных способов не предусматривает обязательного использования щеток. Более того, их использование считается нежелательным вследствие травмирующего действия на кожу жесткой щетины. Вопрос о необходимости использования щеток при мытье рук настоящее время каждый хирург решает самостоятельно - чистые в бытовом понимании руки не требуют их применения, при сильном загрязнении - применение щетки оправдано. Стерилизация щеток в настоящее время практически вышла из употребления. Хирурги старшего поколения придавали большое значение выбору сорта мыла. Считалось необходимым использование только "хозяйственного" мыла с большим содержанием щелочей. Время показало отсутствие необходимости пользоваться только грубым, раздражающим мылом. Большинство современных хирургов предпочитают пользоваться более мягкими сортами туалетного мыла. По заявлениям фирм-производителей и данным независимой экспертизы целесообразным является использование специальных сортов мыла с антисептическими добавками (типа "Safeguard", "Protex" и пр.). Несмотря на доказанное довольно сильное прямое бактерицидное действие мыла, принято считать, что мыльница на раковине может служить источником распространения патогенных микроорганизмов. В свете этого многие хирурги предпочитают использование жидкого (калийного) мыла или специальных жидких средств для мытья рук с антисептическими добавками (гигасепт, хибискарб и пр.). Мытье рук хирургом происходит в предоперационной. Раковина для этой процедуры должна быть снабжена специальной рукояткой-задвижкой для закрывания воды без использования пальцев рук - нажатие на рукоятку осуществляется областью локтевого сустава. Общая последовательность действий следующая:
Приступая к мытью рук хирург открывает воду, берет из мыльницы кусок мыла и обильно намыливает руки до уровня локтевых суставов. Затем следует тщательное промывание последовательно каждого пальца, ладонной и тыльной поверхностей кистей, предплечья на обеих руках. При использовании стерильных щеток последовательность действий была более сложная. Стерильным инструментом хирург доставал из бикса стерильную щетку. Инструмент для этой цели специально хранился в предоперационной в сосуде с 6% перекись водорода, аналогично "рабочему" инструменту перевязочной сестры. Стерильный инструмент после этого возвращали на место. Затем брали из мыльницы кусок мыла, клали его на тыльную сторону щетки и приступали к мытью рук, поворачивая в руке "бутерброд" из мыла и щетки и последовательно их используя. Хирурги старшего поколения придавали большое значение последовательности обработки отделов рук, суть которой сводилась к тому, что обработка должна продвигаться с периферии к центру, симметрично по обеим рукам: нельзя сначала вымыть целиком одну руку, затем приступить к мытью другой. Значение данного принципа может показаться непонятным применительно к этому этапу подготовки рук операции, однако, смысл его становится ясным на последующих этапах (осушивание рук стерильной салфеткой, обработка растворами антисептиков) - наиболее тщательно обработанными должны быть кисти рук, а прошедшие обработку области не должны касаться тех, что еще не обработаны. Далее, мыло с рук смывается струей теплой проточной воды. Напор воды должен быть достаточен для полного смывания мыльной пены, но не избыточен, чтобы не летели брызги. В процессе смывания мыла руки должны располагаться так, чтобы вода стекала с кистей на предплечья, а не наоборот, то есть грязная вода с границы обработки не должна попадать на тщательно обработанные кисти. Мыло и щетка в это время из рук не выпускаются. Далее, руки повторно намыливаются и промываются до границы верхней и средней третей предплечья. Мыло и щетку после этого можно положить на раковину. Руки промываются проточной водой, так же как описано выше. Если при визуальном контроле руки не отмылись, обработку повторяют третий и даже четвертый раз. После завершения мытья рук вода перекрывается без использования обработанных частей рук - нажатием на рычаг областью локтевого сустава. Несмотря на существенные антисептические свойства мыла имеются сообщения о возможности вегетирования патогенных микроорганизмов во влажной среде мыльниц операционных блоков. В связи с этим на Западе, а в последние годы и в России, все чаще стало применяться жидкое мыло и специальные шампуни для рук. Далее обработка рук продолжается путем мытья в тазах с антисептиками (способы Фюрбрингера, Спасокукоцкого-Кочергина, С-4) или путем обработки тампонами с антисептиками (способы Альфельда, с использованием хлоргекседина, новосепта и пр.). В первом случае обработка продолжается в предоперационной, во втором - в операционной. Перемещаться по предоперационной и операционной после мытья рук следует осторожно, чтобы не задеть обработанными руками нестерильных предметов, руки следует держать перед собой так, чтобы кисти были выше предплечий и оставшиеся на руках капли воды не текли с предплечий на кисти. Особую осторожность следует соблюдать при прохождении из предоперационной в операционную. Двери следует открывать не касаясь их руками, нажимая на них плечом. Если операционная не оборудована специальными открывающимися в обе стороны и автоматически закрывающимися дверями, открывать и закрывать дверь должна операционная санитарка. Способы обработки хирурга перед операцией1. Способ Фюрбрингера (приведено по И.Г.Кочергину, 1941). "Фюрбрингер опубликовал свой способ в 1888 г. Основные средства этого способа - спирт и сулема. Первый, по мнению Фюрбрингера, хороший жирорастворитель, второй - сильное антисептическое вещество, которое свое антисептическое действие максимально проявляет на хорошо обезжиренной коже. Вся обработка рук по Фюрбрингеру занимает 3 - 5 мин.: мытье теплой водой с мылом и щеткой - 1 мин., ополаскивание 80° спиртом - 1 мин. и погружение рук на 1-2 мин. в 0,1-0,2% раствор сулемы. По мнению автора, способ гарантирует в 91% случаев стерильность рук. В связи с появлением способа Фюрбрингера среди хирургов разгорелась горячая дискуссия о механизме действия спирта. Одни признавали за спиртом высокие бактерицидные и жирорастворяющие свойства, другие видели положительный эффект спирта в его способности дубить кожу. В результате этого спора в 1895 г. появился прославленный способ Альфельда". Давая современную оценку способу обработки рук хирурга по Фюрбрингеру необходимо отметить, что сулема вызывает дерматит и в настоящее время снята с производства, что полностью вывело способ из употребления. 2. Способ Спасокукоцкого-Кочергина (приведено по И.Г.Кочергину, 1941 г.) "Раствор нашатырного спирта готовится ex tempore в день операции. Для этого Liquor ammonii caustici (10% официнальный раствор аммиака) растворяется по рецепту: Rp: Liquor ammonii cauct. 0,5 Aqua fontani cocta 100,0 Обычно в 10-литровую бутыль с горячей (кипяченой) водой наливается 50 куб. см. неразведенного нашатырного спирта. Смесь взбалтывается, и 0,5% раствор считается приготовленным. На приготовление раствора уходит очень немного времени, и с этим обычно легко справляется операционная няня. Вода для приготовления должна быть горячей, так как в этом случае диссоциация NH4OH на положительный радикал NH4+ и гидроксильную группу ОН- происходит быстрее и полнее. Некоторые задают вопрос, не лучше ли готовить раствор нашатырного спирта на дистиллированной воде. Может быть и лучше, но это будет доставлять больше хлопот, и не в каждом хирургическом отделении бывает достаточно дистиллированнной воды. Вообще же разница не существенная. Правда, в растворе, приготовленном на обычной водопроводной воде, больше мути, чем в растворе на дистиллированной воде, однако, заметной разницы в обезжиривании кожи мы отметить не можем. Почти везде, где применяется наш способ, раствор готовится на водопроводной (колодезной) воде и, как правило, это не снижает качества раствора. ... Сосуд с раствором в течение операционного дня нужно хранить закрытым, так как при длительном стоянии его улетучивание аммиака может понизить концентрацию раствора. Во время же самого процесса мытья рук этого бояться не следует, так как понижение концентрации в течение короткого времени практического значения не имеет. Руки моются в эмалированных тазиках, помещенных на специальной подставке. Нужно ли стерилизовать тазики - это каждый хирург решает по-своему. Одни их обжигают, другие кипятят и т.д. Вообще же нет большой беды в том, что тазики не стерилизуются, а просто содержатся в чистом виде и перед употреблением обмываются каким-нибудь антисептическим раствором, хотя бы сулемой. ... Для мытья рук употребляются стерильные салфетки средних размеров или кусок ваты. Мытье продолжается в общей сложности 5-6 мин. Раствор меняется один раз, и в каждой порции раствора руки моются по 2,5 - 3 мин., салфетки так же меняются. Всего уходит 1,5 - 2 литра раствора на каждого участника операции. Первая порция раствора обычно загрязняется за счет смывания видимых следов грязи и жира с поверхности кожи; вторая бывает совсем прозрачна. Если руки сильно загрязнены, то полезно еще раз сменить раствор и помыть их в третий раз. Отработанный раствор сливается в ведра для последующей утилизации. Вымытые руки насухо вытираются стерильным полотенцем или салфеткой. Некоторые хирурги рук не вытирают и дубят их влажными. С этим никак нельзя согласиться, так как это противоречит принципу дубления. Спирт в таких случаях разбавляется до более низкой концентрации, и дубящие свойства его ослабевают. Дубление производится смоченной в спирте (95°) салфеткой или кусочком ваты в течение 3 -5 мин." Способ Спасокукоцкого-Кочергина был опубликован и предложен к широкому практическому использованию в 1928 году. Он быстро завоевал большую популярность благодаря простоте и отсутствию раздражающего действия на кожу. Широко применялся до конца 70-х годов. С целью избежать использования нашатырного спирта, обладающего резким неприятным запахом, в клинике общей хирургии Куйбышевского медицинского института под руководством профессора А.В.Барского в середине 60-х годов была разработана следующая модификация способа Спасокукоцкого-Кочергина:
Модифицированный способ прошел микробиологическую и санитарно-гигиеническую экспертизу и был разрешен к использованию МЗ СССР. Практически он реализовывался следующим образом: В чистое эмалированное ведро объемом 10 литров насыпалась одна столовая ложка "с горкой" кальцинированной соды. Под напором ведро наполнялось теплой водопроводной водой. За счет напора воды за время наполнения ведра сода растворялась. Затем раствор переливался в два эмалированных таза (по 5 литров в каждый). Перед началом работы тазы стерилизовались обжиганием. Для этого в чистый сухой таз наливали 10-15 мл 96° спирта или эфира для наркоза и кидали зажженную спичку. После того как первый хирург закончил обработку рук в тазах, раствор в них меняли, но обжигание не повторяли. Руки мыли в двух тазах последовательно с помощью стерилизованных в автоклаве ватно-марлевых подушечек, в первом - до локтевого сустава, во втором - до границы верхней и средней трети предплечья. Далее, руки осушивались стерильной салфеткой и обрабатывались, как описано выше. Затем кисти смазывались стерильным 50% спиртовым раствором глицерина и надевались стерильные перчатки. 3.Обработка рук хлоргексидином биглюконатом: после предварительного мытья рук с мылом и последующим высушиванием стерильными салфетками производят двукратную обработку рук ватными тампонами или салфетками, смоченными в 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата в течение 2-3 мин (20% официнальный раствор препарата разводят 70% этиловым спиртом в соотношении 1:40). 4.Обработка рук по рецептуре С-4 (первомур). Приготовление первомура: с соблюдением мер предосторожности (опасность химического ожога, брызги при экзотермической реакции) в термостойком химическом стакане на холоде (стакан поместить в центр таза с холодной водой или снегом) к 171 мл 33% перекиси водорода медленно, при постоянном помешивании добавляется 81 мл 85% муравьиной кислоты. Стакан помещают на 1.5-2 часа на холод. Полученный концентрированный раствор можно хранить до 7 суток в темном прохладном месте. Перед употреблением разводят на 10 л водопроводной воды. руки сначала моют с мылом под проточной теплой водой, затем - 1-1.5 мин в растворе первомура. В одном тазу с 5 литрами раствора могут друг за другом обработать руки 10 человек. Для того, чтобы определить, сколько человек обработали руки в тазу с первомуром, в большинстве лечебных учреждений применяется следующий прием: в таз с первомуром до начала обработки бросают 10 пуговиц (от старых халатов) или 10 любых других небольших, но хорошо заметных предметов из коррозийно-стойкого материала. Каждый из хирургов, завершив обработку рук, вынимает из таза по одному из предметов. Таким образом, когда в тазу не остается ни одной пуговицы, это означает, что в нем обработали руки 10 человек, и раствор первомура надо менять. Кроме указанных в приказе МЗ СССР №720 от 31.07.78 способов, разрешены к применению следующие: 5. Обработка рук новосептом: 3% водным раствором в течение 2-3 мин. при помощи салфетки. 6. Обработка рук дегмином (дегмицидом): руки моют в течение 2-3 мин. горячей водой с мылом без щетки, затем 2 раза в течение 3 мин обрабатывают тампоном, смоченным 1% водным раствором дегмина, насухо вытирают стерильной салфеткой, надевают перчатки. Дегмицид является комбинированным препаратом, содержащим 31% дегмина, синтетический диэтаноламид, жирные кислоты, глицерин. Правила обработки те же. Перспективным способом подготовки рук является применение ультразвука (специальные установки - руки погружаются в ванну с антисептиком, через которую подаются ультразвуковые колебания), однако, из-за отсутствия специальной аппаратуры в нашей стране распространения не получил. Прочие способы предоперационной обработки рук хирурга имеют в основном историческое значение. Все они могут быть разделены на три группы: Способы дубления
Способы химические
Способы комбинированнные (сначала - механическая очистка, затем - дубление).
Первый вариант - упрощенная обработка рук: короткое обрезание ногтей, 3 мин. мытье мылом, щеткой и горячей водой и 3 мин. мытье 96° спиртом. Второй вариант более сложен: кисти рук и предплечья тщательно моются щеткой с мылом в очень теплой воде не менее 5 мин., насухо вытираются стерильным полотенцем и в течение 5 мин. обрабатываются фланелевым комком, смоченным 96° спиртом. Второй вариант и вошел в литературу как классический способ Альфельда."
Облачение в стерильный халат, маску и перчаткиПервой облачается в стерильный халат, маску и перчатки операционная сестра. После обработки рук она проходит в операционную, где санитарка под ее контролем вскрывает "узел" со стерильными халатами и бикс с перчатками. Под крышкой бикса или под верхней бязевой упаковкой "узла" должны быть малые стерильные салфетки для вытирания рук. Вытирать руки после мытья под краном или обработки антисептиками в тазу следует в той же последовательности, как и при мытье рук (см. выше). После вытирания каждой из условных зон салфетка складывается пополам, рабочей стороной внутрь. Таким образом, каждая новая зона вытирается чистым участком салфетки. После этого руки обрабатываются спиртом и йодом (по Спасокукоцкому-Кочергину) или 0.5% спиртовым раствором хлоргексидина (см. выше). Далее операционная сестра снимает внутреннюю бязевую упаковку "узла" и достает стерильный операционный халат. Халаты в узлах заранее, перед стерилизацией укладываются таким образом, чтобы их лицевая сторона оказалась внутри, а, взявшись за свободный край укладки и подняв ее, халат свободно разворачивался от ворота вниз. Развернув халат описанным способом, операционная сестра продевает руки в рукава халата и поднимает их вверх. Санитарка берет халат за задние завязки и, потягивая за них, помогает операционной сестре надеть халат, после чего завязывает его. Следует особо подчеркнуть, что санитарка не должна касаться никаких частей стерильного халата, кроме завязок. После того как халат надет, операционная сестра завязывает манжеты таким образом, чтобы они плотно охватывали запястья и не смещались при движениях руками. Завязывать манжеты приходится одной рукой, что требует специального навыка, приобретаемого в процессе работы. Далее завязывается стерильный пояс. Использование его не является обязательным, если на халате имеются все завязки и полы его широко не распахиваются. Более того, учитывая, что в современных операционных должна поддерживаться температура около 24-25°С, многие современные хирурги и операционные сестры предпочитают работать без поясов. Хирурги старой школы, напротив, продолжают пользоваться поясами, аргументируя это тем, что небрежно выглядящий хирург не может хорошо оперировать. Пояс (марлевая лента длиной около 1,5 м) обычно стерилизуется вместе с операционным халатом и находится в одном из его карманов. Для завязывания его берут двумя руками ближе к центру, не прижимая к себе, так чтобы свободные концы длиной около 0.5 м свободно свисали вниз. Санитарка, подойдя сзади, берет в руки концы пояса и завязывает их, не касаясь его середины и стерильного халата. Использование стерильных марлевых масок во время операции в настоящее время также не является обязательным. Как показали микробиологические исследования, уже через несколько минут после надевания, внутренняя, предлежащая к лицу, и наружная "стерильная" стороны маски имеют равную бактериальную загрязненность. По современным представлениям маска является только механическим фильтром для капелек жидкости, содержащихся в выдыхаемом воздухе. Исходя из этого признано достаточным использовать чистые (стирка и глаженье после каждой операции) нестерильные марлевые маски. Во всем мире широкое распространение получили одноразовые операционные маски из специальных пористых материалов, выпускаемые Johnson & Johnson и другими фирмами. Для того чтобы надеть стерильную маску, ее берут за концы верхних завязок, растягивают и прикладывают к лицу. Санитарка берет маску за натянутые завязки примерно посредине их длины, не касаясь рук операционной сестры (хирурга). Хирург (операционная сестра) отпускает завязки, и санитарка их завязывает. Аналогично завязываются нижние завязки маски. Далее операционная сестра достает из бикса стерильные перчатки и надевает их. В процессе надевания не следует касаться наружной поверхности перчаток голыми, даже обработанными соответствующим образом руками. Перчатки надо брать только за горловину. Чтобы облегчить процесс надевания перчаток руки можно обработать стерильным глицерином. Надетые перчатки обрабатываются марлевым шариком со спиртом, чтобы смыть находящийся на них тальк. Попадание даже небольшого количества талька в рану вызывает бурное асептическое воспаление и осложняет течение раневого процесса. Процедура облачения в стерильный халат, маску и перчатки хирургов облегчается тем, что им в этом помогает уже готовая к операции операционная сестра. Она подает хирургу стерильные салфетки для осушивания рук, стерильный халат, маску, завязывает манжеты халата. Помощь санитарки при облачении хирургов (завязывание халата, пояса, маски) осуществляется аналогично. |