_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный
 Скачать 4.09 Mb.
|
|
8.3. Особенности психологического обследования Психологическое обследование детей с ДЦП является чрезвычайно сложным. Это обусловлено тяжелой двигательной патологией, а также наличием у большинства детей интеллектуальных, речевых и сенсорных нарушений. Поэтому обследование детей с ДЦП должно быть направлено на качественный анализ полученных данных. Предъявляемые ребенку задания должны быть не только адекватны его биологическому возрасту, но и уровню его сенсорному моторного и интеллектуального развития. Сам процесс обследова- 131 ния необходимо проводить в форме игровой деятельности, доступной ребенку. Особое внимание следует обратить на двигательные возможности ребенка. Учет физических возможностей больного с ДЦП очень важен при психологическом обследовании. Например, при полной обездвиженности ребенок укладывается в удобное для него положение, в котором достигается максимальное мышечное расслабление. Дидактический материал, используемый при обследовании необходимо располагать в поле его зрения. Обследование рекомендуется проводить в манеже, на ковре, или в специальном кресле. При выраженном мышечном напряжении, ребенку придают так называемую «эмбриональную позу» (голову ребенка пригибают к груди, ноги сгибают в коленных суставах и приводят к животу, руки сгибают в локтевых суставах и скрещивают их на груди). Затем производят несколько качательных движений по продольной оси тела. После этого тонус мышц значительно уменьшается, и ребенок укладывается на спину. При помощи специальных приспособлений (валиков, мешков с песком, резиновых кругов, поясов и т.д.) ребенок фиксируется в этом положении. При выраженности лишних непроизвольных движений — гиперкинезов, которые мешают захвату игрушки, перед началом обследования рекомендуется провести специальные упражнения, способствующие их уменьшению. Например, можно производить перекрестные движения с одновременным сгибанием одной ноги и разгибанием и приведением к этой ноге противоположной руки. Приспособления для фиксации позы особенно важны при, обследовании ребенка с гиперкинезами (применяются специальные пояса, манжеты, марлевые кольца, шлемы и т.д.). У детей с церебральными параличами нарушения в психическом развитии находятся в тесной взаимосвязи с двигательными расстройствами. Обездвиженность ребенка с церебральным параличом во многом мешает ему активно познавать окружающий мир. Положение многих детей с церебральным параличом бывает вынужденным, они подолгу лежат в одной позе, не могут изменить ее, повернуться на другой бок или на живот. Помещенные в положение на животе они не могут поднять и удержать голову, в положении сидя они часто не могут пользоваться руками, так как используют их для сохранения равновесия и т.д. Все это способствует значительному ограничению поля зрения, препятствует развитию зрительно-моторной координации. Основные трудности психолога при работе с больными, страдающими ДЦП, заключаются в том, что многие широко распространенные, верифицированные и валидные методики не могут ис- 132 пользоваться полностью или частично в связи с грубыми нарушениями речи и двигательных функций (особенно тонкой моторики). Так, при выраженных гиперкинезах, правостороннем гемипаразе психолог не может в полном объеме воспользоваться широко применяемым для определения интеллектуальной функции тестом Векслера. Больные вследствие своих двигательных нарушений неспособны выполнить 7, 9, 11 и 12 субтесты. Причем, это не позволяет судить об их способности к зрительному представлению к конструктивному мышлению, о внимании, зрительно-моторной координации, экстраполяции. Если даже состояние больного позволяет провести психологический эксперимент, как правило, необходим пересмотр временных ограничений, предусмотренный методикой. Те же причины могут препятствовать использованию рисуночных тестов и многих других. Разнообразие по качеству и степени тяжести нарушений речи, отмечающиеся у больных ДЦП может существенно затруднить применение вербальных методик. Психолог, работающий в учреждении для детей больных ДЦП должен иметь и уметь владеть большим количеством методоввзаимозаменяемых методик и перед обследованием больного, тщательно подобрать наиболее пригодные для его обследования с учетом двигательных и речевых расстройств. Итак, выбор методического арсенала во многом зависит от «возможностей» обследуемого ребенка с ДЦП, от его способностей выполнять те или иные тестовые задания. Так, до 3—4 лет психологическое обследование ребенка основывается на методах фиксированного наблюдения в естественных или экспериментально смоделированных ситуациях. Тестовое психологическое обследование детей возможно с 4-5 лет. При этом тестовые задания даются в устной форме и проводятся индивидуально. С 12-14 лет возможно использование опросников. Нарушение интеллектуального развития при ДЦП вносит свою специфику в организацию психологического обследования, целесообразность изменения стандартной процедуры обследования или модификации инструкций. Учитывая повышенную истощаемость данного контингенту детей, нужно внимательно относиться к «дозированию» тестовые нагрузок. Как правило, до 5-7 лет длительность разового обследования не должна превышать 20—30 минут. Для оценки интеллекта и интеллектуальных функций при ДЩ1 могут быть использованы: 133 - тест Векслера; - графические тесты; — тесты классификации; - методика исключения предметов; - тест интеллекта Амтхауэра; - тесты школьной зрелости; - индивидуальный тест интеллекта и т.д. Для диагностики нарушения психомоторных функций (непроизвольности движений, снижение или повышение двигательной активности в целом) используются методы наблюдения за поведением, характером двигательных реакций, а также графические тесты, проба на тремор, теппинг-тест (с 5 лет), проба на время реакции (с 5 лет), методика оценки нервно-психического развитии (4— 6 лет), методика определения коэффициента психомоторного раз- вития (до 4 лет). При диагностике нарушений восприятия и внимания кроме методов наблюдения используются патопсихологические тесты: корректурная проба (с 5 лет), тест «Недостающие детали» (с 5 лет). Распространенной методикой исследования внимания являются таблицы Шульте, а для исследования работоспособности и утомляемости методики Крепелина, Ландольта, Различные виды памяти (слуховая, зрительная,. логическая и т.п.) оцениваются с помощью специальных методик (тесты Бентона и Мейли, пробы на заучивание слов, слогов, цифр, рассказов, пиктограмм и т.д.). Кроме того, целесообразно использование субтестов для оценки памяти, которые входят в психодиагностические тесты интеллекта (Векслер, Амтхауэр и др). Оценка особенностей личности и эмоцйонально-мотивационной сферы производится с помощью теста Розенцвейга, патохарактерологического опросника, личностного опросника Айзенка, теста тематической апперцепции, личностного вопросника Кеттелла, теста Люшера, теста животных Заззо, теста семейных установок, методики Рене Жиля и т.д. При диагностике психических функций при ДЦП необходимо особое внимание уделять детям раннего возраста (до 3-4 лет). Их диагностика базируется, в основном, на методе фиксированного наблюдения, описанного в «Руководстве по раннему обучению» (Портредж, США), в котором оцениваются различные уровни психического развития: моторных функций, речи, навыков самообслуживания, познавательных способностей, социализации. На ранних этапах развития ребенка используют также скриннинг развития по Коваржику, школы развития младенцев Бейли, шкалы Бинэ-Симона. Полученные при этом результаты позволяют 134 определить наиболее «страдающие» сферы психического развития и выделить приоритетные направления психокоррекционной работы. Учитывая относительную недифференцированность психодиагностики в раннем возрасте, ее следует считать предварительной, указывающей на общие тенденции психического развития. 8.4. Психодиагностика двигательных функций При оценке двигательных возможностей ребенка для развития его познавательной деятельности необходимо учитывать состояние моторики не только в момент обследования, но важно обратить внимание на время овладения ребенком теми или иными двигательными навыками (время удержания головы, время первых захватываний игрушек, время самостоятельного передвижения). Вторым важным моментом в исследовании двигательных функций у детей с церебральным параличом является оценка их «функциональной приспособляемости» к своему двигательному дефекту. У детей с сохранным интеллектом она достаточно выражена, т.е. ребенок, несмотря на тяжелый гипертонус пытается схватить предмет и приспосабливается его рассматривать, удерживая предмет в кулаке или между средним и безымянным пальцами. Важное значение при оценке двигательной сферы детей с ДЦП играет уровневый подход с учетом особенности нарушения развития моторной сферы, обусловленных недостаточностью различных отделов нервной системы. Например, при недостаточности подкоркового уровня организации движений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. При поражении коркового уровня страдают сила, точность движений, формирование предметных действий. При ДЦП наблюдаются нарушения мышечного тонуса, играющего ведущую роль в преднастройке движения, их стойкости, стабильности, эластичности. При недостаточности тонической функции в раннем возрасте нарушается формирование ряда[ рефлексов, обеспечивающих удержание головы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем возрасте нарушения мышечного тонуса оказывают отрицательное влияние на работоспособность, обучение. Патологический мышечный тонус у ребенка вызывает усталость рук, быстрое общее утомление, нарушение внимания. Патологический гипертонус с напряженностью позы, недостаточность пластичности также приводит к быстрой утомляемости и снижению внимания. Особенно наглядно это отражается в рисунках и в письме у ребенка. Из-за скованности движений линии не дотягиваются до конца, рисунок отличается мелким размером, прерывис- 135 тостью линий. Нарушение тонуса отражает дефицит подкорковых функций у детей с ДЦП. Недостаточность подкорковых образований приводит к нарушению в Формировании автоматических движений. У ребенка страдает синхронность движений ног и рук при ходьбе, поворотах туловища, наблюдается недоразвитие выразительных движений, в первую очередь, мимических, особенно важных в процессе общения. Отставание в развитии выразительных движений на ранних этапах детства, когда еще недостаточно развита речь усугубляет задержку его психического развития. Например, значительное недоразвитие выразительной моторики наблюдается при умственной отсталости. Это проявляется в невыраженности, обедненности, монотонности мимики, жестов, защитных и автоматических движений. Как указывалось выше, патология кортикального уровня движений формирует разнообразную симптоматику нарушений моторных функций. При повреждении ядерных зон сенсомоторных отделов будут страдать отдельные компоненты движения: его сила» точность и скорость, что наблюдается при параличах конечностей ребенка. При патологии как премоторных, так и постцентральных отделов головного мозга наблюдаются нарушения целостных двигательных актов, объединенных общим названием апраксии. В исследованиях Н.А. Бернштейна (6), а затем и А.Р. Лурия (37) было показано, что при нормальном развитии, премоторные системы работают как своеобразные посредники, устанавливающие и поддерживающие связь между кортикальной и экстрапирамидной системами. Это отражается на характере нарушений. При премоторном дефекте возникает дисфункция «кинетической мелодии» движения. Из плавного оно превращается в толчкообразное, дезавтоматизированное, состоящее из отдельных не связанных друг с другом элементов. При постцентральных нарушениях коры головного мозга наблюдается так называемая афферентная апраксня с недостаточностью. коркового анализа кинестетических импульсов и выражающаяся в затруднениях выбора нужной комбинатции движений. При анализе нарушений движений у ребенка необходимо помнить, что в детском возрасте двигательная система, особенно отдельные ее стороны, еще находятся в процессе становления. Поэтому у детей меньше, чем у взрослых проявляется четкость, локальность и изолированность нарушений движений. При ДЦП наблюдается диффузная симптоматика, сочетающая в себе явления повреждения в двигательной сфере с ее недоразвитием. К явлениям недоразвития относятся синкинезии: непроизвольные движения, не связанные по смыслу с произвольными 136 движениями. Например, ребенок при попытке поднять одну руку одновременно поднимает и вторую, при движении пальцев одной руки возникают аналогичные движения в другой. Синкинезии наблюдаются и у здоровых детей, особенно в раннем возрасте, но в дальнейшем они уменьшаются, и в подростковом возрасте уже не наблюдаются. При ДЦП они имеют место и у ребенка и у подростка в течении длительного времени, а в тяжелых случаях сопровождают ребенка всю его жизнь. 8.5. Психодиагностика сенсорно-перцептивной сферы У многих детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются сенсорные нарушения, которые проявляются в недостаточности зрительного и слухового восприятия, в недостаточности перцептивных действий. В отечественной психологии под перцептивными действиями понимают восприятие, Направленное на создание образа предмета. Основное свойство перцептивного образа — его предметность, формируется при соотнесении субъектом получаемой сенсорной информации с действительными качествами воспринимаемого объекта, для обнаружения которых недостаточно одного созерцания, а требуется практическое взаимодействие с объектом. Перцептивное действие осуществляется при помощи сенсорно-двигательной интеграции. Примером перцептивного действия может быть рассматривание ребенком нового предмета, Для чего необходимо прежде всего, выделение его из окружающего фона. При нарушении перцептивных действий у детей с ДЦП наблюдается неспособность к интеграции частей воспринимаемого предмета в целостный образ (44, 53). Например, ребенок может выделить какую-то отдельную часть предмета, но соотнести его с другими частями и воспринять целостность этого предмета ребенок с ДЦП нередко затрудняется. Особенно наглядно недоразвитие перцептивных действий проявляется в процессе конструирования и рисования. У детей с ДЦП могут существенно страдать все этапы развития зрительных функций. У многих детей с церебральными параличами отсутствует активность при зрительном восприятии предметов. Ребенок не ищет глазами спрятанный или упавший предмет. Чтобы вызвать у ребенка прослеживание предмета, необходимо, чтобы предмет попал в поле зрение ребенка. Такая функция прослеживания при нормальном развитии характерна для детей первых 4-х месяцев жизни. У детей с ДЦП наблюдается недостаточность зрительно-моторной координации (ребенок не тянется к видимой 137 игрушке и не захватывает ее, т.е. зрение активно не направляет движение его руки к определенной цели). С другой стороны, захватив игрушку, ребенок не пытается ее рассмотреть, т.е. отмечается отсутствие единого поля зрения и поля действия. При исследовании зрительного восприятия у ребенка с церебральным параличом ему показывается яркая блестящая игрушка, которая помещается в поле его зрения, и отмечается возможность и длительность фиксации взора на ней, возможность прослеживания ее во всех направлениях. Психолог отмечает, тянется ли ребенок к видимой игрушке. При недостаточности указанных функций необходимо определить причину этих нарушений: отсутствие интереса, преобладание реакций, страха, грубое нарушение глазодвигательной иннервации, тяжелая двигательная патология. Наряду с указанными, наиболее простыми зрительными функциями, исследуют узнавание знакомых игрушек, картинок (1-2 года), возможность сличения цветов (2-3 года). Например, исследование сличения цветов проводится в виде обучающего эксперимента. Проводится занятие по подбору шариков по цвету. При этом 6-8 шариков одинакового размера, окрашенных в два цвета, складываются в общую коробку. На стол помещаются две пластмассовые тарелочки такого же цвета, как шарики. Педагог на глазах у ребенка берет красный шарик кладет его в красную тарелку, затем дает синий шарик ребенку и просит положить его в соответствующую но цвету тарелку. Если ребенок с тяжелым двигательным поражением, то он должен взглядом указать на тарелку, куда надо положить шарик соответствующего цвета. Постепенно задание усложняется: увеличивается количество предъявляемых ребенку цветов. При оценке результатов учитывается объем оказанной ребенку помощи. У детей, начиная с 3-4-х летнего возраста исследуют особенности восприятия объемного предмета и его соотнесения с плоским изображением. Для этого используют яркие игрушки и такие же картинки: ложка, ботинки, мячик, собака, яблоко. Ребенок рассматривает игрушки и при показе картинки показывает или подает соответствующую игрушку. При усложнении задания ребенку можно предложить сличение геометрических форм. Наряду с нарушениями зрительного восприятия у детей с церебральными параличами может отмечаться недостаточность слухового восприятия. Слуховое восприятие у детей с ДЦП подробно обследуется в тех случаях, когда ребенок не понимает или ограниченно понимает обращенную речь. Исследуется состояние ориентировочного слухового рефлекса, проверяется возможность локализации звука 138 в пространстве. Для этого ребенку предлагают указать жестом или взглядом спрятанный звучащий предмет. Если у ребенка есть подозрение на нарушение слуха необходимо обследование у сурдолога.. У некоторых детей с ДЦП отмечается повышенная чувствительность к слуховым раздражителям. Эти дети вздрагивают при любом неожиданном звуке. 9 многих детей это является выражением врожденного безусловного рефлекса Моро, который при нормальном развитии является физиологическим до 6 месяцев, но у детей с ДЦП сохраняется значительно дольше. При исследовании зрительного и слухового восприятия необходимо выявить, имеется ли у ребенка диссоциация в реагировании на зрительные и слуховые раздражители. Если это наблюдается, то возможно нарушение сенсорной функции. Если ребенок слабо реагирует на оба раздражителя, то это может быть связано с нарушением познавательной активности, что наблюдается у детей с задержкой психического развития или с умственной отсталостью. Для определения уровня перцептивного и умственного развития у детей с ДЦП в дошкольном возрасте используются различные диагностические методики, широко применяемые в отечественной и зарубежной психологии. Учитывая тормозящую роль сенсорных нарушений в умственном развитии детей с ДЦП основное внимание при психологическом обследовании следует уделять уровню развития сенсорно-перцептивной деятельности. На первых этапах обследования рекомендуется исследовать особенности развития зрительного восприятия: восприятия формы, цвета, величины и пространственных отношений предметов; уровень развития осязательного восприятия предметов: формы, фактуры, веса; уровень сформированное™ конструктивных и графических навыков и умений. Обязательно в обследование необходимо включить изучение процессов анализа, синтеза и обобщений предметов, а также уровень развития количественных представлений. При исследовании особенностей сенсорного и интеллектуального развития дошкольников с ДЦП важен не только сам результат выполнения заданий, а главное — способ их выполнения. Методики должны быть построены соответственно особенностям уровня развития предметно-практических манипуляций дошкольника с ДЦП. Для проведения обследования необходимо иметь следующее оборудование и материал; детский стол и стул, а если ребенок самостоятельно не сидит, то специальное кресло. 139 Следует иметь также определенный материал для обследования: доска Сегена; четырехцветные блоки и такого же цвета доска к ним; кубики Косса (детский двухцветный вариант); лото «цвет и форма», «цвет и количество»; набор объемных и плоских фигур для осязания; предметные картинки; набор карточек для исследования обобщений методом исключения; цветные карандаши, альбомы для рисования. В процессе обследования ребенок должен чувствовать доброжелательное отношение к нему. Не рекомендуется выставлять ребенку сразу все игрушки. Чтобы вызвать у него интерес к занятию можно предложить привлекательную игрушку, например, красивую пирамидку, матрешку или доску с цветными шарами. Во время свободной игры ребенка психолог фиксирует следующие моменты: проявляет ли ребенок интерес к игрушкам; как длительно ими занимается; правильно ли ребенок употребляет игрушку. После наблюдения за ребенком ему могут быть следующие задания: — Исследование восприятия формы на доске Сегена Перед началом обследования психолог показывает ребенку собранную доску Сегена, затем раскладывает фигуры на столе и предлагает положить их на место. Результаты выполнения заданий оцениваются по пятибальной системе в зависимости от сложности задания и способов их выполнения. Здоровые дети с 3-х летнего возраста правильно соотносят фигуры на доске Сегена, а к концу дошкольного возраста правильно их называются. Дети с ДЦП с потенциально сохранным интеллектом справляются с заданием с 4—5 лет, однако, испытываются некоторые трудности в их словесном обозначений. У детей с ДЦП в сочетании с психическим недоразвитием наблюдается преимущественно хаотичный, бесплановый способ работы в результате чего продуктивность выполнения задания резко снижена. — Исследование восприятия цвета предметов Психолог предлагает ребенку расположить цветные шары или кубики на доске, разделенной на четыре части соответственно основным цветам: красный, синий, желтый, зеленый. Здоровые дети в 3 года успешно справляются с заданиями на соотнесение цветов, а в 4 года знают названия основных четырех цветов.. К концу дошкольного возраста отмечается называние оттенков. Дети с ДЦП с сохранным интеллектом, как правило, трудностей при соотнесении цветов по подобию не испытывают, но путают их названия. У детей с ДЦП с психическим недоразвитием наблюдаются трудности соотнесения цветов по подобию. 140 — Восприятие величины предметов Для исследования особенностей восприятия величины предметов психолог может предложить ребенку собрать двух или трех составные матрешки, пирамидки из разного количества колец, блоки или цилиндры разной величины. Выполнение этих заданий не вызывает особых затруднений у здоровых дошкольников с 4-х лет. Различение контрастных предметов по величине не вызывает особых трудностей у детей с ДЦП с сохранным интеллектом. Но при соотнесении предметов с местом с учетом величины у большинства детей отмечается хаотичный, бесплановый способ работы, они правильно соотносят только контрастные величины. Однако, дополнительная инструкция: «Возьми самый большой цилиндр и поставь его в самое большое отверстие» — позволяет детям справляться с заданием и успешно переносить усвоенный способ работы на выполнение других заданий. Дети с ДЦП в сочетании с психическим недоразвитием затрудняются в выполнении всех заданий, хаотично манипулируют с предметами. — Исследование особенностей осязательного восприятия предметов Исследование особенностей осязательного восприятия у дошкольников с церебральным параличом рекомендуется начинать с игры в «волшебный мешочек». Однако, психолог должен ориентироваться не только на правильное называние ребенком осязаемой фигуры, но и на способы ее обследования, поэтому можно использовать в процессе исследований особенностей осязания специальную ширму. Наборы фигур для осязания состоят из следующих предметов: 1) набор-объемных деревянных предметов (яйцо, катушка, бутылка, гриб, кольцо и т.д.); 2) набор геометрических фигур одинаковой фактуры: куб, квадрат, шар, круг, треугольник, цилиндр и т.д.; 3) набор предметов различной фактуры: металлический шарик, шар, сшитый из шерстяной ткани, стеклянная бутылочка, деревянная бутылочка и др. В процессе обследования психолог должен требовать от ребенка правильного называния предмета, а в случае затруднения предложить ребенку сопоставить предмет со знакомыми ему бытовыми объектами. Кроме того, необходимо следить за движениями рук ребенка в процессе ощупывания. Анализ способов осязания предметов ребенком позволяет психологу выявить уровень развития перцептивных действий. Перцептивное действие осуществляется при помощи сенсорно-двигательной интеграции, а при их недоразвитии у детей с ДЦП наблю- 141 даются затруднения в соотнесении частей воспринимаемого предмета в целостный образ. — Исследование конструктивной деятельности При исследовании конструктивной деятельности ребенку предлагают следующие задания: а) конструирование объемных построек из цветных кубиков одинаковой величины с помощью образца-рисунка; б) выкладывание по рисунку определенных плоскостных фигур из цветных кубиков с выкрашенными в разные цвета сторонами; в) задания по конструированию по методике Косса (используются пять первых вариантов этой методики: двухцветные кубики). Выполнение этих заданий вызывает особые трудности у детей с церебральным параличом. Здоровые дети к концу дошкольного возраста успешно выполняют первые четыре задания по методике Косса. Дети с ДЦП с первично сохранным интеллектом успешно выполняют задания серии а) и б), однако задания по методике Косса им практически недоступно. Дети путают пространственные расположения деталей, отмечаются трудности в предварительной ориентировке в задании. У детей с ДЦП с умственной отсталостью особые трудности вызывают задания серий а и б, — Исследование особенностей рисования Рисование детей рекомендуется оценивать по степени развития у ребенка графических умений и особенностей качества изображения фигур. Здоровые дошкольники успешно справляются с заданиями, но отображение в рисунках размера фигур еще вызывает у них некоторые затруднения. Рисунки детей с церебральным параличом существенно отличаются от их здоровых сверстников, как по качеству изображений, так и по технике рисунка. Даже к концу дошкольного возраста рисунки детей с ДЦП с сохранным интеллектом могут находится на уровне символического изображения фигуры и ее частей. — Исследование мыслительных процессов Для исследования уровня обобщений у детей используется методика на выделение лишнего предмета. При проведении обследования необходимо иметь наборы карточек, на каждой из которых нарисованы четыре предмета. Ребенка просят показать, какой из четырех предметов подходит к остальным трем. Психолог отмечает, как ребенок понимает задание, на какой признак предмета ориентируется: цвет, форму, величину и т.д., а также как ребенок словесно обозначает три объединенных в одну группу предмета. 142 — Классификация предметных картинок Метод предметных классификаций позволяет выявить не только,особенности обобщения и абстрагирования, но также особенности внимания, памяти, личностных реакций на свои достижения и неудачи. Перед началом Занятий психолог кладет перед ребенком 6—7 предметных картинок и предлагает ему положить вместе те, которые подходят друг к другу. На трех карточках этого набора изображены животные, на двух — одежда, на одной — посуда. Если ребенок спешно справился с заданием, рекомендуется добавить еще 10-15 карточек, подходящих к тем же группам. Психолог фиксирует, как ребенок понимает задание, адекватно ли его выполняет и какова его обучаемость. Это задание рекомендуется давать детям с 5 лет. В начале занятия дети могут классифицировать картинки неадекватно, но после двух-трех Дополнительных инструкций должны провести обобщение по существенному признаку. — Исследование счетных навыков Особое место у детей с ДЦП занимает нарушение функций счета. Понятие числа имеет сложную психологическую структуру, что в значительной степени связано с пространственным восприятием множества объектов, с речевым развитием и требует высших форм анализа и синтеза. Исследование количественных представлений необходимо проводить поэтапно. Сначала исследуется способность ребенка дифференцировать «много-мало», «один-много», «больше-меньше», одинаковое количество. Важно исследовать способность ребенка абстрагироваться от формы и величины предметов и ориентироваться только на количество. Нужно исследовать способность ребенка абстрагироваться от формы и величины предметов и ориентироваться только на количество. Для этого необходимо приготовить счетный материал из предметов разной величины и формы и на этом материале изучить как дети соотносят количества разных предметов. Можно, например, предложить детям два стержня, на одном из них нанизаны кольца, а на другом — шары. Несмотря на одинаковое количество деталей на обоих стержнях, пирамидка с шарами будет выглядеть выше, чем с кольцами. Спросить: «Чего больше — колец или шаров?». При обследовании детей школьного возраста рекомендуется использование и психометрических методов, например, методики Равена и Векслера. Их целесообразно использовать для детей с преимущественным поражением нижних конечностей с относи- 143 тельно сохранным развитием речи, как лексической, как и фонематической ее сторон. Психодиагностика детей с ДЦП обязательно производится при определении ребенка в специализированное лечебное или учебное учреждение для выяснения вопроса об обучаемости ребенка, а также при выборе школьной программы для определения внутренней картины болезни пациента и его реабилитационного потенциала, при разработке индивидуальных психокоррекционных программ, включающих в себя постановку и решение конкретных дидактических и психотерапевтических задач для текущей и окончательной оценки эффективности психокоррекционной работы. При отборе детей в специальные (коррекционные) дошкольные и школьные образовательные учреждения психологу следует опираться на действующие нормативно-правовые документы Министерства образования РФ, в которых определены показания и противопоказания к приему в эти учреждения. Так, приему в детское дошкольное учреждение для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата подлежат дети, не нуждающиеся в индивидуальном, уходе, умеющие себя обслужить или имеющие двигательные возможности для воспитания у них навыков самообслуживания, умеющие ходить самостоятельно или с помощью ортопедических приспособлений, со следующими заболеваниями: - церебральными параличами, последствиями полиомиелита в восстановительном и резидуальном периодах; - различными врожденными и приобретенными деформациями опорно-двигательного аппарата; - артрогриппозом, хондродистрофией, миопатией; - сколиозом. Не подлежат приему в детское дошкольное учреждение указанного типа дети: - не передвигающиеся без посторонней помощи, не способные обслужить себя в силу тяжести двигательных нарушений; - страдающие умственной отсталостью в умеренной и тяжелой степени; - с выраженными нарушениями слуха и зрения; -с заболеваниями, которые являются противопоказаниями для приема в детские дошкольные учреждения общего типа. Приему в специальные (коррекционные) школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата подлежат дети школьного возраста при нормальном интеллекте, самостоятельно передвигающиеся, не требующие индивидуального ухода, со следующими заболеваниями: 144 — церебральными параличами; — последствиями, полиомиелита в восстановительном и резидуальном периодах; — различными врожденными и приобретенными деформациями опорно-двигательного аппарата; — артрогриппозом, хондродистрофией, миопатией. Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата и умственной отсталостью направляются в специальные классы, организуемые при наличии контингента в составе данных школ по решению отдела образования. Не подлежат приему в школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: — дети, не передвигающиеся самостоятельно, не обслуживающие себя, требующие индивидуального ухода; — страдающие эпилептическими припадками; — страдающие недержанием мочи и кала вследствие органического поражения центральной нервной системы. Итак, психологическое обследование детей, страдающих ДЦП, в прагматическом смысле оказывается ценным настолько, насколько оно позволяет осуществить их результативную реабилитацию. Это предъявляет соответствующие требования к организации, процедуре психологического обследования и, что особенно важно, к анализу, интерпретации, получаемой при этом психодиагностической информации, в конечном счете именно это дает возможность разработать научно обоснованную, индивидуальную, и достаточно эффективную программу психологической реабилитации ребенка, без которой невозможна его полноценная интеграция в общество. Обобщая вышеизложенное, можно выделить следующие основные требования к психодиагностике детей с церебральным параличом: 1. Психодиагностика должна быть максимально ранней, то есть проводиться непосредственно после установления медицинского диагноза. 2. Психодиагностика должна обеспечить обоснованность разработки программы психокоррекции, текущий контроль ее результативности в процессе сопровождения психического развития ребенка, оказания ему, в случаях необходимости, психологической помощи. 3. Психодиагностике подлежат не только сами дети, но по возможности и их родители, семья. 4. Программа психодиагностики должна определять по возможности все нарушения психического развития, а используемые 145 методы и методики должны отличаться надежностью, валидностью и быть адекватны возрасту и степени тяжести заболевания ребенка. 5. Результаты психодиагностики носят конфиденциаьлный характер и к ее проведению могут привлекаться лишь лица, прошедшие специальную психологическую подготовку. Глава 9. КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА ПРИ ДЦП Проведение комплексной диагностики при ДЦП далеко не всегда позволяет определить прогноз заболевания и разработать, адекватные лечебные и коррекционные меры воздействия. При определении прогноза у детей с ДЦП считают, что основ-" ной неблагоприятный признак — это начало сидения после 2-х лет.В 91% случаев это определяет плохой прогноз, присоединение; к этому признаку других признаков, по мнению некоторых исследователей, уже не повышает ценность прогноза., Некоторые авторы склонны учитывать прогностическое значение и других факторов, а не только одно лишь позднее сидение, полагая целесообразным учитывать в плане прогноза следующие признаки: 1) возраст начала сидения, 2) степень моторной дисфункции, 3) функциональное состояние нижних конечностей, 4) степень ментальной ретардации, 5) наличие примитивных рефлексов. В плане состояния прогноза возможностей социальной адаптации при различных формах ДЦП, можно отметить, что хороший прогноз наиболее вероятен при спастической гемиплегии и спастической диплегии. По данным К.А. Семеновой (65) больные со слабо выраженными гемицарезами могут учиться в 70,8% случаев, а в 29% имеют несколько сниженный интеллект. При гиперкинетических формах ДЦП дети труднее адаптируются из-за двигательного дефекта, но в 60% случаев могут выполнять работу, не связанную с тонкой манипулятивной деятельность, рук; неблагоприятен социальный прогноз для детей с двусторонней гемиплегией и атонически-астатическими формами ДЦП. Комплексная реабилитация детей с церебральным параличом включает в себя оказание медицинской, психологической, педагогической, социальной и логопедической помощи, обеспечение наиболее полной социальной интеграции, общего и профессионального обучения. Важным условием комплексного воздействия является взаимодействие специалистов разного профиля в процессах диагностики, лечения, коррекции, сопровождения ребенка с ДЦП и его семьи. Психологу, работающему с такими детьми важно знать и согласовывать с другими специалистами основные направления психо-коррекционной работы. 147 |