_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный
 Скачать 4.09 Mb.
|
|
7.5. Нарушение формирования эмоционально-волевой сферы Уже с 4-х месяцев здоровый ребенок реагирует общим комплексом оживления на появление матери, на ее голос, улыбку. Однако до 4 месяцев его реакции могут быть недифференцированными, ребенок одинаково положительно может встречать как близких, так и чужих людей. В 9-10 месяцев младенец радостно тянется к матери, выражая свое удовольствие в ее присутствии. Появление чужого человека может вызвать у него настороженность, удивление, а при попытке постороннего приблизиться к ребенку или взять его на руки, малыш отвечает оборонительными движениями головы, рук, громким плачем. С 6 месяцев у ребенка начинают проявляться позитивные эмоциональные реакции при восприятии различных игрушек и действий с ними. У детей с церебральным параличом наблюдается задержка в развитии эмоциональных реакций. У них не выражен комплекс оживления при появлении матери, на ее голос или на улыбку. Матери обращали внимание, что дети не отличают их от других взрослых. Кроме того, у этих младенцев наблюдаются негативные эмоциональные проявления: частый плач или смех без соответствующей внешней стимуляции. Позитивных эмоциональных реакций не вызывают и предметы. Нарушение эмоциональных реакций особенно на близкие и знакомые предметы является важным прогностическим показателем наличия у ребенка отставания в психическом развитии. Независимо от степени двигательных дефектов у детей с ДЦП встречаются нарушения эмоционально-волевой сферы. Они прояв- 121 ляются в повышенной возбудимости ребенка, чрезмерной чувствительности ко всем внешним раздражителям и пугливости. У одних детей отмечается беспокойство, суетливость, расторможенность, у других, напротив, — вялость, пассивность, безынициативность и двигательная заторможенность. Многие дети отличаются повышенной впечатлительностью, обидчивостью, болезненно реагируют на тон голоса, на малейшие замечания, чутко подмечают изменения в настроении окружающих. У них легко возникают реакции недовольства, упрямства и негативизма. Для большинства детей с ДЦП характерно наличие страхов. Страх может возникнуть при простых тактильных раздражениях (например, в ходе массажа), при изменении положения тела и окружающей обстановки. У некоторых детей отмечается боязнь высоты, закрытых дверей, темноты, новых предметов. Страх вызывает резкие изменения в общем состоянии ребенка. Дети с церебральным параличом растут пугливыми, нерешительными и неуверенными в себе, они теряются в новых условиях. В школе такие дети тревожны, испытывают страх перед устным ответом, нередко у них возникает заикание или появляются насильственные движения. Они ничем не увлекаются, все свободное время тратят на приготовление уроков, стремятся заучить заданное наизусть. Все это препятствует развитию их интеллекта. В школьном возрасте у таких детей нередко возникает страх за свое здоровье. Чаще это отмечается у детей, которые воспитываются в семье, где все внимание сосредоточено на болезни. В доме говорят только о болезни, малейшее изменение в состоянии ребенка вызывает у родителей не только тревогу, но и панику. В его присутствии ведутся разговоры о болезнях близких. Все это приводит к тому, что ребенок сосредотачивает внимание на своей болезни, на собственных болезненных ощущениях. Правильное воспитание в семье может предупредить подобное состояние. Известно, что страх у маленького здорового ребенка возникает тогда, когда он сталкивается с незнакомыми явлениями. У ребенка с церебральным параличом представления об окружающем крайне ограничены. Поэтому очень важно постепенно расширять его кругозор, знакомить с различными предметами и явлениями, приучать к новым явлениям осторожно, не перегружая обилием впечатлений. Прежде чем ребенку показать каких-либо домашних животных, необходимо рассказать о них, показать их на картинках. Особый подход требуется к ребенку, у которого болезненно выражено чувство страха. Родители должны очень осторожно знако- 122 мить его с предметами, которых он боится, помогать ему постепенно преодолевать свой страх. Важное значение для предупреждения страха и развития таких отрицательных черт характера, как неуверенность, боязливость имеет воспитание у ребенка активности. Он должен обязательно выполнять в доме посильную работу; его надо научить с учетом его двигательных возможностей самостоятельно есть, одеваться привить элементарные бытовые навыки. Важно, чтобы ребенок не только обслуживал себя, но и постоянно имел определенные обязанности, выполнение которых значимо для окружающих, помочь накрыть на стол, убрать посуду и т.д. В результате у него появляется интерес к труду, чувство радости, что он может быть полезен старшим, уверенность в своих силах. В ходе деятельности расширяется кругозор ребенка, развивается его интеллект. Многие родители, боясь, что ребенок упадет, уронит посуду, обольется или неправильно оденется, не дают ему ничего делать самостоятельно. Это приводит к тому, что он растет пассивным, вялым. Он отказывается от выполнения задания не может соблюдать правила коллективных игр. Таким образом, желая избавить ребенка от трудностей, постоянно опекая его, оберегая от всего, что может огорчить, родители тем самым ставят своего ребенка в трудное положение на многие годы. Терпение, организованность и выдержка — главные условия воспитания ребенке в семье. Для больного ребенка вредны частые посещения гостей, эмоциональное возбуждение перед сном. Вечером, когда вся семья собирается дома, он перевозбуждается, быстро устает, у него усиливаются насильственные движения, нарастает общее беспокойство! Чтобы успокоить ребенка, полезна пойти с ним погулять, переключить его на более спокойную деятельность. Только постоянной соблюдение режима и правильное воспитание способствуют укреплению нервной системы больного ребенка. Психодиагностика эмоциональной сферы у детей и подростков с диплегической и гемипаретической формами ДЦП при нормали ном интеллекте (44) выявляет высокие показатели эмоциональной нестабильности, что свидетельствует о неуравновешенности эмоциональной неустойчивости, легкой возбудимости, повышенной лабильности у больных детей. Применение личностного опросника Кеттела показывает более низкие интеллектуальные возможности при ДЦП в связи с эмоциональной дезорганизацией мышления. У этих детей отмечается сдержанность, повышенная озабоченность, склонность к пессимизму. Наблюдается также доминирование тревожно-деп- 123 рессивного фона настроения, высокая степень фрустрированности, повышенная зависимость от окружающих, конформность. У детей с ДЦП отмечается высокий уровень тревожности как характерологический признак и главный индикатор нарушений в эмоциональной сфере. В психологии тревожность рассматривается как отрицательно окрашенные переживания внутреннего беспокойства, озабоченности. Известно, что уровень тревожности существенно Зависит^от обстоятельств, однако каждый человек имеет свои личностный уровень тревожности. У детей с ДЦП высокий уровень тревожности обусловлен рядом патогенных факторов: церебрально-органическая недостаточность, частая госпитализация, переживания по поводу физической недостаточности. У детей с ДЦП отмечается недостаточность интеллектуального контроля над поведением. Высокая эмотивность поведения проявляется в неустойчивости поведения во фрустрационных ситуациях, в сниженной способности решать возникающие задачи. Снижение эмоциональной вовлеченности в ситуацию является индикатором формирования у ребенка более адекватного поведения. Особенностью личностного профиля детей с ДЦП является эмоционально-волевая неустойчивость. Это проявляется в высокой степени фрустрированности и тревожности личности, в нестабильности нервных процессов. Отмечаются также такие стойкие характерологические особенности, как повышенная зависимость-от окружающих, неактивность, социальная робость, чувствительность. Изучение фрустрационных реакций у детей с церебральным параличом показало наличие у них большого числа безобвинительных реакций, т.е. восприятие ими ситуации как нечто фатального, неизбежного. Такую направленность реакций больных детей можно рассматривать как своеобразную психологическую защиту — уход от конфликта. Повышенная фиксация на имеющихся препятствиях, на трудностях нахождения оптимального; рационального выхода из конфликта, их внутренняя беспомощность, неспособность самостоятельно справиться с жизненными трудностями, пассивность, несамостоятельность в разрешении конфликта — характерны для больных с ДЦП. У здоровых детей тип и направленность реакций в ситуации фрустрации определяются такими личностными характеристиками, как самостоятельность, настойчивость в достижении цели, самоконтроль поведения и ответственность. У больных с ДЦП особенности реакций фрустрации связаны с эмоционально-волевыми характеристиками личности, а именно с эмоциональной неустой- 124 чивостью, тревожностью, недостаточной общительностью. Все это снижает социальную адекватность их поведения. С возрастом детей с ДЦП значимость эмоционально-волевых; компонентов личности увеличивается. Преобладание безобвинительных и препятственно-доминантных реакций на фрустрацию указывает у них на неадекватные способы психологической защиты. Это проявляется в тенденции ухода от конфликта с целью уменьшения эмоционального дискомфорта. Такие защитные механизмы являются иррациональными и в значительной степени негативно отражаются на особенностях поведения больного ребенка. Глава 8. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ 8.1. Значение ранней психодиагностики Детский церебральный паралич является тяжелым инвалидизирующим заболеванием. В большинстве случае и, особенно, при значительной степени тяжести заболевания прогноз реабилитации при ДЦП неблагоприятен. Однако, при условии ранней диагностики — не позднее 4—6 месячного возраста ребенка и раннего начала адекватного систематического лечения практическое выздоровление может быть достигнуто в 60-70% случаев к 2-3-летнему возрасту. При начале лечения с 12-18 месячного возраста выздоровление даже при самых современных методах лечения может быть лишь у 15-20% и минимальная степень инвалидности у 30-40% больных. При более поздней диагностике^ позднем начале лечения наиболее благоприятным является то, что в 60—70% случаев больной ребенок может самостоятельно передвигаться, быть в достаточной степени обучаемым и социально адаптированным. Однако, и в этом случае, результат может быть достигнут при многолетнем упорном применении комплекса реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, педагогических и социальных (30). Первоочередной формой реабилитации является медицинское или восстановительное лечение. Восстановительное лечение детей с ДЦП проводится, как правило, в медицинских, чаще всего, специализированных учреждениях, специалисты которых пытаются добиться максимальной степени исправления имеющихся у ребенка функциональных нарушений. Если полного исправления этих нарушений добиться не удается, то ребенка выписывают из лечебного учреждения с рекомендациями по проведению поддерживающей терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры. Наличие остаточных нарушений приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной адаптации ребенка, поэтому после завершения цикла интенсивного восстановительного лечения необходимы меры психологической, педагогической и социальной реабилитации. Ограничения жизнедеятельности при ДЦП складываются из различных сочетаний нарушения двигательных, сенсорных, высших психических, вегетативных функций как на элементарном, 126 так и на более сложном организованном уровне. Так, наличие пареза и спастики мышц ног в различном сочетании не однозначнее может повлиять на способность передвигаться. Значительная степень пареза в сочетании с легкой спастикой приводит к полной неспособности ходить, но та же степень пареза в сочетании с выраженной спастикой позволяет сохранить работоспособность ног и возможность передвигаться. Согласно международной классификации выделяет 6 видов ограничения жизнедеятельности при ДЦП, включающие снижение способности: - адекватно вести себя; - передвигаться; - действовать руками; - владеть телом при решении бытовых задач; - ухаживать за собой. Каждый вид ограничения жизнедеятельности обусловлен специфическими для этого заболевания нарушениями функций, из которых наибольший вес занимают нарушения двигательных функций. Психологическую помощь детям и подросткам с церебральным параличом следует рассматривать как сложную систему реабилиционных воздействий, направленных на повышение социальной активности, развитие самостоятельности, укрепление социальной позиции личности больного с ДЦП, формирование системы ценностных установок и ориентации, развитие интеллектуальных процессов, которые соответствуют психическим и физическим возможностям такого ребенка. 8.2. Психодиагностика в системе психологической реабилитаций Психологическая реабилитация при ДЦП подразумевает проведение системы специальных мероприятий, направленных восстановление (развитие, формирование) психических функций процессов, свойств, способностей, позволяющих ребенку усваивать и выполнять различные социальные роли, адаптироваться в обществе, то есть направленных на восстановление (развитие психологических механизмов социальной интеграции (30). Система психологической реабилитации состоит из следующих составляющих: психодиагностики, психокоррекции, психологического сопровождения и психологической профориентаций Целесообразность психологической реабилитации, ее приоритетные направления, оптимальные методические приемы определи 127 ются, прежде всего, тем, какие сферы психической деятельности оказались нарушенными и тем, какие психические функции следует восстанавливать и развивать в первую очередь. Для этого необходимо проведение психодиагностического обследования. Психодиагностика позволяет определить особенности актуального психического состояния и потенциальных возможностей психического развития (зоны ближайшего развития)* ребенка сДЦП. В процессе психологической диагностики детей и подростков с ДЦП необходимо соблюдать ряд основных принципов; 1. Деятельностный принцип, направленный на проведение психологического обследования в контексте деятельности доступной ребенку с ДЦП: предметно-практической, игровой, учебной. 2. Принцип качественного анализа полученных данных психологического обследования. Это принцип, построенный на концепции Л.С. Выготского (11, 12) об определяющей роли обучения в процессе развития ребенка, является чрезвычайно важным при психологической диагностике нарушений развития. Для психолога важен не только конечный результат выполнения тестового задания, а также способ работы ребенка, умение его переносить усвоенные навыки на новое задание, отношение ребенка к заданию, собственная оценка его результатов. 3. Принцип личностного подхода в процессе диагностики психолог анализирует не отдельный симптом, а личность ребенка в целом. 4. Принцип сравнительного подхода при изучении нарушенного развития психолог должен правильно ориентироваться в особенностях психического развития здорового ребенка. 5. Принцип комплексного подхода к диагностике психического развития ребенка включает в себя учет множества факторов, лежащих в основе нарушений развития ребенка с ДЦП: клинических, педагогических, психологических, социальных. По результатам психодиагностики должны быть: - выявлены нарушения психической деятельности, их механизмы для определения перспектив реабилитации; - выявлены наиболее сохранные психические функции, чтобы «задействовать» компенсаторные механизмы, что крайне важно, особенно тогда, когда нарушенная функция не подлежит восстановлению; - осуществлена оценка тех особенностей психической деятельности, которые будут способствовать успешной социальной интеграции ребенка на разных этапах возрастного развития. 128 В качестве объекта психологической реабилитации выступает не только сам ребенок с ДЦП, но и его ближайшее окружение, в первую очередь, родители, семья, поэтому необходима психодиагностика семьи для оценки той системы отношений, в которой развивается ребенок, формируется его личность. Психологическое обследование семьи особенно актуально на ранних этапах онтогенеза ребенка с ДЦП, так как проведение психологической реабилитации с детьми до 3-5 лет без активного участия их родителей организационно затруднено. Кроме того, позиция родителей предопределяет возможность адекватного и активного «включения» ребенка в реабилитацию. И наконец, родители тяжело больного ребенка сами нуждаются в психологической помощи в силу дистресса, вызванного болезнью ребенка. У детей, страдающих церебральным параличом, могут наблюдаться многообразные нарушения психического развития. Тем не менее, можно выделить типичные феноменологические особенности развития детей, страдающих ДЦП. Они выражаются: — в нарушениях психомоторных функций, когда страдают как крупная, так и мелкая моторика; — в нарушениях речевых функций, когда страдают как экспрессивная, так и импресссивная речь; — в нарушениях сенсорно-перцептивных функций, когда существенно затрудняется пространственная ориентация; — в нарушениях функции памяти и внимания, которые наиболее отчетливо проявляется в отношении произвольной (активной) памяти и активного внимания; — в разнообразных нарушениях функций вербального и невербального мышления, когда наиболее ощутимый дефект наблюдается в отношении процессов обобщения и абстрагирования, индуктивного, концептуального и пространственного мышления, практического математического мышления; — в «заторможенности» умственной деятельности, повышенной истощаемости, крайне неустойчивой динамике ее продуктивности; — в неустойчивости эмоционального тонуса, повышенной (реже пониженной) эмоциональной возбудимости, частых перепадах настроения; — в повышенной тревожности, чувствах страха; - в невротизации, которая может проявляться в различных формах, в преимущественном доминировании астенической или депрессивно-ипохондрической симптоматики (невротическая симптоматика может быть крайне разнообразной); — в снижении толерантности к фрустрациям, склонности к агрессивным реакциям или аутизму; 129 - в психопатоподобном развитии личности и тенденциях к асоциальному поведению. У детей с ДЦП также часто наблюдаются некоторые психологические особенности, не относящиеся прямо к патопсихологическим, которые могут существенно препятствовать их успешной социальной интеграции. К ним относятся: — низкий уровень самокритики, неадекватные (часто завышенные) самооценка и уровень притязаний; - недостаточное усвоение коммуникативных навыков; — своеобразное избирательное принятие социальных норм и правил поведения, отрицание многих из них; — недостаточная социальная опосредованность ценностных ориентации и ведущих мотивов, общий социальный инфантилизм; - узость круга интересов, «размытость» иерархии структуры мотивов. Как правило, у детей, страдающих ДЦП, наблюдается характерная динамика проявления расстройств психического развития. Так, уже на ранних этапах онтогенеза (первые недели, месяцы жизни) у них могут выявляться психомоторные, сенсорно-перцептивные и речевые расстройства, нарушения функций внимания (в виде неадекватной двигательной активности, дискоординации моторных актов, отсутствии поведенческих и эмоциональных реакций на сенсорные и речевые стимулы и т.п.). На относительно ранних этапах развития могут обнаруживаться различные нарушения интеллектуальных функций. В то же время эмоционально-мотивационные расстройства, нарушения на уровне личности проявляют обычно, к 4-5 году жизни. При этом в ходе возрастного развития наблюдается недостаточно позитивная динамика общего состояния «психического здоровья» детей с ДЦП. В первую очередь это относится к эмоционально-мотивационным расстройствам, нарушениям на уровне личности и характерологическим дисгармониям. Это приводит к тому, что в ряде случаев даже при относительно успешном восстановлении, например, интеллектуальных и двигательных функций, ребенок оказывается неспособным усваивать необходимые виды деятельности, «включаются» в разнообразные системы социальных и межличностных отношений. Подавляющее большинство родителей в первые годы жизни ребенка, страдающего ДЦП, ориентировано на обеспечение максимально полного, интенсивного лечения, проблема же обеспечения психического развития оказывается для них не столь актуальной. 130 Осознается она, как правило, к 5-7 году жизни ребенка, когда он оказывается некомпетентным в условиях детских коллективов (дошкольных или школьных учреждений), то есть, когда правила и нормы социума ставят перед ребенком условия, выполнение которых для него затруднительно во многом в силу психологических причин. Исходя из этого, углубленное психодиагностическое обследование ребенка, страдающего ДЦП, должно обеспечивать: а) оценку психомоторного развития (особенно на относительно ранних этапах развития ребенка); б) всестороннюю оценку интеллектуального развития (от оценки состояния отдельных интеллектуальных функций до интегральной оценки уровня умственного развития и структуры интеллекта); в) оценку эмоционально-мотивационной сферы; г) оценку характера и особенностей личности в целом; д) оценку поведения и психологических механизмов его регуляции. Психологическое обследование семьи, родителей детей с ДЦП: должно обеспечивать: а) оценку состояния психического здоровья родителей, характера общей психолог ческой атмосферы в семье; б) оценке психолого-педагогической, медицинской грамотности родителей, оценку их реабилитационной компетентности; в) оценку стиля взаимоотношений в семье в целом, в диадах «мать — ребенок» «отец — ребенок», в частности; г) оценку адекватности установок родителей в отношении перспектив ребенка. В соответствии с вышесказанным производится выбор способов, методических приемов, тестов, посредством которых можно решить данные психодиагностические задачи. |