_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный

• Название: Церебральный
• Анкор: _Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич.doc
• Дата: 19.09.2017
• Размер: 4.09 Mb.
• Имя файла: _Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич.doc
• Тип: Монография; #8667
• страница: 15 из 27

9.1. Медицинская коррекция ДЦП
В медицинскую, коррекцию ДЦП включается широкий спектр методов лечения: медикаментозная терапия, физиотерапия, ис­пользование различных устройств и приспособлений, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, орто- и нейрохирургическое лечение и другие методы.

Мы не будем останавливаться на медикаментозном и хирурги­ческом видах лечения, они подробно изложены в соответствующих медицинских руководствах. Кратко рассмотрим методы коррек­ции, применяемые не только в клиниках, но и в специальных обра­зовательных учреждениях.
Лечебная физкультура и массаж
Возможности лечебной физкультуры при лечении детей с ДЦП широко используются в восстановительном лечении ДЦП. При­меняется два вида массажа при ДЦП: вибрационный и склеромерный (25).

Вибрационный массаж обеспечивает избирательное воздей­ствие на мышцы, оказывая рефлекторное влияние на функцио­нальное состояние нервной системы, и тем, способствуя восста­новлению нарушенных реципрокных взаимоотношений мышц антагонистов путем снижения тонуса спастических мышц. Воздей­ствие осуществляется с помощью точечного вибратора, нагретого предварительно до 40 градусов Цельсия, амплитуда колебаний 0,5-1 мм в режиме. После воздействия вибрационного массажа реко­мендуется проведение лечебной гимнастики направленной на раз­работку суставов. Вибрационный массаж показан при всех спасти­ческих формах ДЦП со средне-тяжелым и тяжелым типом течения.

Склеромерный массаж (25) основан на том, что сегмент спин­ного мозга является относительно самостоятельным и автоном­ным отделом нервной системы, который обеспечивает двига­тельную и чувствительную иннервацию определенной части тела: конкретного участка кожи, мышц, надкостницы, кровеносных со­судов и внутренних органов. Спастичность мышц при ДЦП обус­ловлена патологическим повышением активности в сегменте спинного мозга так называемых тонических двигательных нейро­нов, от которых к мышцам поступает избыточная импульсация, повышающая мышечный тонус. В свою очередь от мышц к спин­ному мозгу поступает обратная информация, которая при ДЦП еще более усиливает перевозбуждение тонических нейронов.

Но одновременно информация от спастических мышц отра­женно влияет на те зоны тела, которые также иннервируются тем
148
же сегментом, главным образом, — на сегментарную область надкостницы. Врач или массажист, воздействуя на зоны надкостниц может снижать патологическую функциональную активность тонических нейронов, а затем и мышечную спастичность.



Мануальная терапия



В последнее время обсуждается возможность использования нейро-моторной коррекции стато-кинетичсских нарушений при ДЦП мануальной терапии. Патогенетической основой нейро-моторной коррекции с помощью мануальной терапии является применение корригирующих методик, воздействующих на афферентацию, и создание на этой основе физиологической стато-кинетической системы. Функционирование последней направлена на оптимальный результат. В процессе лечения афферентный поток становится более Целенаправленным. Метод мануальной терапии предложен для комплексного лечения ДЦП. Этот метод обладает выраженным миорелактирующим эффектом (25, 30).

Основной показатель положительной динамики — значительная релаксация мышц синергистов. В целом оптимизация клинической симптоматики характеризуется следующими показателями: 1) уменьшение контрагирования суставов с увеличением объема движения, 2) позитивная динамика в проявлениях адукторного симптомокомплекса: снижение эквинирования стога 3) улучшение кинематической ходьбы, 4) увеличение угла супинации предплечий и экстензии кистей, 5) регресс гиперкинезов ате- тоидного характера, хорео-атетоидного и билатерального: частичная редукция в проявлениях позы фехтовальщика, 6) в систем речедвигательного анализатора отмечается уменьшение проявления оральной синкезии и гиперсаливации, что положительно сказывается на произнесении слов.



Метод функционального биоуправления



Результаты ряда исследований показали высокую клиническую эффективность применения нового метода восстановительное терапии при двигательных нарушениях — метода функциональной по биоуправления (ФБУ) или биологической обратной связи (БОС) (30,81).

Суть метода заключается в перестройке механизмов движения под воздействием восходящих потоков двигательной афферентации, возникающей при — направленной целевой тренировке активности активных мышц или группы мышц, сигнализирующих поуспешности и правильности выполнения движений в заданной объеме.


149
Показана возможность значительной оптимизации эффектив­ности применения ФБУ и БОС при использовании нетрадицион­ной фармакологической коррекции двигательных расстройств у больных со спастическими формами ДЦП (30, 91).
Метод комплексной стимуляции
Новый комплексный метод лечения ДЦП, разработанный И.А. Скворцовым и Т. Н. Осипенко (59), в настоящее время успеш­но применяется в Научно-терапевтическом Центре профилактики и лечения детской неврологической инвалидности в Москве. Метод акцентирован на топологическом принципе воздействия на пораженные структуры головного и спинного мозга. Создана эффективная система комплексной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных и интеллектуально-речевых функций в соответствии с нормативным возрастным профилем развития ре­бенка.
Кондуктивная педагогика
Метод кондуктивной педагогики (Conductive education) разра­ботан профессором Peto в 1945-1967 гг. и нашел широкое примене­ние в Институте Пето по исследованию й лечению двигательных расстройств (Будапешт) (2, 97,108). Кондуктивная педагогика (КП) представляет собой метод воздействия на больного, осуществляе­мого специальным обученным в Институте, кондуктором. Основ­ное внимание в методе уделено медико-педагогической коррекции. Последняя направлена на выработку самостоятельной активности и независимости ребенка. Метод базируется на концепции, соглас­но которой мозг развивается в конкретных условиях. В связи с этим кондуктор стремится, обучая ребенка, руководить удовлетворени­ем биологических и социальных потребностей организма, т.е. руко­водить адаптацией к окружающей среде. Полагают, что для удовлет­ворения повседневных потребностей вначале возникает подсозна­тельное построение двигательного стереотипа. Затем организован­ный двигательный акт переходит в сферу подсознания, как средство достижения цели, становясь, в конце концов, автоматическим. Кондуктор на основании мотивации выбирает задачу, при которой легче достичь эффективных результатов обучения.

В процессе осуществления КП проводятся групповые занятия, в группу входят 6—7 человек. Занятия всегда проводит один чело­век-кондуктор, владеющий основными знаниями по широкому кругу проблем, таких, как медицина, педагогика, психологические методы воздействия, лечебная гимнастика, речевая терапия и др. (2, 97, 108).

150



Обучение пациента кондуктором ведется в процессе повседневной жизни. Обучаются дети в том же помещении, в котором живут. В итоге обучение фактически оказывается частью жизни ребенка. Очень важно, чтобы в ходе проведения занятий господствовала атмосфера теплого общения, чтобы спокойный тон кондуктора располагал ребенка к занятиям. Во время занятия кондуктор никогда не делает замечаний конкретному ребенку только, обращаясь группе. В ходе занятия осваиваются различные виды деятельности: вставание, умывание, одевание, еда и пр. Осваиваются также рисование, письмо, счет Ребенку не дается команда, не говорят: «Пройди комнату до конца», а дается задание, маскирующее такую команду: «Брось, пожалуйста, бумагу в корзину». Действие при его выполнении сопровождается словами «я иду», «я сажусь» с певучим приговариванием. Движение подкрепляется словом, музыкальным сопровождением. Авторы методики придают этим элементам первостепенное значение в терапии, исходя из того, что все это способствует эффективному закреплению движения.

По данным авторов методики и их последователей в Институте Пето, эффективность метода высока. Положительный эффект колеблется от 90% до 100%. Наименьший эффект наблюдается при спастической диплегии. Важным показателем активности лечения является процент детей, переходящих после курса лечения в обыч­ную школу и обычные дошкольные учреждения. Показано, что в среднем 70% детей поступают в обычные детские учреждения, при этом среди детей 3—5 лет этот процент составляет 80—85, а среди детей 14 лет и старше — 50—65%.

Мировые Центры по изучению ДЦП применяют комплекс раз­личных мер профилактики, диагностики коррекции и реабилита­ции детей с ДЦП. Всемирно известны Центры:

- Центр изучения спастики (Сидней, Австралия);

- Центр по изучению церебрального паралича (Сидней, Авст­ралия);

- Центральная подростковая клиника Ньюкомена (Лондон, Англия);

— Институт по изучению методики кондуктивной педагогики (Бирмингем, Англия);

Клиника по лечению церебрального паралича (Северная Каро­лина, США);

— Национальный Институт здоровья детей и развития человека (США);

— Американская национальная академия по исследованию це­ребрального паралича и развития ребенка (Луисвилл, Кентукки, США);


151
- Центр ментальной ретардации и отклонений в развитии (Штат Нью-Йорк, США);

- Институт Пето по изучению двигательной дисфункции (Бу­дапешт, Венгрия).

Следует отметить, что центры реабилитаций больных с ДЦП организованы практически во всех странах, что подтверждает действительно глобальный характер этой проблемы.



Использование технических вспомогательных средств
Социальная интеграция предполагает участие лиц с Ограни­ченными возможностями жизнедеятельности в повседневной жиз­ни общества. Для лиц с нарушением опорно-двигательных функ­ций важное значение для участия в различных аспектах жизни представляет применение разных вспомогательных средств и Но­вых технологий. В мире насчитывается более 5000 вспомогатель­ных средств для больных церебральным параличом, которые мож­но классифицировать следующим образом:

- средства передвижений: кресло-каталка (с ручным или элек­трическим приводом); кресло-каталка-кровать; трехколесный ве­лосипед (с мотором или без него); автомобиле, приспособленный доя инвалида (управление, подъемник для посадки) и др;

-приспособления для жилья и мебель: приспособления для дверей (автоматическое открывание), для лестницы (площадка-подъемник); для туалета (стульчак, ручки и перила, подъемник доя ванны);

- приготовление и прием пищи: кухонные приборы, вспомогательные средства для приготовления еды, подачи блюд, мытья по­суды, специальные столовые приборы и посуда, приспособления для совершения покупок;

- личная гигиена: приспособления, помогающие мыться, чис­тить зубы, ходить в туалет;

- общение (средства, помогающие разговаривать, писать, чи­тать, говорить по телефону); приборы коммуникации (компьютер­ные или нет), устройства доя чтения, телефон с увеличенными кнопками, который не нужно держать руками;

- компьютеры и программное обеспечение: альтернативные способы загрузки и выведения данных;

- одежда (в том числе защитная);

- уход и терапия: подъемники, велотренажеры, коврики;

- спорт, хобби, игры: спортивные кресло-каталка, электронные игры;

- управление приборами и предметами: переключатели, спе­циальные ручки и перила.

152



Перечисление имеющихся в продаже вспомогательных средстве и новых технологий не решают часто проблему улучшения жизней деятельности и социальной интеграции лиц с ограниченными дви­гательными возможностями, хотя и делают таких людей более не­зависимыми. Человек может жить в доме, наполненном устрой­ствами и приспособлениями, иметь электронное кресло-каталку;; компьютер для работы дома, но означает ли это интеграцию?

Если сам человек не заинтересован или у него недостаточно воли стать частью общества и использовать для этого имеющиеся вспомогательные устройства, если общество с его структурой и мо­ралью не дает такой возможности, изоляция берет верх над интег­рацией.
9.2. Принципы психокоррекции ребенка с ДЦП
Психологическая коррекция является одним из важных звень­ев в системе комплексной реабилитации детей с церебральным па­раличом при различной степени тяжести интеллектуального и фи­зического дефекта.

В патопсихологии и в специальной психологии психокоррек­ция рассматривается как один из способов психологического воз­действия, направленный на коррекцию отклонений в психичес­ком развитии ребенка.

В процессе психологической коррекции нарушений развития детей с ДЦП необходимо учитывать сложную структуру особенно­стей развития ребенка, характер сочетания в картине его состояния таких факторов, как социальная ситуация развития, выраженность обусловленных заболеванием изменений личности, степень физи­ческой беспомощности (44).

Психологическую коррекцию можно рассматривать в широ­ком и узком смысле этого понятия. В широком смысле психологичес­кая коррекция — это комплекс медико-психолого-педагогических воздействий, направленных на устранение имеющихся у детей недо­статков в развитии психических функций и личностных свойств. В узком смысле психологическая коррекция рассматривается как ме­тод психологического воздействия, направленный на оптимизацию развития психических процессов и функций и на гармонизацию разви­тия личностных свойств.

Б.Д. Эльконин (89) в зависимости от характера направлен­ности коррекции выделяет две ее формы; симптоматическую, направленную ца симптомы отклонений в развитии, и коррекцию, направленную на источник и причины отклонений в развитии. Симптоматическая коррекция, безусловно, не лишена существен-

153
ных недостатков, так как симптомы отклонений в развитии имеют различные причины и вследствие этого различна психологическая структура нарушений в развитии ребенка. Например, у ребенка с ДЦП наблюдается недоразвитие счетных операций. С помощью специальных педагогических методов можно помочь ребенку усво­ить порядковый счет, состав числа и пр. Однако, несмотря на интенсивные занятия у ребенка по-прежнему отмечаются суще­ственные трудности в усвоении математики. Такой способ коррек­ции является недостаточным, если мы не знаем истинную при­чину, порождающую нарушения счета у детей с ДЦП. В основе на­рушений счетных операций у детей с ДЦП лежит недоразвитие пространственных представлений, что обусловлено церебрально-органической недостаточностью теменно-затылочных отделов мозга. Поэтому психологическая коррекция должна быть больше сконцентрирована не на внешний проявлениям отклонений в раз­витии, а на действительных источниках, порождающих эти откло­нения. Для эффективности психокоррекции необходимы заня­тия по развитию зрительно-пространственных функции ребенка с ДЦП.

Эффективность психологической коррекции в значительной степени зависит от анализа психологической структуры наруше­ния и его причин.

Сложность и своеобразие нарушений развития ребенка требу­ют тщательного методологического подхода к его анализу и психокоррекционным воздействиям. Разработка принципов, как осно­вополагающих, отправных идей, чрезвычайно важна в теории и практике психологической коррекции.

Важным принципом психологической коррекции является принцип комплексности. Согласно этому принципу психологи­ческую коррекцию, можно рассматривать как единый комплекс медико-психолого-педагогических воздействий. Эффективность психологической коррекции в значительной степени зависит от учета клинических и педагогических факторов в развитии ребенка. Например, коммуникативные тренинги, которые использует пси­холог в клинике с целью оптимизации процесса общения ребенка, не будут эффективны, если психолог не учитывает клинические факторы и ту социальную среду (медперсонал, педагоги, родите­ли); в которой находится ребенок.

Второй принцип психологической коррекции — личностный подход. Это подход к ребенку как целостной личности с учетом всей ее сложности и индивидуальных особенностей. В процессе психологической коррекции мы учитываем не какую-то отдель­ную функцию или изолированное психическое явление у челове-

154
ка, а личность в целом. К сожалению, этот принцип не всегда учи­тывается в процессе групповых тренингов, психорегулирующих тренировок. При использовании разнообразных приемов психокоррекционных воздействий психолог не должен оперировать такими понятиями, как обобщенная норма (возрастная, половая, нозологическая). В процессе психологической коррекции мы ориентируемся не на один какой-то параметр, а на личность в целом.

Третий принцип — деятельностный подход. Личность прояв­ляется и формируется в процессе деятельности. Соблюдение этого принципа является чрезвычайно важным в процессе психологи­ческой коррекции детей и подростков. Психокоррекционная рабо­та должна строиться не как простая тренировка умений и навыков ребенка, не как отдельные упражнения по совершенствованию психической деятельности, а как целостная осмысленная деятель­ность, органически вписывающаяся в систему повседневных жиз­ненных отношений ребенка. Психокоррекционный процесс дол­жен проводиться с учетом основного, ведущего вида деятельности ребенка. Если это дошкольник — то в контексте игровой деятель­ности, если школьник — то в учебной деятельности. Однако, учи­тывая специфику и задачи психокоррекционного процесса, следу­ет ориентироваться не только на ведущий тип деятельности ребен­ка, но и на тот вид деятельности, который является личностном значимым для ребенка и подростка. Особенно это важно при кор­рекции эмоциональных нарушений у детей. Эффективность коррекционного процесса в значительной степени зависит от исполь­зования продуктивных видов деятельности ребенка (например, рисование, конструирование и др.).

Четвертый принцип психологической коррекции — это един­ство диагностики и коррекции. Задачи коррекционной работы могут быть правильно поставлены лишь на основе полной психо­логической диагностики не только зоны актуального, но и зоны ближайшего развития ребенка. Схема и подбор диагностических и психокоррекционных методов и методик должны соответствовать нозологии заболевания ребенка, особенностям его возрастных характеристик, физических возможностей, специфике ведущей деятельности, характерной для каждого возрастного периода. Про­цессы психологической диагностики и коррекции являются взаи­модополняющими процессами, не исключающими друг друга. В самом процессе психологической коррекции заложен огромный диагностический потенциал. Например, ни при каком психологи­ческом тестировании так не раскрываются коммуникативные способности личности, как в процессе групповых психокоррекци­онных занятий. Или психогенные переживания ребенка с наи-

155
большей глубиной отражаются в процессе игровой психокоррекции. Процесс психологической диагностики содержит в себе коррекционные возможности, особенно при использовании обучаю­щего эксперимента.

Пятый принцип психологической коррекции — иеархический. Он базируется на положении Л.С. Выготского (11) о ведущей роли обучения в психическом развития ребенка. Реализация этого принципа означает целенаправленное формирование психологи­ческих новообразований, требует максимальной активности ребенка и носит опережающий характер, так как коррекция на­правлена не на актуальную зону, а зону ближайшего развития ре­бенка. Например, для коррекции мнестических функций у ребенка необходимо развивать мыслительные операции; анализ, синтез, обобщение. Обучение ребенка использованию мыслительных опе­раций в процессе запоминания материала повысит эффективность запоминания в большей степени, чем простые тренировки памяти.

Шестой принцип — каузальный. Реализация этого принципа в психокоррекционной работе направлена на устранение причин и источников отклонений в психическом развитии ребенка. На­пример, первопричиной эмоциональных и поведенческих нару­шений у детей с ДЦП могут быть как социальные факторы, так и биологические, а нередко сочетание обоих факторов. В зависимос­ти от первопричины разрабатывается стратегия психокоррекции. Если причиной эмоционального неблагополучия ребенка являют­ся семейные конфликты, неадекватные стили семейного воспита­ния больного ребенка, то психокоррекционный процесс должен быть направлен на нормализацию семейных отношений. Если причиной эмоциональных нарушений является резидуально-органическая недостаточность ЦНС, то главным звеном психологичес­кой коррекции должно быть снижение эмоционального диском­форта ребенка специальными методами психорегулирующих тре­нировок на фоне медикаментозной терапии.

Седьмой принцип психокоррекции — временной, то есть ран­нее начало онтогенетически последовательного воздействия, опирающегося на сохранные функции, В последние годы широко вне­дрена в практику ранняя диагностика ДЦП, Несмотря на то, что уже в первые месяцы жизни можно выявить патологию речевого разви­тия и нарушения ориентировочно-познавательной деятельности, коррекционная работа с детьми нередко начинается после 3—4 лет. В этом случае работа чаще всего направлена на исправление уже сложившихся дефектов речи и психики, а не на их предупреждение. Раннее выявление патологии доречевого и раннего речевого разви­тия и своевременное коррекционное педагогическое воздействие
156
в младенческом и раннем возрасте позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить психоречевые нарушения у детей с церебральным параличом в старшем возрасте. Необходимость ранней! коррекционной работы при ДЦП вытекает из особенностей детское го мозга — его пластичности и универсальной способности к компенсации нарушенных функций, а также в связи с тем, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются первые три года жизни ребенка, Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом того, на каком этапе психоречевого развития находится ребенок.

Основными направлениями психокоррекционной работы при ДЦП в раннем и дошкольном возрасте являются:

— развитие эмоционального, речевого, предметно-действенного и игрового общения с окружающими;

- стимуляция сенсорных функций (зрительного, слухового,] кинестетического восприятия и стереогноза), формирование про- странственных и временных представлений, коррекция их нару­шений;

- развитие предпосылок к интеллектуальной деятельности: (внимания, памяти, воображения);

— развитие зрительно-моторной координации и функциональных возможностей кисти и пальцев; подготовка к овладению пись­мом.

Восьмой принцип — единство коррекционной работы с ре­бенком и его окружением, прежде всего с родителями. В силу огромной роли семьи, ближайшего окружения в процессе становления личности ребенка необходима такая организация социума, которая могла бы максимально стимулировать это развитие, сгла­живать негативное влияние заболевания на психическое состояние ребенка. Родители — основные участники психолого-педагогичес­кой помощи при ДЦП, особенно если ребенок по тем или иным причинам не посещает учебное учреждение. Для создания благо­приятных условий воспитания в семье необходимо знать особен­ности развития ребенка, его возможности и перспективы раз­вития, организовать целенаправленные коррекционные занятия, сформировать адекватную самооценку, развить необходимые в жизни волевые качества. Для этого важно активное включение ре­бенка в повседневную жизнь семьи, в посильную трудовую дея­тельность, стремление к тому, чтобы ребенок не только обслуживал себя (самостоятельно ел, одевался, был опрятен), но и имел опре­деленные обязанности, выполнение которых значимо для окружа­ющих (накрыть на стол, убрать посуду). В результате у него появля­ются интерес к труду, чувство радости, что он может быть полезен.
157
Уверенность в своих силах. Часто родители, желая избавить ребен­ка от трудностей, постоянно опекают его, оберегают от всего, что может огорчить, не дают ничего делать самостоятельно. Такое вос­питание по типу гиперопеки приводит к пассивности, отказу от деятельности. Доброе, терпеливое отношение близких должно со­четаться с определенной требовательностью к ребенку. Нужно по­степенно развивать правильное отношение к своему состоянию и возможностям. Родители не должны стыдиться своего ребенка. Тогда и он сам не будет стыдиться своей болезни, уходить в себя, в свое одиночество.