_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный
 Скачать 4.09 Mb.
|
|
6.2. Нарушение формирования артикуляции и орально-моторных рефлексов Речевой аппарат основывается на работе системе органов, выполняющих жизненно важные биологические функции, особенно функции, связанные с питанием (сосание, выплевывание, жевание, разжевывание, глотание) и с дыханием (3). В известном смысле эти функции можно отнести к разряду пред-лингвистических рефлекторных явлений. Сенсорная подготовка орально-моторной области у детей с ДЦП занимает важное значение для развития речи. Еще во внутриутробном периоде плод своей маленькой ручкой тянется к лицу и исследует ротовую полость. Позже новорожденный зависит от ориентации рта и груди, откуда он получает питание. Ротовая полость сначала готовится к познанию мира и только потом к принятию пищи. Обнаруживается сходство в формировании движений, необходимых для развития артикуляции и функции кормления. Некоторые ученые утверждают, что данные функции тесно взаимосвязаны и что они действуют в соответствии друг с другом (16). Это сходство не доказывает, что моторные возможности, необходимые для процесса питания, являются непременным условием для развития артикуляции, но, учитывая взаимосвязь между процессом питания и системой контроля механизмов артикуляции, необходимо раскрыть нормальное функционирование оральных и моторных функций, участвующих в данном процессе. Большинство движений оральных органов при питании сочетается с речевыми звуками. Исходя из этого, у детей не формируются схемы движения в виде собственной вокальной игры до появления этих движений в процессе питания. Даже не очень грубые физиологические дисфункции оральной области ведут к серьезным нарушениям нормального питания у ребенка и в дальнейшем могут выразиться в дезорганизации общения и поведения. Сосание, являясь первой и основной функцией новорожденного, оказывает огромное влияние на развитие артикуляции и сенсомоторное развитие в целом. Сосание может затормозить, или, наоборот, активизировать поведение ребенка/Обычно те движения, которые характерны для 89 сосания, становятся более дифференцированными при гулении и лепете. Так, первые согласные звуки, появляющиеся у ребенка, требуют плотного смыкания губ. Такая тонкая дифференцированность движений губ становится основой как при кормлении грудью, так и при кормлении из рожка. Ближе к 6-9 месяцам, когда лепет достигает максимального развития, легкие движения губ помогают при всасывании или выплевывании жидкости во время кормления грудью и из рожка или для перемещения пищи во рту при кормлении с ложки. В норме ребенок достигает наилучшего этапа развития функционирования оральных органов в процессе кормления, при употреблении пищи разной консистенции. Данный этап является весьма значимой предпосылкой к развитию артикуляции. К 6-8 месяцам ребенок может проглотить более густую или в небольших твердых кусочках пищу. Он может пользоваться следующими движениями языка: протрузией или разгибанием-вытягиванием. К 1 году ребенок пьет из чашки, может глотать крупную пищу. Может появиться незначительная протрузия языка. Исключено движение разгибания-вытягивания. С помощью языка ребенок передвигает без затруднения еду из середины рта в стороны. Пользуется верхними резцами или деснами для захватывания пищи, направляемой нижней губой. К 1,5 годам достигается устойчивое положение при удержании челюстью края стакана. Верхняя губа закрывает край стакана, что ведет к лучшему смыканию при питье. Протрузии языка нет. Отсутствует разгибание и втягивание языка. Глотает твердую пищу, слегка сжимая губы, если это требуется. При глотании кончик языка при-: поднимается. Губы находятся в закрытом положении при жевании, особенно, когда необходимо предупреждение вытекания еды. В 2 года появляется определенный моторный стереотип движения при хватании, устойчивое положение челюстей, при этом ребенок не кусает края стакана. Может держать стакан зубами. Ребенок использует язык при движении «свободного подметания» для снятия еды с губ. Движения губ становятся независимыми от движения челюстей. Глотает без потери пищи и без слюнотечения. Приподнимает кончик языка при глотании. Ловко ест любую еду комбинированной текстуры (разной степени жесткости). Ребенок в состоянии перемещать еду из центра рта в одну ив другую сторону через среднюю линию. Использует точные движения языка, приподнимая кончик. Адекватно шевелит губами в процессе жевания. Кормление и речь тесно связана между собой вследствие орального автоматизма, т.е. развитие рефлекторных движений кормле- 90 ния ведет к формированию орального праксиса и тлосообразования. Сосательный и глотательный рефлексы лежат в основе произношения. Обычно они находятся в пределах нормы, так как без этих процессов ребенок не может жить, но они могут быть достаточно нарушены из-за спастичности или атетозной симптоматики. Задержка развития глотательного рефлекса приводит к затруднениям при глотании жидкости, вводимой в ротовую полость. У ребенка с ДЦП часто отмечается отсутствие сосательного рефлекса после рождения, так как мозговое расстройство ведет к нарушению контроля данного рефлекса. Специфические трудности при ДЦП в первые месяцы жизни связаны не только с недостаточным развитием сосательных и глотательных рефлексов, но и со слабостью мускулатуры губ, с нарушением мышечного тонуса в языке и ограничением его подвижности, с нарушением функции мягкого неба, а также с общими двигательными расстройствами. На 1-м месяце дети с ДЦП захлебываются во время сосания, что продолжается или усиливается в первые 4 месяца. Часто молоко вытекает изо рта. Из-за напряженной губной мускулатуры ребенок не может вытянуть губы вперед, чтобы принять соску. Ребенок часто поперхивается, повышается слюноотделение, характерен тихий голос. Дыхание поверхностное и аритмичное. Отмечается асинхронность между функциями дыхания, сосания и глотания. При ДЦП ребенок не удерживает голову, наблюдается индифферентное отношение к процессу кормления. Ребенок с ДЦП обычно не способен держать губы прижатыми к чашке или стакану. Язык часто попадает под край чашки или проходит над ним. То же самое происходит при кормлении из рожка: рот делает грубые движения, ребенок высовывает язык при попытке пить. К 12 месяцам ребенок с ДЦП самостоятельно не ест. Он пьет из чашки с помощью трубки, вместо того, чтобы держать чашку руками, сосать трубочку, он отправляет ее в рот, как будто это соска, кусает ее и держит чашку так высоко, что жидкость пассивно перетекает в рот. Этот недостаток координации провоцирует неравномерный приток жидкости, вследствие чего ребенок кашляет, задыхается и глотает воздух. Развитию оральной моторики препятствует отсутствие функций кусания, жевания, формирования пищевого комка, что постоянно сохраняет сенсомоторную оральную систему в незрелом состоянии. При ДЦП ребенок не ест из ложки. Пища измельчается, но не пережевывается, и когда попадает в горло, возникает рвота или поперхивание. 91 Функция разжевывания и жевания — самые сложные и трудные для ребенка с ДЦП, так как требуют вращательных движений мышц челюсти, подвижности языка и сокращения губ и щек. Механизм данных движений у них нарушен. Следует обращать внимание на оральную моторику, косвенно влияющую на артикуляцию. Поэтому все усилия следует направлять на стимулирование сосания у ребенка в первые годы жизни, что будет иметь важное значение для будущего развития речи. Конечная цель при этом не в том, чтобы только накормить ребенка, а в улучшении его поведения во время еды, коррекции его орально моторных функций во время приема пищи. Пища не может вести к улучшению речи, однако прием пищи — естественный путь функциональной тренировки оральной мускулатуры для развития речевого процесса. Работа над артикуляцией также необходима для орально-моторного развития, так как ощущения при речи и при приеме П1*щи различны. Для организации контроля за речью у детей с ДЦП необходима специальная подготовка орально-моторного механизма к правильному речевому дыханию и нормализации артикуляторной координации. Орально-моторная система очень подвержена различным влияниям, что ведет к нарушениям орально-моторных функций, при этом страдает произношение, так как скорость речевых движений самая быстрая из всех движений тела. Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата, Лабиринтный тонический рефлекс повышает мышечный тонус корня языка. Симметричный шейный тонический рефлекс повышает мышечный тонус спинки и кончика языка. Выраженность этого рефлекса затрудняет дыхание, голо-сообразование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх. Асимметричный шейный тонический рефлекс вызывает асимметричное повышение тонуса в речевой мускулатуре: тонус больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка. Влияние указанных тонических рефлексов определяет специфику артикуляционных расстройств при ДЦП. Следующая специфическая особенность нарушений артикуляционной моторики при ДЦП — задержка обратного развития ряда врожденных рефлексов, орального автоматизма: сосательного, хоботкового, поискового рефлексов, рефлекторного глотания, кусания и некоторых других. Наличие этих рефлексов препятствует развитию произвольных артикуляционных движений (48). Артикуляция, являясь частью общей моторики, функционирует по принципу «проприоцептивного рефлекторного кольца», большую роль в котором играет обратная афферентация, т.е. им- 92 пульсация, основанная на четкости кинестетического восприятия в речевой мускулатуре. Так же, как сложным двигательным актам предшествуют движение, основанные на врожденных безусловных рефлексах, так и речь формируется на основе безусловных врожденных рефлексов, лежащих в основе первых звуков новорожденных: крик, кряхтения, натуживания, звуков, связанных с периферическими функциями, насыщением, кашлем и т.д. (19, 52). Становление артикуляции в онтогенезе имеет самое непосредственное отношение к формированию орального праксиса. Под праксисом понимается сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на организацию целостного двигательного акта. Как правило, праксис требует участия нескольких анализаторов, ибо ни одно действие невозможно без рецепторного контроля. Праксису принадлежит большая роль в формировании речи. Формирование у детей 2-го года жизни номинативной функции речи и есть, иначе говоря, становление навыков речевого слухового гнозиса и артикуляторного праксиса, кинестетического и кинетического. У детей с ДЦП праксис формируется искаженно, его развитие осложняется из-за наличия парезов и параличей мышц артикуляторного аппарата, слабости кинестезии, напряжения мышц языка и губ. При ДЦП, особенно при тяжелых формах, имеются кинестетические нарушения в области рта, что в сочетании с рефлекторной патологией отрицательно влияет на формирование праксиса и артикуляции. Как было сказано, ДЦП — не только психомоторное нарушение, но и нарушение рефлексов. Поэтому перспективно комплексное лечение детей на ранних этапах развития. Это касается и речи. На предлингвистическом этапе многие авторы рекомендуют начинать логотерапевтическое лечение с нормализации функций мышц, которые принимают участие не только в процессе речи и артикуляции, но и в дыхании, сосании, жевании, глотании. . При приведении коррекционной работы у ребенка необходимо подавлять сосательные и другие рефлекторные движения, постепенно обособлять артикуляционные, дыхательные движения и голосовые реакции от общих движений. 6.3. Речевые расстройства Наиболее частым расстройством речи при ДЦП являются дизартрии. Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленные недостаточностью иннервации речевого аппарата. 93 Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем. Дизартрия — термин латинский, в переводе означает расстройство членораздельной речи — произношения. Многие авторы трактуют этот термин более широко, относя к дизартрии расстройства артикуляции, голосообразования, темпа, ритма и интонации речи. Особенностью дизартрии при ДЦП, отражающей общность нарушений скелетной и речевой мускулатуры является недостаточность кинестетического восприятия. Ребенок не только с трудом и в ограниченном объеме выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение своих конечностей и органов артикуляции, что затрудняет выполнение целенаправленных действий и усиливает нарушения звукопроизношения. Взаимосвязь нарушений общей и речевой моторики при ДЦП проявляется также в том, что тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Связь движений руки с речью была отмечена еще в 1928 г. В.М. Бехтеревым, который отмечал стимулирующее влияние движений руки на развитие речи. На основе специально проведенных исследований М.М. Кольцовой (1973) было высказано предположение, что движения пальцев рук стимулируют ЦНС и ускоряют развитие речи ребенка. Наиболее тяжелые нарушения артикуляционной моторики отмечаются у детей, у которых значительно поражены верхние конечности. Особенностью нарушений звукопроизносительной стороны речи при дизартрии у детей с церебральным параличом является то, что при всех видах активных движений в конечностях нарастает мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре и усиливаются дизартрические расстройства. Выполнение любых движений с усилием вызывает повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре. Во время занятий не следует требовать от ребенка чрезмерных усилий, ибо они могут способствовать диффузному повышению мышечного тонуса и усилению нарушений звукопроизносительной стороны речи. Нарушения артикуляционной моторики при ДЦП не только затрудняют формирование произносительной речи ребенка, но и вторично нередко вызывают нарушение фонематического восприятия. Это может вызывать у ребенка трудности звукового анализа слов и искажения их звуко-слоговой структуры. 94 Однако не у всех детей трудности в овладении звуковым составом слов выражены в одинаковой степени. Одни дети испытывают выраженные трудности даже в расчленении слов на отдельные звуковые элементы; другие справляются лишь с простыми формами звукового анализа. Чаще наблюдается трудность звукового анализа слов лишь с дефектно произносимыми звуками. И наконец, в более редких случаях у детей может не отмечаться выраженных трудностей звукового анализа слов даже с дефектно произносимыми звуками. Это определяет необходимость дифференцированного подхода при коррекции фонетико-фонематических нарушений у детей. Специфические нарушения речевых кинестезии при ДЦП препятствуют формированию слухо-двигательно-кинестетических связей, что и затрудняет процесс письма. Все дети с церебральным параличом и дизартрией нуждаются в комплексной системе логопедических мероприятий, направленных на развитие артикуляционных навыков, фонематического слуха, восприятия и анализа. Для детей с церебральным параличом характерны специфические трудности в усвоении лексической системы языка. Н.Н. Малофеев (38) изучил частоту употребления младшими школьниками с церебральным параличом имен существительных и глаголов. Им было установлено, что имя существительное, глагол и предлог составляют суммарно более 90% всего лексического запаса, а все другие части речи представлены в словаре крайне недостаточно. Характерным было многократное повторение одних и тех же слов, недостаточная степень владения глаголами, незнание точного их значения. Лексико-семантические нарушения у младших школьников с церебральным параличом были изучены Л.Б. Халиловой (78). Установлено, что дети не знают значения многих слов; заменяют значение одного слова значением другого, совпадающим с ним по звучанию; смешивают семантику исходного слова с лексическим значением других слов, находящихся с ним в отношениях синонимической зависимости; иногда вычленяют в слове лишь конкретное значение, не понимая истинного смысла. Дети затрудняются в установлении функциональной общности между значениями многозначного слова, у них крайне ограничены семантические представления, недостаточны языковые абстракции и обобщения. Количественные нарушения проявляются в ограниченном словарном запасе в более медленном темпе его формирования. Характерные нарушения лексики у детей с церебральным параличом обусловлены спецификой самого заболевания. В силу двигательных нарушений, ограниченности социальных контактов активное познание ребенком окружающего мира ограничено. Зна- 95 ния и представления о предметах и явлениях окружающей действительности у детей неполное и не систематизированные, а порой и ошибочные. Это связано с общим нарушением развития анализаторной деятельности при ДЦП, трудностями формирования комплексных ассоциаций, что в значительной степени определяется патологией двигательного анализатора. Словесное обозначение окружающих предметов закрепляется с трудом в виду слабости ощущения «двигательного образа» слова органами артикуляции. Ребенок не может самостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга. Только в процессе практической деятельности возможно образование комплексных ассоциаций, составляющих основу целостного восприятия предметов окружающей действительности. Спецификой работы по развитию лексики является сочетание коррекционных мероприятий по совершенствованию восприятия и представлений со словесным обозначением предметов и явлений окружающей действительности. Детей дошкольного возраста, а также и более старших обучают понимать и произносить названия окружающих предметов и действий с ними, различать и называть части предметов (части лица и тела человека; части у предметов обихода, игрушек; карман у платья, колеса у машины и т.д.). Все содержание словарной работы опирается на расширение, углубление и обобщение знаний детей об окружающем. Спецификой работы над лексикой детей с церебральным параличом является ее опосредование предметно-практической и игровой деятельностью, тесная взаимосвязь с развитием и коррекцией сенсорных функций и познавательной деятельности. Работа над смысловой стороной речи включает рад приемов, сочетание которых обеспечивает эффективность работы в целом и способствует развитию связной речи. При работе над лексикой необходимо учитывать и психолингвистический аспект механизма возникновения специфических затруднений в овладении словарным запасом. Описанные выше артикуляционно-фонетические, голосовые, темпо-ритмические и просодические нарушения осложняют двигательную программу речевого высказывания у детей. При ДЦП просодические и семантические расстройства взаимосвязаны. Трудности речевого высказывания обусловлены не только чисто моторными нарушениями, но и недостаточностью языковых операций на уровне процессов, связанных с выбором нужного слова. Нарушения речевых кинестезии приводит к недостаточной упроченности слов. Кинестетические связи, стоящие за отдельными словами, уравниваются, 96 и ребенок испытывает выраженные затруднения в нахождении нужного слова, что проявляется в своеобразных псевдоамнестических расстройствах. У детей с церебральным параличом в силу фонетико-фонематических нарушений, задерживающих общее становление речи, усвоение грамматических форм и категорий происходит крайне слабо из-за ограниченности их речевого общения, недостаточности слухового восприятия, недостаточного внимания к звуковой стороне речи и низкой речевой активности. Кроме того, своеобразие познавательное деятельности детей с церебральным параличом в значительной степени затрудняет у них анализ структуры языковых единиц и определяет характерные затруднения в овладении грамматическим строем языка. Учащиеся с ДЦП нередко затрудняются в правильном употреблении отдельных грамматических форм и категорий, нарушают структуру предложений (пропускают предлоги, второстепенные члены, не соблюдают порядок слов). Несформированность грамматической стороны речи наблюдается у детей, у которых речевой дефект проявляется в виде общего недоразвития речи. Успешное формирование грамматических навыков и умений у детей с церебральным параличом возможно только при комплексном подходе к умственному и речевому развитию детей. Эффективность коррекционно-логопедической работы при разных формах дизартрии зависит от правильного определения вида дизартрии и, соответственно, от использования дифференцированных методов коррекции. При разработке методов коррекции учитываются ведущие расстройства при различных формах дизартрии. |