_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный
 Скачать 4.09 Mb.
|
|
4.4. Нейропсихологическое исследование при гемипаретической форме ДЦП Гемипаретическая форма ДЦП является весьма интересной моделью для изучения патогенетических механизмов ВЙФ, поскольку имеет место выраженное недоразвитие одного-из полушарий головного мозга. Было обследовано 50 детей с гемипаретической формой ДЦП в возрасте от 8 до 14 лет. Выявлено что у этих больных уровень оценок по шкалам Векслера был достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников. Показатели невербального интеллекта у детей с левополушарный дефектом (ЛПД) был статистически выше таковых у детей с правополушарным дефектом (ППД) (р < 0,01). Наблюдались существенное- недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза и недостаточность объема зрительной памяти у детей с ППД, Например, дети с ППД при выполнении заданий субтест «Кубики Косса» затруднялись в нахождении нужного направления в расположении кубиков. Общими особенностями для этой группы больных являются затруднения в анализе пространственных отношений, а также нарушения синтетической деятельности, опирающейся на сложные пространственные представления. Некоторые затруднения аналитико-синтетической конструк- 59 тивной деятельности наблюдались и у детей с ЛПД но они были гораздо менее выражены, чем у детей с ППД. В основном, у детей с ЛПД преобладал замедленный темп работы из-за паралича правой руки. Нейропсихологический анализ показал, что в группе детей с ППД отмечалось уменьшение объема памяти как в зрительной, так и в слуховой модальностях в сравнении с детьми в группе ЛПД, а также недоразвитие свойств внимания: устойчивости и переключения. Уровень развития вербального интеллекта в обеих группах детей был снижен по сравнению со здоровыми детьми. Однако уровень развития вербального интеллекта у детей с ППД был статистически выше (р<0,01) уровня его развития у детей с ЛПД. Этот факт дополняется данными качественного анализа выполнения больными детьми вербальных субтестов. Дети с ЛПД значительно хуже справлялись с заданиями 2-го и 4-го субтестов, выполнение которых больше связано с мыслительными процессами, опирающимися Н£ существенное участие логических кодов языка. Нейропсихологический анализ показал, что у детей с левополушарным дефектом наблюдается большее недоразвитие вербальных функций, чем у детей с правополушарным дефектом. Расхождения в развитии невербальных функций между двумя группами детей особенно выражены в развитии зрительно-пространственных функций. Раннее очаговое поражение мозга у ребенка по-разному сказывается на последующем развитии ВПФ в зависимости от того, какое полушарие пострадало. У больных с правополушарным дефектом тяжесть нарушения ВПФ более выражена и структура нарушения значительно многообразнее. Эти данные говорят о высокой значимости правого полушария для развития ВПФ в раннем онтогенезе. Работами Е.Л. Вассермана (8, 9) было установлено, что нарушения ВПФ у детей с право- и левосторонним гемипарезом отличались от таковых у взрослых с аналогичными поражениями мозга. Было проведено нейропсихологическое обследование детей с 6— 17 лет с право — и левосторонними (ЛГ) вариантами гемипаретической формы,ДЦП с помощью методики адаптированного нейро-психологического исследования для детских невропатологов» (55), дополненной рядом других заданий (направленных на оценку функций активного внимания, слуховой оперативной памяти, сукцессивных функций и мышления). Особые различия по сравнению со взрослыми проявились у детей с ЛПД, у которых часто выявлялись расстройства речевых функциональных систем, что соответствовало представлениям о том, что в детском возрасте речь, связанная преимущественно с нагляд- 60 но-образным мышлением, в большей степени опирается на структуры правого, а не левого полушария (37, 68) Более выраженные нарушения эмоционально-личностной сферы были также обнаружены в подгруппе с ЛПД и особенно отчетливо проявились у детей младшего возраста; к тому же, раннее поражение правого полушария тормозило у них формирование коммуникативных навыков. Косвенно это сказывалось на развитии речи и вербального интеллекта. Y больных с правосторонним гемипарезом речевые расстройства, встречались чаще, чем при левостороннем, но носили негрубый характер и, зачастую, выявлялись лишь с помощью сенсибилизированных проб. Не было обнаружено достоверных различий между средними показателями состояния ВПФ в подгруппах с право- и левосторонним гемипарезом, в целом, но структура и степень выраженности нарушений большинства ВПФ различались в зависимости от литерализации поражения. Так, в подгруппе больных с ЛПД достоверно сильнее были выражены нарушения зрительно-пространственной организации движений, зрительного гнозиса, сукцессшных функций, слуховой оперативной памяти, конструктивного мышления, функций активного внимания, а при ЛПД — стереогнозиса при использовании третичной руки, чтения и вербально-логического мышления. Сопоставление качественных особенностей нарушений ВПФ выявило различие между подгруппами в структуре расстройств, в частности, таких функциональных систем, как оптико-кинестетическая организация движений, конструктивная деятельность. Дефицитарность функций внимания обнаруживалась у больных с ДЦП независимо от стороны поражения, но была сильнее выражена у больных с ЛПД (иногда — с явлениями игнорирования левой половины пространства), однако грубых расстройств обнаружено не было. У больных с ЛПД большое влияние на недостаточность ВПФ оказывали нейродинамические расстройства и расстройства регуляторных функций, а у больных с ППД трудности при выполнении заданий возникали, в основном, за счет наличия парциальных расстройств ВПФ, таких как легкие нарушения кинестетических основ движения, нарушение стереогнозиса, недостаточный объем кратковременной слухоречевой памяти, дислексия и дисграфия. При исследовании ВПФ у больных с ДЦП в разных возрастных группах оказалось, что у младших детей с левосторонним гемипарезом дефицитарность ВПФ была выражена значительно сильнее, чем при правостороненнем, в средней возрастной группе степень выраженности нарушений ВПФ у больных с обеими формами гемипареза была примерно одинаковой, а в старшей группе более выраженные нарушения^ были у больных с ППД. 61 В целом, поражение правого полушария у детей приводит к более серьезным, последствиям, чем левого: темп развития ВПФ снижен значительнее, что отчетливо проявляется в раннем возрасте. Менее выраженные правополушарные поражения приводят к такой же выраженности расстройств ВПФ, что и более распространенные левополушарные. Нарушения ВПФ в большей степени зависят от внутриполушарной локализации мозгового повреждения. Отсутствие у больных с гемипарезом связи интегральных показателей состояния ВПФ со степенью выраженности атрофии в пораженном полушарии демонстрирует высокие компенсаторные возможности развивающегося мозга. У детей с гемипаретической формой ДЦП по речевым функциям в большинстве случаев доминирует правое полушарие независимо от стороны мозгового повреждения. Степень выраженности доминирования у детей и подростков с этой патологией, в среднем, более чем в 2 раза превышает таковую у здоровых; в случае поражения левого полушария она прямо зависит от объема его морфологического дефекта: чем обширнее повреждение, тем меньшую роль играют внуриполушарные перестройки и большую — межполушарный перенос. Раннее унилатеральное повреждение мозга при ДЦП независимо от латерализации приводит к диффузным нарушениям высших психических функций вследствие более глубокого нарушения их развития. Существенной в количественном отношении разницы в их дефиците при поражении правого и левого полушария не наблюдается, но структура и выраженность нарушений различны. Раннее поражение правого полушария у больных с гемипаретической формой ДЦП оказывает большое негативное влияние на темп развития ВПФ, приводит к более выраженным нарушениям нейродинамических и регуляторных процессов высшей психической деятельности и к нарушениям как вербальных, так и невербальных функций, а раннее поражение левого полушария приводит к более выраженным парциальным нарушениям ВПФ и проявляющейся с возрастом дефицитарности вербально-логического мышления. В случае постнатального поражения дефект левого полушария оказывает значительно большее негативное влияние на общее состояние высшие психических функций, чем дефект правого, которое приводит к нарушениям преимущественно невербальных функций. При осуществлении психолого-педагогических воздействий при поражении левого полушария основное внимание необходимо уделять коррекции парциальных нарушений ВПФ, а при поражении правого полушария— учитывать наличие нейродинамических 62 расстройств регуляторных функций, с этой целью осуществлять стимулирующую и организующую помощь, особенно при работе с детьми младшего возраста. В школе редко используются полученные при нейропсихологическом обследовании данные, хотя они представляют большую ценность для разработки индивидуальных программ социальной адаптации и реабилитации. Обычно не находится специалиста, который сопоставил бы данные, полученные при исследовании одного ребенка невропатологом, психологом и специальным педагогом» Это приводит к тому что нарушения, выявление которых формально не предусмотрено в ходе рутинного, часто минимального по объему осмотра, остаются без внимания, хотя их наличие нередко очевидно, а значение своевременной диагностики дли успешного лечения, абилитации и даже, в некоторых случаях, безопасности больного ребенка весьма велико. Тем более редко информация о неврологических и психических особенностях больного ребенка доходит до педагогов, вынужденных самостоятельно искать индивидуальный подход к каждому, не получая при этом реальной помощи от специалистов-медиков. В качестве иллюстрации сказанного мы приводим несколько наблюдений из работы Е.Л. Вассермана и соавт. (9). Первый пример. Ученица К., 8 лет, от первой, нормально протекавшей беременности, неосложненных родов. Ранний период — с небольшой задержкой психомоторного развития. В возрасте 13 месяцев выявлена слабость в правых конечностях, диагностирована гемипаретичеекая форма ДЦП. Неоднократно проходила стационарные и амбулаторные курсы восстановительной терапии. С 7 лет — в специальной школе-интернате, обучение по общей программе. Учителя отмечают, что нередко во время урока девочка совершает странные, неадекватные ситуации действия: внезапно встает и ходит по классу, что-то достает и начинает есть, перебирает свои вещи и т.д., причем в это время совсем не реагирует или реагирует не сразу на замечания учителя. Наблюдаются также приступы немотивированной агрессии, направленной на одноклассников. При неврологическом осмотре — клиника правостороннего церебрального гемипареза средней тяжести с примерно одинаковой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нарушениями чувствительности по гемитипу. Электроэнцефалографическим (ЭЭГ) исследованием выявлен устойчивый очаг эпилептической активности в левой височной области. Нейропсихологическое исследование выявило негрубые нарушения кинестетического, динамического и конструктивного 63 праксиса, недостаточность слухомоторных координации, нарушение моторной функции речи (сложности при переключении с одной артикуляции на другую), нарушение процессов анализа и синтеза. Недостаточность познавательной деятельности проявлялась в слабом контроле и программировании своих действий, в трудности поддерживать активное внимание, в исключительно игровом характере интересов. Повышенная двигательная и речевая активность, слабая произвольность, непоследовательность и импульсивность интеллектуальной деятельности обусловливали несфор-мированность школьных навыков. Все это свидетельствовало о функциональной недостаточности лобных, височных и теменные областей левого полушария мозга. На основании всех имеющихся данных у девочки диагностирована эпилепсия (со сложными парциальными припадками в виде амбулаторных автоматизмов и интеллектуально-личностными изменениями). В этом случае у девочки не был распознан эпилептический синдром, проявлениями которого во многом и объясняются «странности» в ее поведении, двигательная и речевая расторможенность, нестойкость внимания, импульсивность. Припадок амбулаторного автоматизма, во время которого девочка совершает сложные последовательные действия, неуместные в конкретной ситуации, но кажущиеся осмысленными протекает при полном или частичном нарушении сознания. Пытаться корригировать ее поведение во время припадка бессмысленно, а, делая замечания по его окончании, можно только обидеть ничего не понимающего ребенка. Если же такой припадок развивается, например, на улице, в отсутствие взрослых, это может привести к несчастному случаю. Второй пример Больной Б., 12 лет, от первой, соматически отягощенной беременности, вызванных родов на 34-й неделе. Ранний период — с небольшой задержкой психомоторного развития. В возрасте 6 месяцев выявлена слабость в правых конечностях, диагностирована гемипаретическая форма ДЦП. Неоднократно проходил стационарные и амбулаторные курсы восстановительной терапии. На компьютерной томограмме атрофические изменения в заднетеменной области левого полушария. По поводу непостоянного расходящегося косоглазия и небольшого снижения остроты зрения правого глаза регулярно осматривался офтальмологами. Ученик VI класса средней школы, обучение по общей образовательной программе. В классе часто отвлекается, не следит за действиями учителя, находясь на улице и в незнакомых местах, производит впечатление неловкого, натыкается на предметы, спотыкается. 64 При неврологическом осмотре — клиника правостороннего церебрального гемипареза легкой степени тяжести с примерно одинаковой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нарушениями чувствительности (больше — глубокой и сложных видов) по гемитипу. Было выполнено ЭЭГ-исследование, выявлены признаки врожденной сенсорной депривации зрительных областей коры левого полушария. Нейропсихологическое исследование выявило нарушения кинестетической основы движений и стереогнозиса при использовании правой руки, нарушение моторной функции речи (затруднения при переключении с одной артикуляции на другую), недостаточность вербальной памяти (сниженный объем кратковременной памяти, повышенная тормозимость следов после интерференции), легкие нарушения планирования при рисовании пространственных объектов, явления дисграфии и дислексии. Мыслительная деятельность характеризовалась возможностью поддерживать произвольное внимание, программировать и контролировать свои действия. Уровень развития абстрактно-логического мышления соответствовал возрастной норме. Трудности при обучении по общей школьной программе преимущественно были связаны с негрубыми нарушениями вербальных функций и повышенной утомляемостью. Результаты исследования свидетельствовали о недостаточности заднелобных и теменно-височных областей левого полушария. Мальчик был направлен к нейроофтальмологу для периметрии, в ходе которой выявлена правосторонняя гомонимная гемианопсия вследствие поражения зрительной лучистости в левом полушарии. У этого мальчика — врожденное, полное и некомпенсируемое нарушение восприятия зрительной информации, предъявляемой в правое поле зрения, типичное для поражения указанных выше мозговых структур и выявляемое даже при обычном неврологическом осмотре. Тем не менее, несмотря на многократные обращения к офтальмологам, диагностировано оно не было из-за привычно упрощенного подхода к детям с врожденной церебральной патологией. Как выяснилось, предпринятая однажды попытка периметрии была признана врачом неудачной, так как отрицательные ответы мальчика при предъявлении предмета (метки) со стороны дефекта поля зрения он посчитал следствием... «дебильности» (!) интеллектуально сохранного пациента. А ведь такого ребенка надо приучать быть особенно внимательным на улице, ему нельзя ездить по дорогам на велосипеде, работать в школьной мастерской на станке и т.д. Повышенная утомляемость ребенка на уроках так- 65 же во многом объясняется необходимостью постоянно удерживать в поле зрения происходящее в классе; поскольку ни учитель, ни сам мальчик не подозревали о том, что от расположения его парты зависят качество и количество воспринимаемой им зрительной информации. В данном случае мальчик должен сидеть за первой партой в правом ряду, чтобы классная доска и стол учителя находились в левом поле зрения. Как отчетливо показано в приведенных примерах к каждому ребенку с ДЦП необходим особый подход как с медицинской, так и с психолого-педагогической точки зрения. Хотя детский мозг и обладает большой пластичностью, полное восстановление или компенсация нарушенных функций происходит далеко не всегда (это зависит от многих факторов возраста и индивидуальных особенностей ребенка, генеза и распространенности поражения и т.д.), психологическая коррекция также может не привести к желаемому результату. У преподавателей должна быть возможность индивидуально подходить к обучению таких детей, учитывать последствия заболевания и не переводить их в специальные классы из-за плохой успеваемости по отдельным предметам, чтобы не тормозить дальнейшее интеллектуальное развитие. В старших классах специальных школ для таких детей нужно предусмотреть возможность продолжения обучения по различным программам с преимущественным преподаванием гуманитарных, технических, биолого-химических и т.д. предметов (подобно многим массовым школам). Это будет способствовать формированию у них нормальной самооценки, мотивационной и эмоциональной сфер, в то время как длительный неуспех по тому или иному предмету приводит к возникновению и закреплению отрицательных качеств личности, школьной и социальной дезадаптации. Особый подход к таким детям необходим и в процессе психокоррекции. Специальный педагог должен хорошо представлять себе нейропсихологический диагноз, а именно — латерализацию и внутриполушарную локализацию областей мозга, функциональная недостаточность которых приводит к нарушению ВПФ, поскольку в зависимости от этого меняются и приемы психокоррекции. Например, у правши при левополушарной недостаточности заднелобных и теменных областей, конструктивная апраксия не носит такой грубый характер, как при правополушарном дефекте, и коррекционные действия педагога должны заключаться в помощи ребенку при составлении конструктивного плана, такие дети лучше рисуют по образцу, а не по словесному заданию. Когда же выявляется нарушение конструктивного праксиса при правополушарном дефекте (больные зачастую не могут скопировать образец, 66 допускают большое число ошибок в пространственных отношениях), коррекцию следует направить на формирование адекватных пространственных представлений. В случае, когда у детей с органической патологией мозга возникают затруднения при овладении навыками чтения и письма, знание преимущественной латерализации поражения оказывается важным фактором при выборе адекватных психокоррекционных приемов. Так, у ученицы К. с поражением левого полушария, когда затруднены процессы анализа и синтеза, нарушается слухоречевая память, предпочтительными окажутся такие приемы обучения чтению и письму, где акцент делается на сохранные зрительную память и правополушарную тактику интеллектуальной деятельности (восприятие стимулов целиком, т.е., например, не разложенные слова на отдельные слоги, а запоминание его написания полностью). А для школьников с правополушарным дефектом, при обучении чтению и письму более успешными окажутся приемы, использующие левополушарную тактику (анализ отдельных букв в слоге или отдельных слогов в слове). Весьма важным является динамика оценки развития ребенка. С этой целью нейропсихологическое обследование проводится в динамике обучения, а его результаты оформляются в виде нейропсихологического профиля (рис 10). Это позволяет наглядно представить степень выраженности и структуру нарушений ВПФ у ребенка и оценить его зону ближайшего развития (10), которая указывается на профиле для каждой функции, что дает возможность специальном у педагогу выбрать адекватные методы коррекции. При использовании унифицированных бланков для такого профиля можно легко прослеживать динамику развития ребенка в течение- нескольких лет. Таким образом, многократное нейропсихологическое исследование каждого ребенка необходимо для выявления и оценки степени выраженности дефектов ВПФ в соотношении с результатами клинических и психолого-педагогических исследований. |